外科围手术期病人液体治疗专家共识2015版
围手术期的液体治疗
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
20
术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
(word完整版)围手术期补液管理
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一,也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化.液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体.上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略.在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1。
体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多,约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用.1。
2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135~145)mmol／L和(96～106）mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280—320mOsm／L)的(77～90）％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中,体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用（osmosis）、扩散或弥散(diffusion）、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration）.2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上,静脉输液后,一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量,而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。
外科危重及大手术病人的液体治疗
外科危重及大手术病人的液体治疗发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。
而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。
因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。
1 液体治疗中的正平衡当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。
如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。
这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。
第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。
如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。
作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。
上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）
外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
1. 外科病人围手术期液体治疗的目的及原则围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。
液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（reSuSci- tation）、常规维持（routine maintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。
（1）复苏对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。
液体复苏的临床指征包括：收缩压＜100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率＞90次/min，毛细血管再充盈时间＞2 s，被动抬腿试验阳性（将平卧病人的腿抬高45°，30～90 s内血流动力学指标改善），中心静脉压（CVP）＜4 mmHg。
值得关注的是，低灌注的程度在各个器官并不一致，当心率和血压正常时，仍可能存在某个或某些器官的低灌注，处于“隐匿性休克”状态，导致相应器官出现功能障碍。
因此，临床上要注意识别此类情况，及时进行液体复苏，避免隐匿性低血容量和组织低灌注的发生。
液体复苏推荐给予钠浓度130～154 mmol/L的平衡盐液或胶体液，在15 min内快速输注500 mL。
对于严重脓毒症病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液进行扩容治疗[3]。
麻醉手术期间液体治疗专家共识_[2015年版我国麻醉学指南及专家共识]
![麻醉手术期间液体治疗专家共识_[2015年版我国麻醉学指南及专家共识]](https://img.taocdn.com/s3/m/d1e8d26377232f60ddcca1b1.png)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A 为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
ERAS专家共识
得病人及其家属的理解、配合， 包括术后早期进食、早期下床活动等。
二
术前戒烟、戒酒
前戒酒4 周。
吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，一项Meta 分析发现，戒烟
至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2 周即可明显改善血小板功能， 缩短出血时间，一般推荐术
术前访视与评估
术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应
六
手术方式与手术质量
创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提
倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手 术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。
术中输液及循环系统管理
提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS 液体管理目
最小化及避免液体过负荷等。
三
术后饮食
有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可
促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感 染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据 胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60% 时，应鼓励添加口服肠内营养辅助 制剂，出院后可继续口服辅助营养物。
物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于 肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能 的快速康复、早期经口进食和下地活动。
二
术后恶心、呕吐的预防与治疗 少PONV。
术后恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括年龄（<50 岁）、
女性、非吸烟者、晕动病或PONV 病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减 5-HT3 受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4~8 mg）； 二线用药包括 抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV 的 风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
探讨孕产妇静脉血栓栓塞症高危因素的分析及预防护理措施
探讨孕产妇静脉血栓栓塞症高危因素的分析及预防护理措施【摘要】由于妊娠及产褥期的一系列生理性变化及病理妊娠的特点，使孕产妇发生静脉血栓栓塞症风险明显增加，成为 VTE 发生的高风险人群，已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。
早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇 VTE病死率的主要措施。
本文重点探讨孕产妇静脉血栓栓塞症高危因素，在此基础上通过实施预防性护理措施如健康教育、健康促进，基础预防，机械预防，药物预防等，降低孕产妇发生VTE的概率，提高产妇安全。
【关键词】静脉血栓栓塞；孕产妇；危险因素；预防护理静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。
包括深静脉血栓形成（deep veinthrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary embolism,PE)。
由于妊娠及产褥期的一系列生理性变化及病理妊娠的特点，妊娠期妇女随孕周增加逐渐形成的高凝状态、静脉血流瘀滞、分娩时血管壁损伤等原因，孕产妇发生 VTE 的风险明显高于正常女性。
有研究显示孕产妇发生 VTE 的可能性是同龄非妊娠期女性的 4～5 倍，是危及孕产妇生命安全的重要原因之一[1]。
VTE现已成为可预防的孕产妇死亡的重要危险因素。
现如今临床实际工作中，由于缺乏有效的医患互动和VTE早期症状不典型，低危人群仍存在发生VTE的风险，而且部分患者发病后未能引起重视及时得到救治。
虽然其绝对风险较低，但妊娠期 VTE 却是导致孕产妇发生围生期严重并发症和死亡的重要原因之一[2]。
因此，早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇 VTE病死率的关键。
一、妊娠、分娩及产褥期孕产妇的生理变化特点在正常状态下，机体外周血中凝血、抗凝血、血小板及纤溶系统等功能处于动态平衡，相互制约［3]。
孕期生理发生特殊性变化。
孕前、孕期的病理性血液高凝状态可导致不孕、流产、胚胎或胎儿发育不良、死胎及母体严重并发症等不良妊娠结局; 孕酮引起静脉扩张，妊娠子宫压迫盆腔和下腔静脉导致静脉回流受阻; 分娩过程尤其是器械助产和剖宫产等可加重血管内皮损伤。
ERAS专家共识
八
可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。 腹腔引流 导尿管的留置 力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。 行耻骨上膀胱穿刺引流。
围手术期液体治疗
治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及 组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的 预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害， 也应注意容量负荷过多所致的组织 水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施 合理的液体治疗方案。 晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间 隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏 治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾 损伤等副反应。1、对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。2、 对于耗时长、操作复 杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶 3∶1 的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子
营养支持治疗并不能使病人获益，术前营养支持治疗时间一般为7~10 d。2、严重营养风险病人可能需
要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。
六
术前肠道准备
术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失
衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。术前机械性肠道准备仅适
ERAS 定义
以循证医学证据为基础 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的 外科、麻醉、护理、营养等多学科协作 优化围手术期处理的临床路径 减少围手术期应激反应及术后并发症
中国加速康复外科围手术期管理系统专家共识(2016)
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
【可编辑全文】围手术期液体治疗专家共识
❖推荐意见：Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立 即输血，重症患者应维持Hb>100g/L （Hct> 0.30）。
（2）凝血因子、血小板的丢失及处理
术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要包 括维持机体的正常凝血功能。凝血因子、 血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆 （FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。
蛋白 总数
体液的阴、阳离子浓度表
血浆(mmol/L)
细胞内液(mmol/L)
142
15
4
150
5
2
2
27
153
194
104
1
24
10
2
100
1
20
6
--
16
63
153
194
成人水、Na、K的日出入量
摄入
径路
饮水 固体食物
内生水 总计
水(ml)
1300 800 300 2400
Na(mmol)
K(mmol)
1000 0
5％葡萄糖液1000ml
83 250
7.5％氯化钠液250ml 即刻 1000 -375
平衡后 250 1000
0.9％氯化钠液250ml 275 825
细胞内液
0 0 666 -375 -1000 -100
输入量的考虑
通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气 分析,SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监 测决定输入量。
（2）右旋糖酐
由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。 根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40 和 右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。 右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，增加 毛细血管的血流速度，达到改善微循环的 目的，常用于血管外科手术以防止血栓形 成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超 过20 ml/（kg×d）则可能延长凝血时间。
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二、外科病人围术期容量状态的评估方法
• • • • 病史 体格检查 临床指标 实验室检查常规检查。
二、外科病人围术期液体治疗
术后补液
• 原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=2~4 ：1） ，见尿补钾。 • 补液总量为：维持性液体治疗+补偿性液体治疗
•
• • • • • • • • • 维持性液体≈生理需要量 补偿性液体：补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致 的液体丢失进行补充。 它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮): 体重为1～10kg按4ml／kg／h， 11～20kg按2ml／kg／h， 21kg以上按1ml／kg／h。 对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量： ②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h， 中等手术为6ml／kg／h， 大手术为8ml／kg／h： ③额外丢失量，主要为手术中出血量。
液体治疗常见并发症
3、低钠血症 低钠血症是指血Na+<135mmol/L。低钠血症主要表现为 神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量 水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内 发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系 统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。当血清Na+ 浓度<125~130mmol/L时，可表现为恶心、呕吐、不适等 症状；当血清Na+浓度<115~120mmol/L时，可致头痛、 嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。低钠血症可通过 限制水入量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠 浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度， 缓解临床症状。
150-2500
• 注：每克蛋白质、脂肪、糖氧化后产生水0.41、0.6、1.07ml
一、外科病人围手术期液体治疗目的及原则
• 围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及 有效 循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治 疗，在补充细 胞外液及有效循环血量的同时，纠 正并发的电解质紊乱。 • 液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏 （resusci-tation）、常规维持（routine maintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重 分布（redistribution）及再评估 （reassessment）。
液体治疗常见并发症
• 5、低钾及高钾血症 • 血清K+浓度<3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因 K+入量不足或丢失过多所致。根据低钾情况可选择经口服 或静脉补充钾盐。 • 血K+浓度>5.5mmol/L时称为高钾血症，多为补充K+过多 所致。血清K+浓度5.5~7.0mmol/L时可致肌肉兴奋性增强 ，出现轻度震颤及手足感觉异常。血清K+浓度 7.0~9.0mmol/L时可致肌无力及腱反射减弱或消失，甚至 出现迟缓性麻痹。根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙、 5%NaHCO3、葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低 血清K+浓度。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异 • 目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体 液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差， 维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反 应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量 及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等 副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来 源短缺、血源性疾病等不足。
为什么要学习共识？
成人的体液组成占体重百分比
• • 体液总量 • 细胞内液 • 细胞外液 • 组织间液 • 血浆 男性 60 40 20 15 5 女性 55 35 20 15 5
细胞内液与细胞外液的组成 有较大不同，细胞内液以K+ 为主，细胞外液以Na+为主， 由细胞膜分隔，维持细胞内、 外离子的不同浓度和渗透压 平衡。
液体治疗常见并发症
2、肺水肿 液体过负荷可致肺水肿，主要原 因为肺泡毛细血管内静水压升高 导致肺泡液体渗出增加，肺间质 或肺泡积液，影响血氧交换。临 床表现根据病程不同而有所差异 。肺水肿间质期，病人可主诉咳 嗽、胸闷及呼吸困难，只表现轻 度呼吸浅速，可无啰音。 • 临床治疗可采用吸氧、强心、利 尿、β2受体激动剂、肾上腺糖皮 质激素、减少肺循环血量等方法 ，必要时应用呼吸机及肾脏替代 治疗。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
3、开放性补液或限制性补液治疗 • 开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康 复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。两者的差 异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙的液体 量。 • 有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和 胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。 • 临床实践中，开放性与限制性液体治疗往往难以界定，标 准不一，目标导向的围术期液体治疗更有助于对治疗方案 的确定。
常用的治疗液体
• 晶体液：晶体液溶质分子小，可自由通过大部分的毛细血 管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上 应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶 液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没 有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分 布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输 注可致组织水肿、肺水肿等。 生理盐水 一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。 乳酸钠林格液 醋酸平衡盐溶液 高张氯化钠溶液
液体治疗常见并发症
• 6、代谢性酸中毒 • 是因细胞外液中H+增加或HCO3-丢失导致的以HCO3-浓 度降低为特征的酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒病人轻者可 表现为疲乏无力、呼吸短促、食欲差等症状，重者可出现 Kussmaul呼吸及循环功能障碍，甚至出现血压下降、心 率失常及昏迷等症状。轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗， 补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。采用乳酸林格液 或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性 酸中毒等不良反应。
总决
• 液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并 发症发生率的关键途径。 • 液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、 治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。 • 关于液体治疗的诸多问题中，部分已有共识，但仍存在一 定争议，提倡开展更加广泛和深入的临床研究，以更客观 评价不同液体治疗方案的作用。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
1、平衡盐液和生理盐水在复苏治疗中的差异 • 平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和 醋酸平衡盐溶液。生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆， 特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可 促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降 低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁 等电解质，缺乏维持血浆pH值所需的碳酸氢盐或其前体 缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究表明， 对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液具备更小的风险和 术后病死率，应作为复苏及液体治疗的基础。
成人的体液组成占体重百分比
• 组织间液分布于血管与 细胞之间，能迅速与血 管内液体及细胞内液进 行交换并取得平衡，在 维持机体水电解质平 衡方面具有重要作用。
正常人体水分摄入量和排出量的平衡
• • 饮水 • 食物含水 • 内生代谢水 • • 总计 摄入量ml/d 500-1200 700-1000 300 排出量ml/d 尿 650-1600 大便 50-100 呼吸 300 蒸发 500 1500-2500
•
•
常规维持
• 对禁食水但不存在低血容量的病人，可根 据病史、体格 检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体 和电解质 的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分 布等情 况，则给予维持性液体治疗。 • 维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30 mL/ （kg· d）液体，Na+平均4.5g，K+约为4-6g，50~100 g/d 葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超 过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风 险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg· d）］。
外科病人液体治疗需注意的几个问题
2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异 • “晶胶之争”依然存在。 • 当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液 的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿； 如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液 时，建议以晶体液补充生理需要量； • 对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤 时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。 • 外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维 持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。
常用的治疗液体
• 胶体液：胶体溶液溶质分子质量≥29763u，直径为 1~100nm，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产 生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率 高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液， 前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者 主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。 羟乙基淀粉（HES） 明胶 胶体复方电解质溶液 白蛋白 鲜冰冻血浆 • 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每 天应补蛋白质，脂肪
外科病人围手术期液体治疗专家共识 （2015）
• 临床上手术做得很成功，但术后突发不明 原因的死亡的情况在每个医院都有发生， 有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论 是患者家属及临床医生都措手不及。但遗 憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要 器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱 的问题。
临床现状
• 临 床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液 体治疗方案 并反复评估，根据不同的治疗目的、 疾病状态及阶段不断 进行调整和修正。目前，液 体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治 疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的 差异，人 工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的 已形成一定的共识，更多仍在探索之中。