外科围手术期病人液体治疗专家共识2015版

液体治疗常见并发症
2、肺水肿 液体过负荷可致肺水肿，主要原 因为肺泡毛细血管内静水压升高 导致肺泡液体渗出增加，肺间质 或肺泡积液，影响血氧交换。临 床表现根据病程不同而有所差异 。肺水肿间质期，病人可主诉咳 嗽、胸闷及呼吸困难，只表现轻 度呼吸浅速，可无啰音。 • 临床治疗可采用吸氧、强心、利 尿、β2受体激动剂、肾上腺糖皮 质激素、减少肺循环血量等方法 ，必要时应用呼吸机及肾脏替代 治疗。
总决
• 液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并 发症发生率的关键途径。 • 液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、 治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。 • 关于液体治疗的诸多问题中，部分已有共识，但仍存在一 定争议，提倡开展更加广泛和深入的临床研究，以更客观 评价不同液体治疗方案的作用。
二、外科病人围术期容量状态的评估方法
• • • • 病史 体格检查 临床指标 实验室检查常规检查。
二、外科病人围术期液体治疗
术后补液
• 原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=2~4 ：1） ，见尿补钾。 • 补液总量为：维持性液体治疗+补偿性液体治疗
•
• • • • • • • • • 维持性液体≈生理需要量 补偿性液体：补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致 的液体丢失进行补充。 它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮): 体重为1～10kg按4ml／kg／h， 11～20kg按2ml／kg／h， 21kg以上按1ml／kg／h。 对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量： ②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h， 中等手术为6ml／kg／h， 大手术为8ml／kg／h： ③额外丢失量，主要为手术中出血量。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异 • “晶胶之争”依然存在。 • 当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液 的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿； 如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液 时，建议以晶体液补充生理需要量； • 对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤 时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。 • 外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维 持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。
外科病人来自百度文库手术期液体治疗专家共识 （2015）
• 临床上手术做得很成功，但术后突发不明 原因的死亡的情况在每个医院都有发生， 有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论 是患者家属及临床医生都措手不及。但遗 憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要 器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱 的问题。
临床现状
• 临 床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液 体治疗方案 并反复评估，根据不同的治疗目的、 疾病状态及阶段不断 进行调整和修正。目前，液 体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治 疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的 差异，人 工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的 已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
常用的治疗液体
• 胶体液：胶体溶液溶质分子质量≥29763u，直径为 1~100nm，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产 生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率 高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液， 前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者 主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。 羟乙基淀粉（HES） 明胶 胶体复方电解质溶液 白蛋白 鲜冰冻血浆 • 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每 天应补蛋白质，脂肪
外科病人液体治疗需注意的几个问题
3、开放性补液或限制性补液治疗 • 开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康 复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。两者的差 异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙的液体 量。 • 有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和 胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。 • 临床实践中，开放性与限制性液体治疗往往难以界定，标 准不一，目标导向的围术期液体治疗更有助于对治疗方案 的确定。
液体治疗常见并发症
• 5、低钾及高钾血症 • 血清K+浓度<3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因 K+入量不足或丢失过多所致。根据低钾情况可选择经口服 或静脉补充钾盐。 • 血K+浓度>5.5mmol/L时称为高钾血症，多为补充K+过多 所致。血清K+浓度5.5~7.0mmol/L时可致肌肉兴奋性增强 ，出现轻度震颤及手足感觉异常。血清K+浓度 7.0~9.0mmol/L时可致肌无力及腱反射减弱或消失，甚至 出现迟缓性麻痹。根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙、 5%NaHCO3、葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低 血清K+浓度。
液体治疗常见并发症
1、低血容量 液体治疗低血容量的最终目的不仅是纠正心脏输出、维持 机体血流动力学稳定，还包括改善微循环灌注状态，维持 组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。 • 除大量失血所致的低血容量性休克必须及时补充含有凝血 因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品以保障氧供外， 大部分休克治疗中平衡盐液应作为液体治疗之基础，并根 据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量，以纠正继发 的水-电解质平衡的紊乱。为了维持胶体渗透压，避免组 织水肿（例如肺水肿）应当适量输注胶体液，常见晶胶比 例为3∶1。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
1、平衡盐液和生理盐水在复苏治疗中的差异 • 平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和 醋酸平衡盐溶液。生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆， 特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可 促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降 低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁 等电解质，缺乏维持血浆pH值所需的碳酸氢盐或其前体 缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究表明， 对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液具备更小的风险和 术后病死率，应作为复苏及液体治疗的基础。
150-2500
• 注：每克蛋白质、脂肪、糖氧化后产生水0.41、0.6、1.07ml
一、外科病人围手术期液体治疗目的及原则
• 围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及 有效 循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治 疗，在补充细 胞外液及有效循环血量的同时，纠 正并发的电解质紊乱。 • 液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏 （resusci-tation）、常规维持（routine maintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重 分布（redistribution）及再评估 （reassessment）。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
5、目标导向液体治疗（ GDFT ） • 指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况 和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。基本原 则是按需而入，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础 性病变，结合术前3d和手术当天病人的症状体征，制定合 理的补液方案。 • 目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效 循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水 肿，降低并发症发生率，减少住院天数.实施GDFT过程中 ，需要连续、动态监测病人容量反应性指标。
常规维持
• 糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都 应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素， 4~5g糖可加1u的胰岛素。葡萄糖浓度<20%。 • 正常人体内成人糖原储备约 300~400克，有些器官是必须 由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗 的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗 无几。所以术前补糖就必要了。 • 老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手 术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
液体治疗常见并发症
3、低钠血症 低钠血症是指血Na+<135mmol/L。低钠血症主要表现为 神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量 水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内 发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系 统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。当血清Na+ 浓度<125~130mmol/L时，可表现为恶心、呕吐、不适等 症状；当血清Na+浓度<115~120mmol/L时，可致头痛、 嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。低钠血症可通过 限制水入量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠 浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度， 缓解临床症状。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异 • 目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体 液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差， 维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反 应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量 及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等 副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来 源短缺、血源性疾病等不足。
成人的体液组成占体重百分比
• 组织间液分布于血管与 细胞之间，能迅速与血 管内液体及细胞内液进 行交换并取得平衡，在 维持机体水和电解质平 衡方面具有重要作用。
正常人体水分摄入量和排出量的平衡
• • 饮水 • 食物含水 • 内生代谢水 • • 总计 摄入量ml/d 500-1200 700-1000 300 排出量ml/d 尿 650-1600 大便 50-100 呼吸 300 蒸发 500 1500-2500
液体治疗常见并发症
• 6、代谢性酸中毒 • 是因细胞外液中H+增加或HCO3-丢失导致的以HCO3-浓 度降低为特征的酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒病人轻者可 表现为疲乏无力、呼吸短促、食欲差等症状，重者可出现 Kussmaul呼吸及循环功能障碍，甚至出现血压下降、心 率失常及昏迷等症状。轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗， 补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。采用乳酸林格液 或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性 酸中毒等不良反应。
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常规维持
• 对禁食水但不存在低血容量的病人，可根 据病史、体格 检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体 和电解质 的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分 布等情 况，则给予维持性液体治疗。 • 维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30 mL/ （kg· d）液体，Na+平均4.5g，K+约为4-6g，50~100 g/d 葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超 过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风 险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg· d）］。
• 为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科 学分会组织国内部分专家制定本专家共识.
适应范围
• 本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液 体的病人， 否则，应尽早停用或相应减少 静脉液体输注量；本共识仅 针对外科病人 围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿 童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病 人的液体治疗，不 包括临床输血及静脉营 养等治疗问题。
常用的治疗液体
• 晶体液：晶体液溶质分子小，可自由通过大部分的毛细血 管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上 应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶 液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没 有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分 布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输 注可致组织水肿、肺水肿等。 生理盐水 一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。 乳酸钠林格液 醋酸平衡盐溶液 高张氯化钠溶液
为什么要学习共识？
成人的体液组成占体重百分比
• • 体液总量 • 细胞内液 • 细胞外液 • 组织间液 • 血浆 男性 60 40 20 15 5 女性 55 35 20 15 5
细胞内液与细胞外液的组成 有较大不同，细胞内液以K+ 为主，细胞外液以Na+为主， 由细胞膜分隔，维持细胞内、 外离子的不同浓度和渗透压 平衡。