内科学-肺癌的诊治

◦ 数字胸部X光摄影（DR)若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。
B. 胸部CT检查：
◦ 确定X光片上隐蔽的影像。 ◦ 发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身 是否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。 ◦ 同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。
大Hale Waihona Puke 胞癌 15%腺癌 40%肺癌的临床表现
肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器 官及转移的不同而异 早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围 的病灶大多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有 症状
肺癌的临床表现
1. 胸部症状
2. 转移症状 3. 副癌综合症 (paraneoplastic syndrome) 4. 全身症状 5. 5%无症状
凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明， 造成栓塞使用抗凝治疗效果不佳。
副癌综合症
內分泌症状： ◦ 高钙血症： 特別是鳞状細胞癌。
(paraneoplastic syndrome)
◦ 神经系统: 易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚 至昏迷。 ◦ 肾脏: 多尿和肾功能缺损。 ◦ 胃肠: 便祕、恶心、呕吐和腹痛。
Yang et al, 2005
2000-2005年中国肺癌发病率
Per 100,000
60.0 50.0 43.0 40.0 30.0 22.9 20.0 10.0 0.0 19.1 49.0 2000 2005
14.0%
19.9%
男 (ASR*)
女 (ASR*)
Yang et al, 2005
肺癌现状
2000-2005年中国肺癌患者数
患者数
600,000 500,000 400,000 332,286 300,000 200,000 100,000 0 261,839 165,622 119,648 2000 2005 497,908
30.5% 26.9%
381,487
38.4%
男
女
总
◦ 胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。
◦ 某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用
C. MRI检查：
◦ 辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。 ◦ 评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的 Pancoast tumor， MRI优于CT。
D. 核医学检查：
◦ 转移灶(例如骨扫描)；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤 标记物的的观察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。
◦ 分泌抗利尿激素 (SIADH)：大多是小细胞癌 (占90%以上)。
◦ 水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。 -分泌促性腺激素：男性乳房发育 -分泌促肾上腺皮质激素样物—Cushing综合症 ：表现为肌力减弱、浮肿、 高血压、尿糖增高等。 -类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮 红等。 -肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病
• 慢性局灶或多发的充气征 (拟
似肺炎)
• CT: GGO、囊状、“bubbly空
泡” 征、pseudocavitation
Small cell lung carcinoma (SCLC)
• 占肺癌的15-20% • 肺门或肺门旁肿块 • 纵隔淋巴结肿大 • 上腔静脉阻塞综合征
(最常见的原因)
• 肺外周型 (10%) • 脑、肝脏、肾上腺转移多见 • 副癌综合征
更多病例
右肺癌合并右上叶 不张
左上叶肺癌并左上叶不张
左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎
小细胞肺癌
细支气管－肺泡癌
４. 胸腔穿刺术、胸膜活检术
胸腔积液细胞学
有积液, 需要检查
◦ 有助于诊断和分期 ◦ 直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一
◦ 如果两次细胞学阴性
◦ 胸腔镜
５.经胸壁针吸活检
经胸壁针吸活检（TTNA）
放射线 饮食营养
其他：反复肺部感染（结核、 真菌、病毒）、遗传因素、 免疫功能失衡。
吸烟和肺癌
90%的肺癌与吸烟有关 吸烟与其他类型的癌症发生 相关 烟草对肺癌的影响的高峰还 没有到来（中国有3.5亿的烟 民）
国内资料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%与
吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌 死亡率越高 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10~20倍，死亡率高 10~30倍（被动吸烟者危险性增加50%）
副癌综合症
(paraneoplastic syndrome)
神经肌肉系統症状：
◦ 通常发生于两侧。影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动 功能，但不会只影响运动功能。典型的症状是疼痛和感觉异 常。 ◦ 肌无力综合症 (myasthenic syndrome) 又称Eaton-Lambert 综合症: 近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。 此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症 状随运动而减轻。
肺癌症状——肺内症状
咳嗽：多为阵发性干咳
痰血： 胸痛：约1/4病人会有胸痛
哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音
发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎 胸闷、气急 其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降
肺癌症状-胸内侵犯的症状
◦ 胸壁侵犯造成胸痛 ◦ 压迫或侵犯食道症状：吞咽困难 ◦ 侵犯颈部交感神经：Horner综合症 ◦ Pancoast’瘤 ◦ 膈神经麻痹 ◦ 胸腔积液 ◦ 喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。。 ◦ 上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、 头昏 ◦ 心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等
癌性淋巴管炎
Large Cell Carcinoma
• • • •
占肺癌的15％ 体积巨大 多发生于外周 (70%) 上叶多见
• 肺腺癌的一种 • 占肺癌的0.5到10% • 表现为块影或结节影(6090%)
细支气管肺泡癌（BAC Bronchioloalveolar cell carcinoma）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效； 或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； 持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者； 反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效 果不显著者； 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）； X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者； 尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。
肺癌的分类
一、按解剖学部位分类
（一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。
（二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。
二、按组织病理类型分类
• 非小细胞肺癌 (NSCLC) 约占肺癌的 80% • 小细胞肺癌 (SCLC) 约占肺癌的20%
小细胞癌 20% 鳞状细胞癌 30%
症状和体征的频度
症状/体征 咳嗽 体重下降 呼吸困难 胸痛 咯血 骨痛 杵状指(趾) 发热 SVCO 吞咽困难 气喘, 喘鸣 Frequency (%) 75 68 55-60 45-50 25-35 25 20 15-20 4 2 2
肺癌是全身性疾病
虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组 织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各 个脏器扩散； 经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、 骨骼已经出现了转移的状况； 肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外 的症状；
周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。
内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。
非可见病灶 ◦ 如果病灶> 4 cm，诊断率可达85% ◦ 如果病灶> 2 cm but < 4 cm，诊断率可达65% ◦ 如果病灶< 2 cm 很低，得到阳性结果则很幸运
经支气管镜针吸活检
经支气管镜针吸活检（TBNA）
◦ ◦ ◦ ◦ 通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁 有助于组织学诊断 有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受累的判断 Sensitivity = 76% and Specificity = 96%
肺癌的诊断
1. 病史和体格检查 2. 痰细胞学检查 3. 影像学检查 4. 胸腔穿刺术、胸膜活检术 5. 经胸壁针吸活检术 6. 支气管镜检查（经气管、食道针吸活检术） 7. 纵膈镜检查和纵膈切开术 8. 胸腔镜检查 9. 开胸探查术 10. PET，PET/CT 11. 远处转移的诊断
12. 功能状态评分
◦ 诊断率20% ◦ 中央型肺癌 ◦ 周围型肺癌
敏感性74% 特异性 100% 敏感性5%~50%
无创 至少3次 客观影响因素:
◦ 病人是否能够有效地咳痰
◦ 肿瘤的大小
◦ 肿瘤与大气道的距离中央型病变首选 ◦ 集痰的時机，咯血时阳性率较高 ◦ 肿瘤本身的组织学形态 ◦ 检验技术人员水平高低
3. 影像 学检 查 A. 胸部X光检查：
肺癌症状-远处转移
胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、 脑和脊髓
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 骨痛或骨折 神志和性格改变, 或是平衡感丧失 碱性磷酸酶升高 局部神经受损 头痛、恶心、呕吐、抽搐 淋巴结肿大和皮下结节
肺癌症状——肺外症状
又称副癌综合征： 杵状指、趾 骨关节肥大 男性乳房发育 重症肌无力 多发性神经炎
肺癌的转移？转移的部位
淋巴结 侵犯胸壁 远处器官转移 主支气管 0期 IA期 IIB期 IIIB期 IV期
• 肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因