胰十二指肠术后迟发性出血

胰十二指肠术后迟发性出血

作者：奚斌郑树森

来源：《维吾尔医药》2013年第08期

摘要：目的探讨胰十二指肠切除术后迟发性腹腔内出血的原因及处理方式。方法回顾分析了我院2012-2013年7月胰十二指肠切除术后出现迟发性出血的3例患者。结果病例1术后9天开始反复腹腔内出血，经2次手术止血，1次DSA治疗，最终因失血性休克及多脏器功能衰竭死亡；病例2 行“胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉切除重建+右半结肠切除术”，术后75天因呕血再次入院，2次胃镜及DSA均未发现出血灶，予以保守治疗，3周后患者出血停止；病例3 患者术后28天因呕血再次入院，急诊行手术探查未发现明确出血灶，术后再次出血，经DSA明确假性动脉瘤破裂出血，予介入栓塞治疗后止血成功。结论胰十二指肠切除术后迟发性出血与胰瘘、假性动脉瘤、腹腔感染、区域静脉高压等原因密切相关。完善围手术期的预防、及时并采用恰当的治疗方式可改善患者预后。

关键字：胰十二指肠切除术；迟发性大出血；

胰十二指肠切除术是目前临床上治疗胰头癌以及壶腹部周围肿瘤最重要的治疗手段。随着手术技术以及围手术期处理经验的积累，胰十二指肠切除术后死亡率明显下降，但是其并发症发生率仍然较高。其中术后迟发性出血是其最危险的并发症之一，死亡率高，预后差[1， 2]。现回顾我院一年多来出现的3例典型胰十二指肠切除术后迟发性出血病例如下。

病例1

患者，男，68岁，因“尿黄纳差1周余”入院。术前诊断胆总管癌，于2012年2月16日行“胰头十二指肠切除术”，术后病理提示胆总管腺癌。术后第5天开始出现胰瘘，每天引流量约200ml。2月25日患者有出血征象，超声提示腹腔内大量积血，急诊行手术探查，见大网膜表面存在脓苔，局部可见大量褐色液体，约600ml，肝脏及胃之间见约400ml暗红色凝血块，未见明显活动性出血，探查胰肠吻合口，胆肠吻合口及胃肠吻合口未见明显活动性出血，予以缝扎可疑出血点后结束手术。3月5日患者出现呕血，量约200ml，当时予以输血、补液等处理后稳定，3月7日腹腔引流管突然引出约1200ml血性液体，再次行急诊手术探查，术中见腹腔内凝血块及积血，量约800ml，小网膜处有血液涌出，拆开胰肠吻合口后见腹腔干及脾动脉根部破口，并有大量血液涌出，经术中股动脉置入球囊导管阻断腹主动脉后缝合腹腔干及脾动脉破口，并重新缝合胰肠吻合口。3月10日患者再次腹腔内大出血，量约1000ml，予以行DSA探查出血点后栓塞，术后出血较前明显减少。3月14日患者再次出现腹腔内出血，引流管引出约950ml暗红色液体，此时患者家属放弃手术，患者于3月17日因失血性休克，全身脏器功能衰竭死亡。

病例2

患者，女，61岁，因“反复右上腹隐痛半年，发现胰头占位2天”入院。于2013年1月30日在全麻下行“胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉切除重建+右半结肠切除术”，术后病理示：胰头低分化腺癌侵犯十二指肠及胰腺周围纤维脂肪组织，胰周淋巴结1/5枚见癌转移。术后患者顺利恢复出院。2013年4月16日患者突然出现呕血便血，量约800ml，急诊行胃镜检查未见明显出血，残胃可见多处粘膜糜烂及陈旧性出血灶，予以保守治疗后患者活动性出血停止。4月18日患者再次出现呕血便血，量约800-1000ml，再次行胃镜仍未见明显出血灶，急诊行DSA反复探查腹腔动脉未见明显出血点，再次经保守治疗后稳定。住院期间，每间隔2-7天，患者反复出现呕血，便血，量从200-1500ml不等，予以保守治疗后均能自行稳定，患者家属考虑手术风险及预后状况一直拒绝行手术探查。经保守治疗约1月后，患者病情逐渐稳定，未再次出现呕血及血便。

病例3

患者男，60岁，因“餐后呕吐1月余”入院。术前诊断：胰头癌，于2013年2月27日行“胰十二指肠切除术”，术后病理示：胰头中-低分化腺癌，侵犯十二指肠壁，伴淋巴结转移癌。患者术后顺利恢复出院。2013年3月23日患者于凌晨4时出现呕血，量约200ml，伴便血，入院后予以急诊手术探查，术中见腹腔内无明显出血和积液，打开胃肠吻合口见胃腔内有陈旧性血块约1000ml，输入袢内有较新鲜血性液体和血块约200ml，输出袢内也有较多暗血性液体。冲洗吸净后未见胃肠吻合口明显出血灶，置入胆道镜探查未见胃腔内和输入、输出肠袢出血点。打开胰肠吻合口前壁，见有新鲜血块，胆道镜探查胆肠吻合口无出血，故考虑胰肠吻合口出血，重置胰管外引流经输入袢肠管壁引出体外，间断缝合胰腺加固止血。3月25日胃管再次引出鲜血约600ml，伴血压下降，予急诊行DSA，探查发现肝右动脉壁毛糙不规整，可见造影剂大量外溢成团状，诊断假性动脉瘤出血，予以栓塞后未见明显出血。该患者二次术后出现胰瘘，经通畅引流2月后恢复。

讨论

胰十二指肠切除术后并发症发生率为20%-47%，病死率在0-12.5%，其大部分并发症可经非手术治疗好转或治愈 [3-5]。文献报道术后迟发性出血的发生率为1-10%[6]。由于其原因复杂，再次手术风险大、术后并发症发生率高，预后差，因此需在及时准确判断病情状况的同时选择合适的治疗方式。

胰十二指肠切除术后迟发性出血的原因有很多，常见有胰瘘，腹腔感染，动脉假性动脉瘤以及区域静脉高压等。谭小荣等[7]提出引起胰十二指肠切除术后并发胰瘘是出血、腹腔感染的主要原因。同时也有文献认为腹腔内并发症（胰瘘、胆瘘及腹腔感染）是术后大出血的危险因素，其与术后迟发性出血呈正相关[8-10]。本文中病例1即为术后胰瘘导致的迟发性大出血，其病情凶险，反复手术效果均较差，最终死于出血性休克。近年来也有报道假性动脉瘤破裂出血是胰十二指肠切除术后迟发性出血的重要原因。由于术中淋巴结清扫以及血管游离时容易对动脉壁造成损伤，使动脉血管壁变得薄弱，再加上胰瘘、胆瘘及腹腔感染等因素的影

响，从而导致假性动脉瘤形成。此时在血压增高等诱因下，假性动脉瘤即可破裂引起腹腔内出血。Choi等[8]报道， 22例胰十二指肠切除术后迟发性出血病例中，9例为假性动脉瘤所致；Yoon等[6]报道16例迟发性出血患者中8 例为腹腔主要动脉的假性动脉瘤形成所致。本文中病例3既为术后假性动脉瘤破裂导致出血，回顾出血后腹部增强CT可见肝右动脉局部膨隆，后期的DSA检查证实该诊断。目前的文献报道腹腔内区域静脉高压导致迟发性出血极少，其多见于静脉重建后血栓形成患者，本文病例2即考虑为肠系膜上静脉重建后血栓形成导致的区域静脉高压引发的静脉性出血。因此对于胰十二指肠切除术同时有术中血管重建者因定期检查重建血管血流状况，警惕迟发性出血可能。

综上所述，对于胰十二指肠切除术后患者出现迟发性出血时，首先需判断该患者可能的出血原因，出血部位后及时选择合适的处理方式。介入治疗创伤小，诊断迅速，使用便利，如治疗成功，则可有效避免再次手术带来的重大创伤以及随之而来的胰瘘、腹腔感染等一系列手术相关并发症。因此随着其技术的发展，对于腹腔内较大的动脉性出血，行DSA探查同时进行血管栓塞的作用越来越得到肯定。该技术也被广泛应用于胰十二指肠切除术后出血，并获得了满意的止血效果[6， 11-13]。Limongelli等[14]报道一项荟萃分析研究，共163例胰十二指肠切除术后迟发性出血患者中77例行手术治疗，73例介入治疗，13例保守治疗，结果显示手术治疗和介入治疗的止血率分别为73.0%和76.0%，病死率分别为43.0%和20.0%。但介入治疗对于静脉性出血或各种渗出性出血时，效果不佳，此时应及时改手术探查止血。根据本中心经验，对于胰十二指肠切除术后迟发性腹腔内出血，如患者出血量较大时，可考虑先行DSA检查同时行介入栓塞治疗，如果DSA无发现或介入栓塞失败则应立即转手术止血；对于消化道出血，则可先进行内镜、介入止血等治疗，失败后再考虑手术；对于考虑胰瘘伴发腹腔大出血者，保守治疗基本无效，死亡率极高，应及早行手术探查。对于胃肠道内出血患者，术中可拆开胃肠吻合口行术中胆道镜或胃镜辅助探查消化道，如距吻合口位置较远，可考虑局部打开探查附近肠壁进入，如此可避免打开胰肠吻合口、胆肠吻合口而导致的术后胰瘘、胆瘘等并发症。

总之，术后迟发性大出血仍是胰十二指肠切除术后致命性并发症之一，目前临床尚无统一的有效治疗标准。因此，我们需及时、早期的评估患者的出血状况，在止血处理的同时兼顾其处理所产生的各种并发症，同时可借鉴应用DSA介入止血等相关技术改善患者预后。

参考文献

[1] 肖卫东，蔡军，李勇，等.胰十二指肠切除术后并发症的再手术处理：附12例报告[J].中国普通外科杂志， 2010， 19（9）： 969-972.

[2] 郑岩松，石铮，翁山耕，等.胰十二指肠切除术后腹腔内迟发性出血的

原因与处理[J].中国普通外科杂志， 2011， 20（6）：626-628.