第九版内科学肺癌讲课课件1

肺上沟癌（Pancoast 癌）：肺尖部肺癌 肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝 圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一 肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。 肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压 迹，位于肺尖顶下约2～3cm，从内斜向前外上 方，属肺尖区。 肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的 癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包 括肺上沟癌，而肺上沟癌不能线检查：（胸透、胸片、断层） 2.痰细胞学检查
3.支气管镜检查
4.CT、MRI（核磁共振） 5.纵隔镜检查或胸腔镜检查
6.放射性核素肺扫描检查
7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查
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X线检查（中心型肺癌）
• 肿瘤向外生长时—肺 门不规则肿块（肿块 由癌肿及肺门淋巴结 融合成）
小细胞肺癌分期
虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样， 但绝大多数的医师发现更简单的2期分法在小细胞肺癌 的治疗选项上更好。故临床上常将小细胞肺癌的分期为 “局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。
• 局限期 指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于 同一侧胸部。 •
如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺， 或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸 水.
2015年中国肺癌发病率、死亡率现状
2018年发病情况
• 2018年全世界新发肺癌210万例，占所有新发肿
瘤病例的11.6％（排名第一）；
• 死亡180万例，占所有肿瘤死亡病例的18.4％（
排名第一）
• 2015年全国肺癌估计新发病例73万例，其中男
性51万例，女性22万例。死亡61万例。
肺癌的病因
六、遗传和基因改变
• 近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌 基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。
• HER家族、RAS基因家族、MYC、ALK融合基 因等
七、其它：
• 慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。 有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。
• 结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度
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腺 癌
• 腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大，并且多发于女性。
• 生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。
• 腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转 移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液 • 免 疫 组 化 ： 细 胞 角 蛋 白 7 CK7 、 甲 状 腺 转 录 因 子 （TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）
• 小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC） 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型
鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• • • • • • 常见，约30-50%。 多见于老年人（50±）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 常见于中央型。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。但放疗、化疗不如小细胞癌 敏感。 • 手术切除率高。 • 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。 • 免疫组化：CK5/6、P40、P63
腺癌Adenocarcinoma
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大细胞癌
• • 甚少见 肺的大细胞癌高度恶性， 为一群癌的通称。此群 癌的特征是具有外表不 正常且大的细胞。 可发生在肺门附近或肺 边缘的支气管，细胞较 大，但大小不一。易侵 入附近肺组织并有早期 转移现象。 大细胞癌转移较小细胞 未分化癌晚，手术切除 机会较大。
已被确认的致人类肺癌的职业因 素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲 醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及 氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦 油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热 产物等。危险增加3-30倍。 约15％的美国男性肺癌和5％女性 肺癌与职业因素有关；
三、空气污染
空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室 内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。 有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为 肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释 放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。
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周围型肺癌：
周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状
一、吸烟
长期大量吸烟是肺癌的一个重要致 病因素。 纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并 芘）。 长年 40 支 + / 每日，肺癌鳞、和小 细胞癌发病率比不吸烟者 9-10 倍。 每天吸烟30支相当于一次胸片。 国内外的调查均证明 80%-90% 的 男性肺癌与吸烟有关，女性约 19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年 龄越早、肺癌病死率越高。 经病理学证实，吸烟和支气管上 皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、 鳞状上皮化生、核异性变密切相 关。
胸外转移引起的症状和体征 （小细胞肺癌居多） 1.转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、 恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功 能障碍，定向力和言语障碍等。 2.转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。 3.转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄 疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。 4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部 位，可毫无症状。坚硬固定，逐渐增大、增多， 可融合，无痛感。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• 这是一个发生于肺中央 鳞状细胞癌。它刚好阻 挡右主支气管。肿瘤质 地坚韧，切面呈浅白色 到到黝黑色。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• 这是一个鳞状细胞癌，其 中一部分肿瘤组织出现中 央腔洞，可能因为肿瘤的 生长速度过快，超出了血 液供应的能力。
开始吸烟的年龄对肺癌的影响 20 15
危险度
10 5 0 <15岁 15-19岁 20-24岁 年龄 >25岁
危险度
吸烟量与肺癌 25-49支
吸烟支数
15-24支 5-14支 0 5 10 危险度 15 20
危险度
•
每吸一支香 烟使吸烟者 寿命缩短7 分钟
劝阻及控制吸烟的运动
势在必行
二、职业致癌因子
广泛期
临床表现
• 原发肿瘤引起的症状
1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发 性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气 管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。 2.痰血或咯血：癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血 丝痰或少量咳血。大量咳血很少见。 3.气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可 引起气急。 4.发热：癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。 5.体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚 期。
•
•
小细胞癌Small cell carcinoma
• 发病率仅次于腺癌、鳞癌。
• 年龄较轻，40左右。
• 男性多，与吸烟有关。 • 大多为中央型。
• 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广 泛转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、 肾上腺等全身转移。 • 对放疗、化疗较敏感。但预后最差。
6.高钙血症:多见于鳞癌 7.类癌综合征：小细胞肺癌多见，典型特征是皮肤、 心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面 部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻， 心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。5-羟色胺、 缓激肽、儿茶酚胺、血管舒缓素。 8.血液学异常：1-8%的患者有凝血、血栓、DIC、 贫血等
原发性支气管肺癌
主要内容
• 肺癌的分类 • 肺癌的临床症状 • 肺癌的TNM分期 • 肺癌的诊断的辅助检查有哪些 • 肺癌的治疗原则
概
述
• 原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma ）简称为肺癌 （lung cancer），为起源于呼吸上皮细胞 （支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤。 • 近50年来发病率明显增高 • 大多数为男性, 男：女 2.1：1 • 年龄大多数在40岁以上 • 55—65岁发病高峰 • 75%就诊时已是晚期---5年生存率低于20%
也较高。 • 病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失 调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综 合作用。
病理和分类
按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌
中央型肺癌：生长在段至主支气 管的肺癌，靠近肺门，约占3/4， 以鳞癌和小细胞肺癌为主。
周围型肺癌：生长在段以下支 气管，约占1/4，以腺癌多见。
• 细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能 如：5-HT，儿茶酚胺、组胺、激肽等—副癌综合症
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肺癌的TNM分期
N-区域淋巴结转移
x：无法评估；N0：无； 1：同侧支气管周围和 / 或同侧肺门淋巴结以及肺内 淋巴结有转移（10-14站） 2：同侧纵隔内和 / 或隆突下淋巴结转移。（2-9站） 3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁 骨上淋巴结转移。
肺外胸内扩展引起的症状和体征： 1.胸痛：肿瘤细胞侵犯
阻塞性炎症波及胸膜 侵及肋骨或脊柱 压迫肋间神经
2.声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左 侧）—声带麻痹—声音嘶哑 3.吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。
4.胸水：侵犯 胸膜或阻塞肺 淋巴回流—胸 水。
5.上腔静脉阻塞综 合征：压迫上腔 静脉—面、颈、 上肢和上胸部V怒 张，皮下组织水 肿—上肢静脉压 升高。
大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中， 居民每日吸入的空气中PM2.5含有的苯并芘量可超过20 支纸烟的含量。
中国癌症村分布图
四、电离辐射
职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射 有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。
五、饮食与营养：食物 中长期缺乏维生素A及 衍生物β胡萝卜素和微 量元素(锌、硒)等易发 生肺癌。因为维生素A 为抗氧化剂。 美国前瞻性研究食物 中天然量维生素A类、 β胡萝卜素的摄人量与 十几年后癌症的发生呈 负相关。