VTE诊疗指南解读问题与解答汇总(完整版)

VTE诊疗指南解读问题与解答汇总（完整版）一血栓形成的病因01 原发性危险因素抗凝血酶缺乏；先天性异常纤维蛋白原血症；高同型半胱氨酸血症；抗心磷脂抗体阳性；纤溶酶原激活物抑制剂过多；凝血酶原20210A基因变异；Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高；蛋白C缺乏；Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）；纤溶酶原缺乏；异常纤溶酶原血症；蛋白S缺乏；Ⅻ因子缺乏。

02 继发性危险因素髂静脉压迫综合征；损伤／骨折；脑卒中、瘫痪或长期卧床；高龄；中心静脉留置导管；下肢静脉功能不全；吸烟；妊娠／产后；Crohn病；肾病综合征；血液高凝状态（红细胞增多症；骨髓增生异常综合征）；血小板异常；手术与制动；长期使用雌激素；恶性肿瘤、化疗患者；肥胖；心、肺功能衰竭；长时间乘坐交通工具；口服避孕药；狼疮抗凝物；人工血管或血管腔内移植物；VTE病史；重症感染。

尤其对于年轻患者，要考虑是否为易栓症，其病史很重要，如是否口服避孕药、有无家族史等；对于老年患者，要重视肿瘤的发生。

二抗凝过程中发生HIT该如何处理？肝素诱导血小板减少症（HIT）常于应用肝素5天后出现，在使用的第3－10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降大于30％－50％，或应用肝素5天后血小板计数进行性降至（8－10）×10 9 /L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用肝素类药物，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。

三髂静脉置入支架后该如何抗凝？抗凝时间？抗血小板药物如何选择？目前尚无共识，我们采用：01 血栓性髂静脉支架置入阿司匹林100mg/d+抗凝药，半年后单服用抗凝药；02 非血栓性髂静脉支架置入阿司匹林100mg/d+抗凝药，半年后单服用阿司匹林100mg/d。

双抗联用时应注意出血并发症。

四肿瘤患者如何抗凝？伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，前4－6周采用100U/kg,q12h；6周－6个月减量为初始剂量的75％。

对于未临床痊愈的肿瘤患者，建议延长抗凝治疗治疗时间，推荐抗凝治疗超过6个月。

进行放化疗治疗的患者应持续到放化疗结束后。

五孕期及哺乳期抗凝治疗方案？1.妊娠VTE患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（需要根据体重调整剂量，一般无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。

也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。

由于缺乏证据，不建议使用磺达肝癸钠。

2.VKA能通过胎盘，妊娠早期会引起胚胎病，妊娠晚期会引起胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能，因此妊娠VTE防治不建议使用华法林。

3.新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。

4.产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月。

5.VKA及低分子肝素可用于哺乳期母亲。

六溶栓过程中的注意事项？溶栓治疗需要严格把握适应证。

01 绝对禁忌证出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者；溶栓药物过敏。

02 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难于控制的高血压(收缩压>180mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡；年龄>75岁和妊娠者。

03 监测指标（1）血浆纤维蛋白原含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗；（2）血小板计数：低于80×109/L或较基础值降低超过20％，应注意出血风险的增加；低于50×109/L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施；（3）D－二聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D －二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险；（4）活化部分凝血酶原时间（APTT），导管溶栓时，保证APTT在1.5倍－2.5倍。

七溶栓过程中出血该如何处理？按照严重程度分为轻微出血和严重（大）出血。

轻微出血：通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑，一般不需特殊治疗；｜严重出血：系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血，应停用溶栓药物，必要时需输注成分血（冷沉淀、浓缩红细胞、血浆、纤维蛋白原）或外科干预治疗。

八肺栓塞是否均需要溶栓治疗？01 合并休克或低血压的PE（高危PE）出现休克或低血压时死亡风险极高，尤其在入院后最初数小时内。

及时给予血液动力学监测和呼吸支持，起始抗凝首选静脉普通肝素。

直接再灌注治疗，尤其全身溶栓，是高危PE患者治疗的最佳选择（IB）；02 不伴休克或低血压的PE（中危或低危PE）不推荐常规全身溶栓治疗（Ⅲ，B）。

对于中高危患者，应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗（I，B）；对中低危患者，建议给予抗凝治疗。

PESI分级为I级或II级以及sPESI评分为0的低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗。

九 CDT入路如何选择？1.顺行入路顺静脉血流的方向置管,对深静脉瓣膜的损伤小。

包括：（1）经患侧腘静脉穿刺置管，适用于髂、股静脉血栓形成；（2）经患侧股静脉穿刺置管，只适用于髂静脉血栓形成；（3）经患侧胫后、胫前、小隐、大隐静脉置管：适用于中央型及混合型血栓形成。

2.逆行入路逆静脉血流的方向置管，易造成深静脉瓣膜的损伤，包括：（1）经对侧股静脉穿刺置管；（2）经颈内静脉穿刺置管。

推荐顺行入路置管为首选的方式，如顺行入路失败或无条件时，可考虑逆行入路。

十滤器放置的适应证？1.股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；2.急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；3.具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者；4.存在抗凝禁忌者，抗凝过程中出现并发症者，或者规范抗凝仍发生肺栓塞者。

十一滤器回收的适应证？下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险过后取出滤器。

患者症状减轻或消失，D－dimer水平下降至500ng/ml以下，抗凝治疗可以顺利进行时，可以考虑取出滤器。

十二孕妇DVT是否可放置滤器，对胎儿是否有影响？因产前需要停用抗凝药及分娩时因静脉系统快速减压导致血流动力学发生改变可能造成栓子脱落，增加妊娠晚期及产褥期发生肺栓塞的风险，所以在分娩前的新发DVT患者建议行下腔静脉滤器置入术，考虑其脱落时间窗短故选择临时滤器或可回收滤器。

胎儿暴露X线下的影响主要取决于胎龄及放置滤器过程中暴露X线的剂量。

国际辐射防护委员会认为暴露X线的剂量低于100mGy，并且腹部透视时的时间短于2分钟，仍在胎儿可承受的安全范围之内。

低于50mGy 的剂量对胎儿的影响可以忽略不计；血管内超声引导下放置滤器可代替X 线下引导滤器放置，可以进行尝试。

十三双下腔情况下该如何放置滤器？1.放置滤器于双侧下腔静脉汇合后的总下腔静脉可获得最佳拦截效果和经济效益，但往往此处空间不足，故谨慎放置。

2.条件允许时可选择病侧肢体操作放入肾下或肾静脉上放置可回收、临时滤器；3.严格管理，规律抗凝，尽快取出；十四血栓抽吸前是否可用球囊封堵下腔静脉而不用滤器置入？不建议。

球囊封堵下腔静脉后可能积存大量脱落血栓，当开通下腔静脉后大量血栓一次性随血流被冲刷至肺部可能造成致死性肺栓塞。

若不封堵，脱落的少量血栓可被机体?身溶解吸收。

十五血栓抽吸时溶栓可否将尿激酶换为r－tPA？可以。

溶栓药物首选尿激酶（urokinase，UK）一般术中喷洒用量为20万～25万U，配置于50～100ml盐水中；如果应用人重组纤溶酶原复合物（rt－PA），推荐应用10～20mg，配置于50ml盐水中。

十六 Angiojet血栓抽吸对血管直径有无要求？在国内上市的7种导管中，具有静脉适应证的2种导管为Solent Proxi和Solent Omni：（1）都适用于直径≥0.3cm的上肢静脉、髂静脉和下肢静脉、外周动脉、血透通路；（2）导管抽吸力最大的覆盖范围为直径2cm的血管；（3）两者均为6F外径，适配0.035in（1in＝0.0254m）导丝，OTW 导管平台，都具有抽吸和喷药双重功能；（4）Solent Proxi的工作长度为90cm，Solent Omni的工作长度为120 cm；（5）8F导管据悉2018年将上市，将为我们提供更多的选择。

十七早期减容治疗是否可以降低PTS（血栓后综合征）的发生率？可以。

在血栓形成早期有效清除血栓可解除静脉梗阻，预防PTS发生。

许多指南提到符合标准的患者并且在技术及设备条件允许的情况下可考虑早期清除血栓。

十八髂静脉压迫什么时候处理？需要处理的是左髂静脉受压综合征（有症状），有血栓的病人建议血栓清除后放置髂静脉支架，造影发现髂静脉窄>50％，建议首选球囊扩张、支架置入术，保证血流冲刷，降低血栓形成风险，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

十九髂静脉支架置入的定位、类型及支架选择？对于非髂－下腔静脉交界处的窄或闭塞，支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。

对于髂－下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度（1cm以内）。

支架类型可选择编织或激光雕刻支架。

支架口径建议≧12mm。