内科学-肺癌的诊治

肺癌的分类
一、按解剖学部位分类
（一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。
（二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。
二、按组织病理类型分类
• 非小细胞肺癌 (NSCLC) 约占肺癌的 80%
小细胞癌 20%
鳞状细胞癌 30%
• 小细胞肺癌 (SCLC) 约占肺癌的20%
◦ 刷检
74%
◦ 活检
82%
◦ 累加
94%
非可见病灶 ◦ 如果病灶> 4 cm，诊断率可达85% ◦ 如果病灶> 2 cm but < 4 cm，诊断率可达65% ◦ 如果病灶< 2 cm 很低，得到阳性结果则很幸运
经支气管镜针吸活检
经支气管镜针吸活检（TBNA）
◦ 通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁 ◦ 有助于组织学诊断 ◦ 有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受累的判断 ◦ Sensitivity = 76% and Specificity = 96%
7.经颈纵隔镜
纵隔镜的目的
◦ > 1.0 - 1.5 cm 可能是异常的 ◦ 30% > 1.5 cm 为正常 ◦ 反应性淋巴结可达4 cm ◦ CT 有一定的局限性
◦ Sensitivity = 57% ◦ Specificity = 82%
8. 胸腔镜检查
外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌的确诊分期。 周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。 内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。
2000-2005年中国肺癌发病率
Per 100,000
60.0 50.0 40.0
14.0%
49.0 43.0
30.0
20.0
10.0
0.0
男 (ASR*)
* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population
肺癌症状——肺内症状
咳嗽：多为阵发性干咳 痰血： 胸痛：约1/4病人会有胸痛 哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音 发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎 胸闷、气急
其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降
肺癌症状-胸内侵犯的症状
◦ 胸壁侵犯造成胸痛 ◦ 压迫或侵犯食道症状：吞咽困难 ◦ 侵犯颈部交感神经：Horner综合症 ◦ Pancoast’瘤 ◦ 膈神经麻痹 ◦ 胸腔积液 ◦ 喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。。 ◦ 上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏 ◦ 心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等
9. 开胸探查术
开胸探查术時，可针吸活检、切开或切除，送冰冻切片而得到确诊。 手术中必须同时对肺门或纵隔淋巴结进行活检或清扫以做进一步的病理分期。 (T3或T4) 的情況不少见，有时O&C。
◦ 数字胸部X光摄影（DR)若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。
B. 胸部CT检查：
◦ 确定X光片上隐蔽的影像。 ◦ 发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身是否局部侵犯
到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。 ◦ 同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。 ◦ 胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。
Squamous Cell Carcinoma
• 占肺癌的35% • 病灶大小在1 到10 cm之间 • 10%到30%有空洞形成 • 易发生远端阻塞性肺炎 • 进展缓慢，胸外转移发生晚
Adenocarcinoma
• 占肺癌的45％ • 多发生在外周 • 形态不规则或边缘毛刺状 • 胸内结节性转移 • 癌性淋巴管炎
-分泌促性腺激素：男性乳房发育 -分泌促肾上腺皮质激素样物—Cushing综合症 ：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、 尿糖增高等。
-类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
-肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病
症状和体征的频度
症状/体征 咳嗽 体重下降 呼吸困难 胸痛 咯血 骨痛 杵状指(趾) 发热
副癌综合症
(paraneoplastic syndrome)
神经肌肉系統症状：
◦ 通常发生于两侧。影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动功能，但 不会只影响运动功能。典型的症状是疼痛和感觉异常。
◦ 肌无力综合症 (myasthenic syndrome) 又称Eaton-Lambert综合症: 近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。此症非常罕見，小 细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症状随运动而减轻。
的极少見。
FNA of Single Nodule
６. 支气管镜检查
可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。
检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別判定很重要；了解肺癌病灶 在支气管内漫延浸润的程度；对侧是否有腔内转移，对决定是否手术切除， 以及如何切除，具有关键性的价值。
可见病灶阳性率
◦ 灌洗
74%
凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明，造成栓塞 使用抗凝治疗效果不佳。
副癌综合症
(paraneoplastic syndrome)
內分泌症状： ◦ 高钙血症： 特別是鳞状細胞癌。
◦ 神经系统: 易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。 ◦ 肾脏: 多尿和肾功能缺损。 ◦ 胃肠: 便祕、恶心、呕吐和腹痛。 ◦ 分泌抗利尿激素 (SIADH)：大多是小细胞癌 (占90%以上)。 ◦ 水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。
炎)
• CT: GGO、囊状、“bubbly空泡”
征、pseudocavitation
Small cell lung carcinoma (SCLC)
• 占肺癌的15-20% • 肺门或肺门旁肿块 • 纵隔淋巴结肿大 • 上腔静脉阻塞综合征
(最常见的原因)
• 肺外周型 (10%) • 脑、肝脏、肾上腺转移多见 • 副癌综合征
SVCO 吞咽困难 气喘, 喘鸣
Frequency (%) 75 68 55-60 45-50 25-35 25 20 15-20 4 2 2
肺癌是全身性疾病
虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵 犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各个脏器扩散； 经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已 经出现了转移的状况； 肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；
大细胞癌 15%
腺癌 40%
肺癌的临床表现
肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器官及转移 的不同而异
早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围的病灶大 多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有症状
肺癌的临床表现
1. 胸部症状 2. 转移症状 3. 副癌综合症 (paraneoplastic syndrome) 4. 全身症状 5. 5%无症状
Large Cell Carcinoma
• 占肺癌的15％ • 体积巨大 • 多发生于外周 (70%) • 上叶多见
细支气管肺泡癌（BAC Bronchioloalveolar cell carcinoma ）
• 肺腺癌的一种
• 占肺癌的0.5到10%
• 表现为块影或结节影(60-90%)
• 慢性局灶或多发的充气征 (拟似肺
吸烟和肺癌
90%的肺癌与吸烟有关
吸烟与其他类型的癌症发生相关
烟草对肺癌的影响的高峰还没有 到来（中国有3.5亿的烟民）
国内资料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%与吸烟有关
吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越 高
吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10~20倍，死亡率高10~30倍 （被动吸烟者危险性增加50%）
◦ 中央型肺癌
敏感性74% 特异性 100%
◦ 周围型肺癌
敏感性5%~50%
无创
至少3次 客观影响因素:
◦ 病人是否能够有效地咳痰 ◦ 肿瘤的大小 ◦ 肿瘤与大气道的距离中央型病变首选 ◦ 集痰的時机，咯血时阳性率较高 ◦ 肿瘤本身的组织学形态 ◦ 检验技术人员水平高低
3. 影像学检查
A. 胸部X光检查：
1. 病史和体格检查
详细询问病史和正确的体格检查仍是评估肺癌最重要的步骤。 体格检查必須仔细观察是否有气道部分或完全阻塞、肺叶或 肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。 头颈部－包括锁骨上淋巴結的检查。 是否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和中枢或周 围神经病变。
2. 痰细胞学检查
痰细胞学
◦ 诊断率20%
肺癌现状
2000-2005年中国肺癌患者数
患者数
600,000 500,000
26.9%
20002005来自400,000 300,000
332,286 261,839
38.4%
200,000 100,000
165,622 119,648
0
男
女
30.5%
497,908 381,487
总
Yang et al, 2005
◦ 某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用
C. MRI检查：
◦ 辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。 ◦ 评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoast tumor，
MRI优于CT。
D. 核医学检查：
◦ 转移灶(例如骨扫描)；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤标记物的的观 察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。
◦ 对外周、恶性病变诊断准确率较高 ◦ 良性病变准确性稍低 ◦ 常在透视或CT引导下进行 ◦ 病理科医师现场协助可提高阳性率 ◦ 适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检 ◦ 结果的阴性並不能排除恶性肿瘤的可能性，可能是沒有取到恶性组织