医疗质量关键环节教学提纲

医院医院医疗质量

关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗

安全，制定本标准与措施：

(一) 手术系列科室

（一）标准

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）。

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。

4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。

5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

6、甲级病历≥95%，无丙级病历。

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

（二）措施

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相

关部门和院领导。

4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。

将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并

让其同意、签字；

5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠

纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

(二) 非手术系列科室

（一）、标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标

准；

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；

4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；

5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。

（二）措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成

病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除

外）。绝不允许拖延诊治时间；

3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力

求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；

4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、

选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；

5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠

纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三) 医技系统：

（一）、标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；

4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；

5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）、措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；

3、杜绝无资质人员出报告单；；

4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；

5、杜绝进行非医学性别检查。

6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不

断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；

7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗

纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

一、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠、标准：

(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2) 病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历

质量评分标准》执行。

(3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4) 门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相

关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门

和人员进行讨论分析。

(5) 紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻

醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随

病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院

手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

(6) 急危重病员抢救成功率≥80%。

(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡、措施：

(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

(2) 为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施

和方案的有效落实。

(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪

同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4) 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6) 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳

定后方可移动。

7) 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8) 及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检

查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。