深静脉血栓诊疗(结合最新指南)

血栓脱落
肺栓塞
四 临床表现及分型
下肢DVT的三大表现 • 疼痛
• 肿胀
• 浅静脉怒张
（Homans征阳性）
疼痛
• 血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压 迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反 应，导致炎性疼痛
• 深静脉血栓广泛累及肌肉静脉丛时，由于 髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，形成 股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈
• 凝血因子活化，血栓形成
（二）血管壁损伤
• 血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导 致内膜损伤
• 静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用
• 内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小 板聚集、粘附，形成血栓
（三）血液高凝状态
• 常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服 用避孕药（影响凝血功能）
• 血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝 因子活性降低，导致血管内异常凝结。
（二）临床可能性评估和诊断流程
1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征 评分(表3)。 临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢 均有症状，以症状严重的一侧为准。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
2.DVT诊断流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
七 治疗
(―)DVT的早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓 延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生 率和病死率。
溶栓 纤溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林 •手术治疗 静脉血栓取栓术 •预防并发症 下腔静脉滤器
三 病理
• 红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红 细胞和纤维素的胶状块内
• 白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小 板构成
• 混合血栓 头部为白血栓，颈部为白血栓和 红血栓的混合，尾部为红血栓
血栓的发展
向主干静脉的近端和远端蔓延
血栓 形成
纤维机化 再管化 破坏静脉瓣膜
溶解 崩裂为栓子 肺动脉栓塞
血血栓栓沿沿着着静静脉脉朝朝近近端端生生长长..
• 深静脉血栓形成后综合征 ：下肢静脉 曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。
• （溶栓治疗中最主要的并发症是出血）
六 诊断
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、 长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、 小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下 肢DVT的可能性大；
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否， 均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确 诊断，以免漏诊和误诊。
肿胀
判断严重程度标准 • 重度：患肢周径＞健肢7cm以上 • 中度：患肢周径＞健肢4~6.9cm • 轻度：患肢周径＞健肢3.9cm
临床分型
• 中央型 ：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股 静 脉血栓
• 周围型 ：小腿肌肉静脉丛血栓 、小腿深静 脉血栓
• 混合型 ：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均 有血栓
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
（一）静脉血流滞缓
• 在深静脉血栓形成起关键作用
• 常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制 动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位
• 下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢 多见。最严重的并发症为肺动脉栓塞
二 病因
魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 （魏尔啸三联征） • 静脉血流滞缓
• 血管壁损伤
• 血液高凝状况
危险因素
危险因素：包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。 DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、 肿瘤患者等。
深静脉血栓的诊疗
岳阳市中医院 脑病一科
血栓和栓塞
• 血栓（thrombosis） 流动的血液在血管腔 内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞 血管腔
• 栓塞（embolism） 心脏或血管内已形成的 血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管 的综合征
一 概念
• 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉 腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉 回流障碍；
（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般 静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～ 20U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原 时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。肝 素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断 一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙 班等）治疗。
股青肿
• 下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患 肢皮肤呈紫绀色
• 下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低
• 全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽
股青肿
股白肿Βιβλιοθήκη Baidu
• 下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。
• 合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿 胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状
五 并发症
• 肺动脉栓塞 ：最严重的并发症（胸痛、 咯血及呼吸困难）
（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率 低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每 次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药 物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始 常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开 始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继 续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。
（一）辅助检查
1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下 DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程 度评估。
2.B超 ：敏感性、准确性均较高，临床应用广 泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和 监测
（一）辅助检查
3.下肢静脉造影 ：准确率高，不仅可以有效 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和 侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的 诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。 缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂 本身对血管壁的损伤等 4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下 腔静脉血栓的诊断 5.核磁静脉成像（有一定局限性）