内科学-肺癌的诊治

肺癌的转移？转移的部位
淋巴结 侵犯胸壁 远处器官转移 主支气管 0期 IA期 IIB期 IIIB期 IV期
• 肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因
对侧淋巴结
• 肺癌常按四种形式转移：①淋巴道转移；②血行转移；③局部直接蔓 延；④局部种植。
对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或 排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400年 支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效； 或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； 持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者； 反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效 果不显著者； 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）； X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者； 尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。
凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明， 造成栓塞使用抗凝治疗效果不佳。
副癌综合症
內分泌症状： ◦ 高钙血症： 特別是鳞状細胞癌。
(paraneoplastic syndrome)
◦ 神经系统: 易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚 至昏迷。 ◦ 肾脏: 多尿和肾功能缺损。 ◦ 胃肠: 便祕、恶心、呕吐和腹痛。
◦ 诊断率20% ◦ 中央型肺癌 ◦ 周围型肺癌
敏感性74% 特异性 100% 敏感性5%~50%
无创 至少3次 客观影响因素:
◦ 病人是否能够有效地咳痰
◦ 肿瘤的大小
◦ 肿瘤与大气道的距离中央型病变首选 ◦ 集痰的時机，咯血时阳性率较高 ◦ 肿瘤本身的组织学形态 ◦ 检验技术人员水平高低
3. 影像 学检 查 A. 胸部X光检查：
肺癌的诊断
1. 病史和体格检查 2. 痰细胞学检查 3. 影像学检查 4. 胸腔穿刺术、胸膜活检术 5. 经胸壁针吸活检术 6. 支气管镜检查（经气管、食道针吸活检术） 7. 纵膈镜检查和纵膈切开术 8. 胸腔镜检查 9. 开胸探查术 10. PET，PET/CT 11. 远处转移的诊断
12. 功能状态评分
Squamous Cell Carcinoma • 占肺癌的35% • 病灶大小在1 到10 cm之间 • 10%到30%有空洞形成 • 易发生远端阻塞性肺炎 • 进展缓慢，胸外转移发生晚
Adenocarcinoma
• • • • •
占肺癌的45％ 多发生在外周 形态不规则或边缘毛刺状 胸内结节性转移
放射线 饮食营养
其他：反复肺部感染（结核、 真菌、病毒）、遗传因素、 免疫功能失衡。
吸烟和肺癌
90%的肺癌与吸烟有关 吸烟与其他类型的癌症发生 相关 烟草对肺癌的影响的高峰还 没有到来（中国有3.5亿的烟 民）
国内资料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%与
吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌 死亡率越高 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10~20倍，死亡率高 10~30倍（被动吸烟者危险性增加50%）
副癌综合症
(paraneoplastic syndrome)
神经肌肉系統症状：
◦ 通常发生于两侧。影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动 功能，但不会只影响运动功能。典型的症状是疼痛和感觉异 常。 ◦ 肌无力综合症 (myasthenic syndrome) 又称Eaton-Lambert 综合症: 近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。 此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症 状随运动而减轻。
◦ 胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。
◦ 某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用
C. MRI检查：
◦ 辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。 ◦ 评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的 Pancoast tumor， MRI优于CT。
D. 核医学检查：
◦ 转移灶(例如骨扫描)；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤 标记物的的观察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。
癌性淋巴管炎
Large Cell Carcinoma
• • • •
占肺癌的15％ 体积巨大 多发生于外周 (70%) 上叶多见
• 肺腺癌的一种 • 占肺癌的0.5到10% • 表现为块影或结节影(6090%)
细支气管肺泡癌（BAC Bronchioloalveolar cell carcinoma）
肺癌症状-远处转移
胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、 脑和脊髓
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 骨痛或骨折 神志和性格改变, 或是平衡感丧失 碱性磷酸酶升高 局部神经受损 头痛、恶心、呕吐、抽搐 淋巴结肿大和皮下结节
肺癌症状——肺外症状
又称副癌综合征： 杵状指、趾 骨关节肥大 男性乳房发育 重症肌无力 多发性神经炎
周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。
内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。
大细胞癌 15%
腺癌 40%
肺癌的临床表现
肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器 官及转移的不同而异 早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围 的病灶大多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有 症状
肺癌的临床表现
1. 胸部症状
2. 转移症状 3. 副癌综合症 (paraneoplastic syndrome) 4. 全身症状 5. 5%无症状
7.经颈纵隔镜
纵隔镜的目的
◦ ◦ ◦ ◦ > 1.0 - 1.5 cm 可能是异常的 30% > 1.5 cm 为正常 反应性淋巴结可达4 cm CT 有一定的局限性
◦ Sensitivity = 57% ◦ Specificity = 82%
8. 胸腔镜检查
外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌的确诊分期。
更多病例
右肺癌合并右上叶 不张
左上叶肺癌并左上叶不张
左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎
小细胞肺癌
细支气管－肺泡癌
４. 胸腔穿刺术、胸膜活检术
胸腔积液细胞学
有积液, 需要检查
◦ 有助于诊断和分期 ◦ 直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一
◦ 如果两次细胞学阴性
◦ 胸腔镜
５.经胸壁针吸活检
经胸壁针吸活检（TTNA）
1. 病史和体格检查
详细询问病史和正确的体格检查仍是评估肺癌最重 要的步骤。 体格检查必須仔细观察是否有气道部分或完全阻塞、 肺叶或肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。 头颈部－包括锁骨上淋巴結的检查。 是否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和 中枢或周围神经病变。
2. 痰细胞学检查
痰细胞学
◦ 数字胸部X光摄影（DR)若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。
B. 胸部CT检查：
◦ 确定X光片上隐蔽的影像。 ◦ 发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身 是否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。 ◦ 同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。
非可见病灶 ◦ 如果病灶> 4 cm，诊断率可达85% ◦ 如果病灶> 2 cm but < 4 cm，诊断率可达65% ◦ 如果病灶< 2 cm 很低，得到阳性结果则很幸运
经支气管镜针Leabharlann Baidu活检
经支气管镜针吸活检（TBNA）
◦ ◦ ◦ ◦ 通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁 有助于组织学诊断 有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受累的判断 Sensitivity = 76% and Specificity = 96%
症状和体征的频度
症状/体征 咳嗽 体重下降 呼吸困难 胸痛 咯血 骨痛 杵状指(趾) 发热 SVCO 吞咽困难 气喘, 喘鸣 Frequency (%) 75 68 55-60 45-50 25-35 25 20 15-20 4 2 2
肺癌是全身性疾病
虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组 织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各 个脏器扩散； 经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、 骨骼已经出现了转移的状况； 肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外 的症状；
FNA of Single Nodule
６. 支气管镜检查
可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。 检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別判定很重要；了 解肺癌病灶在支气管内漫延浸润的程度；对侧是否有腔内转移， 对决定是否手术切除，以及如何切除，具有关键性的价值。 可见病灶阳性率 ◦ 灌洗 74% ◦ 刷检 74% ◦ 活检 82% ◦ 累加 94%
• 慢性局灶或多发的充气征 (拟
似肺炎)
• CT: GGO、囊状、“bubbly空
泡” 征、pseudocavitation
Small cell lung carcinoma (SCLC)
• 占肺癌的15-20% • 肺门或肺门旁肿块 • 纵隔淋巴结肿大 • 上腔静脉阻塞综合征
(最常见的原因)
• 肺外周型 (10%) • 脑、肝脏、肾上腺转移多见 • 副癌综合征
肺癌的分类
一、按解剖学部位分类
（一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。
（二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。
二、按组织病理类型分类
• 非小细胞肺癌 (NSCLC) 约占肺癌的 80% • 小细胞肺癌 (SCLC) 约占肺癌的20%
小细胞癌 20% 鳞状细胞癌 30%
◦ 分泌抗利尿激素 (SIADH)：大多是小细胞癌 (占90%以上)。
◦ 水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。 -分泌促性腺激素：男性乳房发育 -分泌促肾上腺皮质激素样物—Cushing综合症 ：表现为肌力减弱、浮肿、 高血压、尿糖增高等。 -类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮 红等。 -肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病
* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population
病因和发病机制
吸烟(主动吸烟和被动吸烟） 空气污染：室内小环境和室 外大环境 职业致癌因素：镍、石棉、铬，
煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等
Yang et al, 2005
2000-2005年中国肺癌发病率
Per 100,000
60.0 50.0 43.0 40.0 30.0 22.9 20.0 10.0 0.0 19.1 49.0 2000 2005
14.0%
19.9%
男 (ASR*)
女 (ASR*)
Yang et al, 2005
肺癌症状——肺内症状
咳嗽：多为阵发性干咳
痰血： 胸痛：约1/4病人会有胸痛
哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音
发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎 胸闷、气急 其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降
肺癌症状-胸内侵犯的症状
◦ 胸壁侵犯造成胸痛 ◦ 压迫或侵犯食道症状：吞咽困难 ◦ 侵犯颈部交感神经：Horner综合症 ◦ Pancoast’瘤 ◦ 膈神经麻痹 ◦ 胸腔积液 ◦ 喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。。 ◦ 上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、 头昏 ◦ 心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等
肺癌现状
2000-2005年中国肺癌患者数
患者数
600,000 500,000 400,000 332,286 300,000 200,000 100,000 0 261,839 165,622 119,648 2000 2005 497,908
30.5% 26.9%
381,487
38.4%
男
女
总
◦ 对外周、恶性病变诊断准确率较高 ◦ 良性病变准确性稍低 ◦ 常在透视或CT引导下进行 ◦ 病理科医师现场协助可提高阳性率 ◦ 适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检 ◦ 结果的阴性並不能排除恶性肿瘤的可能性，可能是沒有取 到恶性组织成分 ◦ 并发症：常见的为气胸，发生率为20%~30% 空气栓塞、大出血、或癌细胞沿穿刺針道生长 的极少見。