医疗质量关键环节教学提纲
医疗质量关键环节
医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施(一)关键环节1.急危重患者质量安全管理标准及措施1)标准：(1)急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在WlO分钟到达现场。
(4)急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科必须及时完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重患者抢救成功率，80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
2)措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实O(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)医护人员参加培训，熟练掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8)及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。
医疗质量关键环节和重点部门的管理标准和措施专家讲座
5、杜绝进行非医学性别检验。 6、服务热情，解释耐心，帮助搬动、挽扶病人，动作轻
柔，尽可能提供便民服务办法，不停提升患者对医技科室 辅助检验满意度；
7、加强质量控制、检验和考评，、纳入每个月综合质量 考评，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过 失按照医院相关要求执行，组成犯罪移交司法部门。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
⑷术前推行通知义务，并签署好要求手术同意书及相关医 疗文书。
⑸严格执行手术分级管理制度。
⑺严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组 织。
⑻麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备 、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得 随意带管回病房。
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⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必 要术前检验及相关准备，麻醉科在接到通知后应马上前往 病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检验 病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完 成各项准备。急症抢救手术由相关专科按医院手术分类与
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。 ⑺抢救药品物品齐全，设备处于正常状态。 ⑻消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求执行
（一）标准：
1、技术操作和诊疗治疗符合“诊疗技术操作规范和流程 ”。
2、相关辅助科室所出汇报真实可靠、无误，对临床含有 较为确切参考价值；
3、各种汇报单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范； 4、相关辅助检验须在要求时限内出具汇报，急诊随到随
查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检验满意度到达 90%以上。
4、加强医患沟通，充分保护患者正当权益，尊重患者人 格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊疗、特殊珍贵仪器 检验、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况通知患者或 家眷，并让其同意、签字；
《医疗服务质量提升的关键时刻与方法技巧》课纲
看---观察、识别患者的技巧
观察点-浅表层:望、闻、问、切
观察点-深入层:分析患者的需求、预测患者的需求
记录、总结、分析
听---用心而不是用耳
倾听的重要性
倾听的三个原则
有效倾听的技巧
你会听吗？---倾听的实战演习
笑---微笑比电便宜，比灯灿烂
对患者需求的认知与我们所提供的服务
患者需求感知的基础：服务接触
患者需求分析方法
尊重患者还是漠视患者的表现
传递缺口---完美传递的要求
服务标准传递过程中的关键因子
通过人传递服务质量的定位
医护人员认知差距
医护人员心态差距
积极心态VS消极心态---‘我要做！’还是‘要我做？’
个人努力与个人成就
格局决定结局、思路改变出路
服务患者过程中如何调整自我心态
医护人员如何应用关键时刻理论
医护人员如何处理现场投诉及正面引导患者
医护人员如何进行自身服务技能的修练
【课程对象】窗口医护人员、医疗行业从业人员；
【培训用时】2天；
【课程目标】导入全新服务理念、提升医院服务质量、打造卓越服务团队
【课程大纲】
第一模块：服务心态与服务意识的构建
医护人员素质模型
医护人员需具备的能力
服务补救的能力与技巧
以患者导向的服务传递
第三模块：医疗服务质量提升的关键时刻
提升服务质量的关键时刻
医疗行业关键时刻分解
正面的关键时刻与负面的关键时刻
提升服务质量的ABC法则
提升服务质量的步骤与行为模式
一个模型、二个理念、三个因子
奠定服务基调、表达服务意愿
人员的有形展示
第二模块：医疗服务质量差距模型分析
医疗质量管理中的关键环节
五、会 诊
会诊申请质量把关、会诊时限和应诊人员 的资质标准要求和会诊的效果
会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、会诊范围：①收治超过15天仍诊断不明者。②凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。 ③本科误收他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。④本科病人合并他科疾病需他科协助诊治者。 ⑤急、危、重病人需他科协助诊治者。 三、科间会诊 平诊会诊：由被邀科室总住院医师或二线班医师担任会诊医师。急诊会诊：接到 会诊单后应在5分钟抵达。白班时，由被邀科室总住院医师或上级医师前往会诊。连夜班时，由 被邀科室总住院医师或二线医师前往会诊。上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时邀请自 己的上级医师到场指导会诊；值班住院医师及进修医师不能作为会诊医师应邀会诊。 四、院内大会诊，参加人员原则上应是副高职称以上的医师。 五、会诊时间：一般科间会诊，应在24小时内完成；急诊会诊当时完成；院内大会诊应在提出会 诊申请后48小时内完成。 六、会诊程序 ①科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，最后综合性意见应记录入病 历。 ②科间会诊：由经治医师提出，上级医师复申同意后，填写会诊单，由上级医师加签送被邀请科 室。会诊医师到达申请会诊科室后，由管床医生、当班医生或上级医生全程陪同，参与会诊。 ③院内大会诊：由科室提出申请，填写会诊单，科主任加签报送医务科并提供病人病历摘要，由 医务科组织实施，会诊一般由申请科室主任主持。 ④院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例按“邀请院外会诊办法”办理。 ⑤院内、外的集体会诊，经治医师要做好会诊前准备。详细介绍病史，做好会诊记录。会诊中， 要详细检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并对达成一致的 会诊意见认真督促落实，因故不能落实的应及时反馈到医教处，会诊意见无故未落实的，将作为 差错追究科室负责人或会诊主持人的责任。 ⑥会诊人员要按时到位，上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理。
医疗服务质量工作汇报提纲
医疗服务质量工作汇报提纲医疗服务质量工作汇报提纲汪清县人民政府关于开展医疗服务质量工作情况的报告在202*年10月19日县十七届人大常委会第7次会议上汪清县人民政府尊敬的主任、各位副主任、各位委员：我受县政府的委托，向县十七届人大常委会第7次会议作关于开展医疗服务质量工作情况的报告，请予以审议。
近年来，我县高度重视医疗服务质量工作，在县委的正确领导下，在县人大的监督支持下，我们坚持以科学发展观为指导，以“重宣传、提质量、保安全”为主线，牢固树立以病人为中心的思想，按照深化医药卫生体制改革有关要求，着力优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，提高医务人员综合素质，施行合理化收费标准，人民群众看病难、看病贵的基本矛盾已经得到有效缓解。
一、采取的主要做法（一）高度重视，加快完善管理体系，为提高医疗服务质量奠定坚实基础。
成立以主管副县长为组长，相关单位主要负责人为成员的汪清县医疗服务质量管理领导小组。
明确各单位工作目标责任，定期召开医疗服务质量领导小组会议，组织开展医疗专题调研活动，及时研究解决医疗服务工作中存在的难点问题。
近年来，妥善解决医患纠纷25件，受到广大患者一致好评。
（二）招才引智，加大培训力度，为提高医疗服务质量提供人才保证。
出台《汪清县事业单位公开招聘实施方案》，其中医疗卫生类岗位占30%左右，并提供优惠政策，充分鼓励优秀医务人员来我县参加工作。
县政府每年投入招聘考试经费10万元，用于招聘医疗卫生专业优秀大学毕业生。
截至目前，共招聘医疗卫生专业大学毕业生52名，充实到县医院、中医院和基层卫生院等部门，有效缓解了医务人员不足问题。
另外，每年还按比例将聘用医务人员纳入财政开支管理范围，充分调动聘用医务人员工作积极性。
同时，不断加大培训力度。
一是开展法律法规专题培训。
先后开展《执业医师法》、《护士条例》和《传染病防治法》等卫生法律法规培训班6期，培训人员400人次，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
医疗质量安全管理18项核心制度(2018)教学提纲
解读医疗核心制度❖现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。
医疗核心制度执行不力。
❖执行医疗核心制度的现实意义：规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读❖核心制度(1) 首诊医师负责制度(2) 三级医师查房制度(3) 疑难病例讨论制度(4) 会诊制度(5) 急危重患者抢救制度(6) 手术分级分类管理制度(7) 术前讨论制度(8) 死亡病例讨论制度(9) 查对制度(10) 病历管理制度(11) 医生值班与交接班制度(12) 分级护理制度(13) 新技术和新项目准入制度(14) 危急值报告制度(15) 抗菌药物分级管理制度(16) 手术安全核查制度(17) 临床用血审核制度(18) 信息安全管理制度❖巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）------ 这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------ 交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度）------ 看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）❖首诊医师负责制度１、为了提高医疗服务质量改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行«首诊负责制度»。
医疗行业质量控制的关键环节和质量保证措施
医疗行业质量控制的关键环节和质量保证措施在医疗行业中，质量控制是确保患者安全和提供高质量医疗服务的重要环节。
医疗质量控制涉及多个方面，包括医疗过程、设备卫生、药品管理和医疗人员素质等。
本文将探讨医疗行业质量控制的关键环节和质量保证措施。
一、医疗过程的质量控制医疗过程是医疗行业中最为核心的环节，其质量控制至关重要。
首先，医疗机构需要建立严格的操作规程，确保医疗过程的规范化和标准化。
医生和医护人员应遵守相关的操作规程，执行正确的医疗操作流程，确保患者接受到规范的医疗服务。
其次，医疗机构需要加强对医疗过程的监督和评估。
通过建立科学的质量评估指标和评价体系，医疗机构能够及时发现和纠正医疗过程中的问题，并采取相应的改进措施。
例如，医疗机构可以通过对手术过程的监控和评估，确保手术操作符合规范，并及时发现并处理手术中的问题。
二、设备卫生的质量控制医疗设备卫生是确保医疗质量的重要环节之一。
医疗机构应建立完善的设备管理制度，对医疗设备进行定期的维护和检修，确保设备的正常运行和安全性。
同时，医疗机构还应加强对设备卫生的监测和管理，确保设备的清洁和消毒符合标准。
此外，医疗机构还应加强对医疗设备的质量监督和评估。
通过定期的设备检测和验证，医疗机构能够及时发现和处理设备存在的问题，并确保设备的质量符合要求。
同时，医疗机构还应加强对供应商的管理，选择正规的供应商并进行定期的评估，确保所供应的设备符合质量标准。
三、药品管理的质量控制药品管理是医疗行业中至关重要的一环。
医疗机构应建立完善的药品管理制度，包括药品采购、储存、配送和使用等各个环节。
医疗机构应选择正规的药品供应商，并确保所采购的药品符合标准，并按照规定的条件储存和配送。
医疗机构还应加强对药品的质量监控和评估，确保药品的质量符合要求。
另外，医疗机构还需要加强对药品使用的监督和管理。
医生和药师应遵守相关的用药规范，正确使用药品，并严格按照处方和剂量进行用药。
医疗机构应建立药品使用的相关记录，并加强对用药过程的监督和评估，确保患者用药的安全和有效性。
医院十八项核心制度教学提纲
3.不良事件上报制度
-鼓励医护人员主动上报不良事件，包括医疗差错、患者投诉等。
-对上报的不良事件进行调查分析，制定预防措施，降低同类事件发生。
4.质量改进项目制度
-开展质量改进项目，针对医疗过程中的薄弱环节进行改进。
-定期对质量改进项目进行总结和评价，分享改进成果，推广成功经验。
-设立教学监督小组，对教学活动进行全程监督，确保教学质量。
-对教学过程中发现的问题及时进行整改，优化教学资源分配。
十二、教学反馈与改进
1.教学反馈
-建立教学反馈机制，收集医护人员对教学活动的意见和建议。
-定期组织座谈会，了解医护人员的学习需求，调整教学策略。
2.教学改进
-根据教学反馈和考核评价结果，不断优化教学提纲和内容。
2.患者隐私保护制度
-医护人员应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
-患者就诊、检查、治疗等过程中，应采取相应措施保护患者隐私。
3.医患沟通制度
-医生应主动与患者沟通，了解患者需求，解答患者疑问。
-定期召开医患座谈会，加强医患之间的沟通与理解。
4.投诉处理制度
-设立投诉举报渠道，对患者及家属的投诉及时进行调查处理。
8.病历书写基本规范
-病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则。
-病历中应详细记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等信息，便于后续医生了解病情。
七、患者权益保障制度实施细则
1.知情同意制度
-医生应向患者及家属充分告知病情、诊疗方案、可能的风险和预后等信息。
-在取得患者或家属同意后，方可进行相关诊疗活动。
-医护人员应严格按照规定程序执行查对，避免人为因素导致的医疗事故。
创伤中心医疗质量控制教学提纲
创伤中心医疗质量控制
一、危机创伤患者到迖医院后至开始进行抢救的时间。
二、从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间。
三、患者需紧张输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。
四、存在有上呼吸道损伤、狭隘、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。
五、张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。
六、抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。
七、危机创伤患者从入院到出院之间的手术次数。
八、危机创伤患者重症监护病房住院天数。
九、危机创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。
十、危机创伤患者（ISS≥16者）抢救成功率。
十一、创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。
十二、年收治创伤患者人数。
十三、接受外院转诊患者比例。
十四、需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。
十五、创伤患者年平衡住院日。
十六、创伤患者均次住院费用。
1/ 1。
适用于医疗质量工作会议的材料提纲
适用于医疗质量工作会议的材料提纲
01.
一、质量是生命，提升医疗质量必须首先提高认识，贯彻落实XX 及卫生与健康大会精神，把人民健康放在优先发展战略地位。
二、质量是责任，提升医疗质量必须把握重点环节
一要抓能力，加强业务培训。
二要抓规范，加强制度建设。
三要抓控制，加强督促检查。
四要抓奖惩，加强考核评价。
三、质量是作风，提升医疗质量必须加强医德建设。
02.
推进医疗改革激发医院活力
完善服务功能提升服务水平
加强人才培养实施科技兴院
狠抓质量管理保障患者安全
注重细节服务切实惠民便民
03.
服务流程不断优化，有效增加群众“获得感”。
医疗质量不断改进，持续增强群众“信任感”。
服务模式不断创新，全面增进群众“幸福感”。
努力和谐医患关系，不断提高群众“满意度”。
04.
广集意见制定院训强化医院文化建设
积极改善院容院貌舒适环境温暖人心
借助“互联网+”手段简化程序便民利民
专科建设更为细化不断提高服务能力
加强医患信息沟通努力扩大社会服务。
临床科室医疗质量与安全工作计划大纲内容
临床科室医疗质量与安全工作计划大纲内容《临床科室医疗质量与安全工作计划大纲内容》一、前言在医疗领域中，医疗质量与安全工作一直是至关重要的议题。
而针对临床科室来说，医疗质量与安全更是其工作的核心。
为了保障患者的安全和医疗质量，临床科室需要制定详细的医疗质量与安全工作计划大纲。
本文将就临床科室医疗质量与安全工作计划大纲的内容进行深入探讨，并提出个人观点和理解。
二、医疗质量与安全工作概述1. 定义医疗质量与安全工作的概念医疗质量是指医疗服务机构在提供医疗服务过程中所表现出来的技术水平和服务态度。
医疗质量的好坏直接关系到患者的生命健康和治疗效果。
安全工作则是指在医疗过程中要保障患者、医务人员和环境的安全，确保医疗过程中不会发生意外事故和医疗事故。
2. 临床科室医疗质量与安全工作重要性临床科室是医院医疗服务的基本单元，其医疗质量和安全工作直接关系到医院整体的医疗质量和声誉。
临床科室的医疗质量与安全工作至关重要。
三、临床科室医疗质量与安全工作计划大纲内容1. 制定医疗质量与安全工作的指导思想和总体目标临床科室医疗质量与安全工作计划大纲应当明确制定医疗质量与安全工作的指导思想，明确医疗质量与安全工作的总体目标，为后续具体工作提供指导。
2. 分析医疗质量与安全工作的现状在制定医疗质量与安全工作计划大纲时，需要充分分析临床科室医疗质量与安全工作的现状，包括人员结构、工作流程、设备设施等方面的问题和不足，明确存在的医疗质量与安全隐患。
3. 确定医疗质量与安全工作的重点与难点针对临床科室的具体情况，确定医疗质量与安全工作的重点与难点，明确需要解决的医疗质量与安全问题，为制定具体措施提供重要依据。
4. 制定医疗质量与安全工作的具体措施和方法在医疗质量与安全工作计划大纲中，需要详细制定医疗质量与安全工作的具体措施和方法，包括医疗操作规范、医疗质控措施、医疗安全管理等方面的具体内容。
5. 确定医疗质量与安全工作的考核评估标准临床科室医疗质量与安全工作计划大纲还应确定医疗质量与安全工作的考核评估标准，为对医疗质量与安全工作的效果进行评估和考核提供依据。
医疗质量控制总结模板复习教学提纲
抗菌药物的合理使用
1、应用抗菌药物的目的性不强；
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强；
3、有局部应用抗菌药物的现象，如压疮的局部用药。
改进目标和措施：
1、加强相关法律法规及相关知识的学习，提高认识；
2、严格按照院发《抗菌药物使用手册》及《抗菌药物使用分级管理制度》执行，合理留置标本，合理使用抗菌药；
3、加强标识的使用，特别是腕带；
4、加强工作责任心，严格执行操作规程，对有认知障碍的患者，除其他查对外，还要和陪护及家属查对。
结果评价（主要对上月的质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈等）：
交接班制度：
1、危重患者全部床边交接班；
2、交接班时内容较前详细；
3、交接班记录详细有效。
整体较前有所改进
2012年度每月医疗质量控制工作总结及会议记录
1、加强相关制度的学习，提高认识；
2、正确认识药物不良反应，一旦发生及时按照程序上报；
3、加强相关知识的培训。
结果评价（主要对上月的质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈等）：
抗菌药物使用情况
1、抗菌药使用指征明确；
2、抗菌药使用前留取标本送检率达到标准要求；
3、未发现局部使用抗菌药情况。
整体较前有所改进
1、加强学习，提高会诊的意识；
2、加强会诊单的书写质量，按照书写要求将患者基本情况、主诉、诊断、症状体征、会诊目的和要求等详细描述；
3、做好家属的沟通、解释工作。
结果评价（主要对上月的质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈等）：
查对制度的改进：
1、科室摆药取消，未再有药物查对缺漏；
2、床号重新整理，识别度高、易记；
参加人员（签名）：
科室医疗质量安全管理计划提纲
科室医疗质量安全管理计划提纲
1. 管理目标
- 提升科室医疗质量水平
- 提高医疗工作安全性
2. 概述
- 描述科室的医疗质量和安全管理计划的目的和重要性- 引入相关法律法规和政策的背景
3. 质量管理体系
- 介绍建立科室质量管理体系的必要性
- 描述科室内质量管理的具体流程和步骤
4. 医疗事故预防和应急处理
- 分析常见医疗事故的原因和后果
- 提出预防医疗事故的方法和措施
- 描述医疗事故发生后的应急处理步骤和流程
5. 患者安全管理
- 强调患者安全的重要性
- 提出保障患者安全的策略和措施，如标识患者身份、手术安全、药物管理等
6. 教育培训
- 规划科室医务人员的教育培训计划
- 强调持续教育的重要性，以提高医务人员的专业能力和素质
7. 质量评估与改进
- 描述科室内质量评估的方法和指标
- 提出改进医疗质量的措施，如定期开展讨论会议、制定改善计划等
8. 法律法规遵循
- 引入相关的法律法规和行业标准
- 提出科室应遵循的相关规定和要求
9. 相关资源和支持
- 列出科室内可供参考的相关资源和支持
10. 实施计划
- 提出科室医疗质量安全管理计划的具体实施计划和时间表
11. 监督与评估
- 描述科室内质量管理计划的监督和评估机制
- 强调保持长期有效性的必要性
以上为《科室医疗质量安全管理计划提纲》的大致内容，具体实施时可根据科室的实际情况进行调整和补充。
医疗质量检查提纲
抽查2个单病种
二、总体检查内容：
内容
责任部门
医疗质量意识
医务部门诊部
医疗技术水平
医务部
服务流程
门诊部
服务数量
医务部门诊部
医疗费用控制
财务部医务部
药事管理
医务部门诊部感染办
法制管理
政工人事部医务部
就医安全程度
保卫科
说明：各责任部门于4月20日前，将检查结果汇总后，报医务部。
辅助检查
门诊部
（1）B超。当班医师执业注册及各项工作规范执行情况
（2）X线。当班医师执业注册及各项工作规范执行情况
（3）CT。当班医师执业注册及各项工作规范执行情况
（4）麻醉科。当班医师执业注册及各项工作规范执行情况
（5）病理科。当班医师执业注册及各项工作规范执行情况
（6）临床输血管理情况。
单病
种质控
医疗质量检查提纲
一、基本检查内容：
单位
负责部门
内容
门诊
门诊部
医务部
（1）就医安全方便程度。（2）夜间值班医师依法执业情况。（3）口腔科、来自镜室感染控制及消毒质量病房
医务部
（1）值班医师依法执业情况。（2）全天候手术日情况。（3）三级查房制度落实情况（4）治疗质量。
药事
医务部
感染办
门诊部
（1）抗菌素合理应用情况（每科抽查2份病历，进行抗菌药物合理应用分析）。（2）药品不良反应检测情况
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医院医院医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：(一) 手术系列科室（一）标准1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行6、甲级病历≥95%，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。
将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
(二) 非手术系列科室（一）、标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。
（二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。
绝不允许拖延诊治时间；3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三) 医技系统：（一）、标准：1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；3、杜绝无资质人员出报告单；；4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2) 病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
(3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4) 门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5) 紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6) 急危重病员抢救成功率≥80%。
(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡、措施：(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2) 为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4) 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6) 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7) 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8) 及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9) 及时完成病历书写和记录。
(10) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一) 标准：(1) 术前检查齐全，准备完善。
(2) 术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
(3) 择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
(4) 麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
(5) 病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
(6) 术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
(7) 手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
(9) 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
(10) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二) 措施：(1) 严格执行手术和围手术期管理制度。
(2) 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
(3) 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
(4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
(5) 严格执行手术分级管理制度。
(6) 提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7) 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
(8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。
做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
(10) 严格手术器械管理，术前术后清点无误。
(11) 严格查对制定。
(12) 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
(13) 及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。
(14) 标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
(15) 麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。
麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
(16) 主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
(17) 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18) 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术(19) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一) 标准：(1) 操作人员必须具有相应资格。
(2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
(3) 病员及家属同意。
(4) 配备必要的抢救药品和设备。
(5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
(6) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二) 措施：(1) 严禁无资质人员操作。
(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
(4) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
(5) 及时完成相关操作记录。
(6) 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
(四) 急救急诊安全管理标准(一) 标准：⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
⑶、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
(二) 措施：⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。
加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
⑵、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。
认真执行急诊技术操作规程。
⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。