静脉血栓(VTE)防治解读

开放式手术（>45min） 石膏固定
腹腔镜手术（>45min） 中央静脉通路
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁
狼疮抗凝物阳性
VTE病史
抗心磷脂抗体阳性
VTE家族史
血清同型半胱氨酸升高
因子V Leiden 阳性
肝素诱导的血小板减少症
凝血酶原20210A阳性 其他先天性或获得性血栓症
ACCP9根据Caprini评分对 普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层
肠炎病史
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：5分
脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折
择期关节置换术
急性脊柱损伤（1个月内）
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
危险因素 得分：2分
年龄61-74岁
恶性肿瘤
关节镜手术
卧床（>72h）
生总数估计超过100 万3
欧盟
事件数(万人)
1. Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S. 2. Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. 3. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756−764.
GCS
IPC
VFPs
间歇充气加压装置
梯度压力弹力袜
警惕VTE的早期表现
• 下肢不对称性肿胀 • 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 • 不明原因胸痛、咯血 • 不明原因低血压/休克或心脏骤停 • 不明原因心悸、心动过速 • 不明原因晕厥
上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生
—— J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.
美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)
«Chest»美国胸科医师学会官方刊物 2012年2月颁布 刊登在 «Chest»2月supplement
指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗
抗凝是DVT的基本治疗
VTE=DVT+PTE
DVT与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现
VTE： 深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PTE)
肺栓塞
血块在静脉内破裂及脱离，经血液流 经心脏再进入肺部的血管中，会导致 肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面 积阻塞，便有致命之虞。
迁移
栓子
Girard et al., Chest 1999
遗传性凝血蛋白质缺陷 糖尿病 血液疾病
VTE的预防至关重要！
VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一 （10%）；
VTE是围手术期死亡的重要原因之一； 经过预防可显著降低由于VTE所导致的死
亡事件。
VTE的一级预防
VTEp：未病而防
有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生
非常低危 低危
中危
普外科手术 Caprini 0 Caprini 1-2
Caprini 3-4
整形外科手术 其他手术（未使用caprini评分）
Caprini 0-2 Caprini 3-4
大多数门诊手术 脊柱手术（非恶性肿瘤）
Caprini 5-6
妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术
脊柱手术（恶性肿瘤导致）
加6.6%2
静脉血栓形成发病机制
血栓形成： Virchow’s 三要素
Rudolf Virchow (1821-1902)
血管壁损伤
DVT常见原因
与 VIRCHOW 三角有关的临床因素
静脉瘀血
卧床 手术后 产后
妊娠期 肥胖
血管壁
创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张 血栓形成后
血液成分异常
手术后阶段 妊娠期 口服避孕药 癌症 肾病综合症 创伤、烧伤 感染 高凝状态
VTE：静脉血栓栓塞症
VTE是人类健康的严重威胁
在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000
PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%
VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风 险约为5-10%。
VTE：静脉血栓栓塞症
ACCP9 抗栓指南：循证级别
1: 推荐 (强烈): 明确的获益超过风险和负担 2: 建议(弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡
A: 高质量证据 B. 中等质量证据 C: 较低质量证据
IA级推荐明显减少
1A
2004
123
2008
182
2012
29
Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.
Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.
国内流行病学数据： DVT高危人群发病率与欧美相当
孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.
2012 ACCP 第九版指南
2012中国深静脉血栓形成的诊 断和治疗指南（第2版）
2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S
抗凝是VTE治疗的基石
1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能 力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布； 2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝 血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延； 3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作 用，可以促进侧支循环的建立。
Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.
抗凝治疗的目的
早期及时的抗凝治疗
－防止肺栓塞的发生 －防止血栓扩展到大静脉
后续持续的抗凝治疗
－防止复发 －预防慢性并发症
2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点
变化: 从血栓领域专家到“循证医学专家” 观点: 较少“确证”内容，故循证级别有所下 降 更多内容是循证证据，较少临床经验指导
防止VTE发生
预防 措施
VTE危险 因素，如 TKR/THR
血栓形成
VTE的治疗及二级预防
DVT发生
DVTx：已病而治
已发生DVT的患者， 治疗DVT并预防其再次 发作（二级预防）
治疗 措施并预 防复发
危险因素持续存在
VTE一级预防措施
–物理预防 –药物预防
物理预防方法
物理方法包括三种
• 逐级加压弹力袜 (GCS) • 间歇充气加压装置 (IPC) • 足底静脉泵 (VFPs)
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
静脉血栓防治（VTE)的诊治 从指南到实践--ACCP9 解读
深静脉血栓形成—肺栓塞
（需要整体理解概念）
• 静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE) • 深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT) • 肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism, PTE)
VTE发病率逐年上升
VTE发生率(每100000人）
500 450
400 350 300
250
200 2002
2003
2004
2005
2006
回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和
医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美
国VTE的流行状况及趋势
血栓
VTE—值得重视的问题
• VTE是临床多发病，国内“高发而少见” • DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因 • PTE导致严重呼吸、循环障碍
严重时，病死率可达25%-30%
VTE 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半
约80% DVT病例无临床表现
致死性PE
DVT
ACCP9-对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁
败血症（1个月内）
小手术
静脉曲张
BMI>25 kg/㎡
肺功能异常
下肢水肿
严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内）
妊娠期或产后
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
急性心肌梗塞
充血性心力衰竭 （1个月内）
2008年欧洲心脏协会（ESC）
• Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism ——European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315
2010英国皇家医学会
• NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital
诊断DVT的常见辅助检查
DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：
D –二聚体：敏感性高，有效的排除工具 彩超：敏感性、准确性均较高 螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位 磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳 静脉造影术：准确率高
2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）
国际上有影响力的指南
2012年美国胸科医师学院(ACCP)
• Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) —— Chest 2012;133:454-545
DVT所带来的严重后果
• 肺栓塞 • 肺动脉高压 • 静脉瓣的不可逆损伤 • 静脉反流 • 血栓后综合征（PTS） • VTE复发
VTE的危害
远期并发症 深静脉血栓形成后综合征（PTS）
色素沉着+静脉溃疡
VTE流行病学
• 世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 • 在美国，导致约 ~300,000 例死亡 2 • 根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发
临床DVT可疑
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除Dቤተ መጻሕፍቲ ባይዱT
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
(-)
(+)
排除DVT 诊断DVT
DVT治疗的手段
• 抗凝：DVT的标准治疗方案 • 手术取栓 • 导管溶栓 • 下腔静脉滤器
Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.
每10万人发病率
VTE的发病率与年龄密切相关
• VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄>80岁的患者中VTE 发病率高达500/10万
男性 女性
年龄(岁)
White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4−I-8
VTE患者死亡风险增高
欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1
欧洲VTE死亡人数(万)
• 在美国，术后VTE患者
死亡率较非VTE患者增
21
交通意外 前列腺癌 乳腺癌 艾滋病 死亡人数之和
VTE死亡患者
1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756−764. 2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868−1874