转子间骨折的10个手术技巧
股骨转子间骨折手术方法
DHS原理
加于股骨头上的载荷可分解为促使骨折段内翻 和沿螺钉轴线下压的 2 个分力， 钉板的特殊连 接方式可有充分的抵抗内翻分力，而保留使骨 折线加压的轴向分力， 从而保持骨折部的稳定 性。DHS 的内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板 将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强， 同时充 许骨折端间嵌压和恢复内侧的内稳定性，并发 症少， 曾被认为是治疗稳定型粗隆间骨折“金 标准”。
人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后 负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中 出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为 PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并 症较多患者，在术后功能恢复方面PFN并没有 优势。
但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床 活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的 治疗。
PFNA 采用了螺旋刀片锁定技术，未锁定的螺旋刀片 敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有 宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的 骨质填压以及理想的锚合力，更适合于骨质疏松和不 稳定型转子间骨折的患者，同时可以防止患者髋内翻。
锁定钉有加压，使刀片不能旋转，与骨质锚合紧密， 使主钉不易退出。
2 动力髁螺钉（DCS ：Dynamic condyle screw）
DCS 是具有加压与滑动双重功能，可使 骨折沿滑动的拉力螺丝钉滑动而对骨折 端产生加压， 促使骨折端有应力刺激而 加快骨折愈合。DCS 置于股骨上端外侧， 起到张力带作用，器械简单， 操作方便， 且不暴露骨折端， 保护了骨折的血运， 切口创伤小， 出血少，符合生物固定的 原则。
Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折； 有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者； 伤前髋、膝关节无明显活动受限者；
合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得 以控制或不妨碍手术。
中文-转子间骨折的10个手术技巧
转子间骨折的 10 个手术技巧随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折固定失败的病例报道。
George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。
尽管该文发表于 2009 年3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。
手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。
目前 TAD 已经成为转子间骨折固定失败的有效预测因素。
理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。
图 1：TAD 计算方法图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，远端股骨断端向侧移位手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。
有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓钉是更好的选择。
手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓钉对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在固定上而非骨折断端。
不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。
这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓钉而不是髋关节螺钉。
对两种固定而言，髓钉的承重力臂更短，出现固定失败的概率更低。
股骨转子间骨折的治疗方法及康复内容
股骨转子间骨折的治疗方法及康复内容转子间骨折属于囊外骨折，很少影响股骨头供血，骨折部位为松质骨，血运丰富。
发生骨不连和股骨头坏死概率低。
该骨折占成年人总骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%。
老年人多发，平均年龄66—76岁，男女比例为1:8—1:2，老年转子间骨折患者手术后综合治疗逐渐受到骨科医生的重视，是股骨转子间骨折治疗成败的关键因素之一▲▲▲▲▲股骨颈与股骨干交界处，其外侧有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子。
大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝。
大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。
转子间区是许多肌肉的起止点，骨折后常伴骨折移位▲▲▲▲▲肌肉附着及骨折块的移位机制臀中肌、臀小肌附着于大转子，大转子骨折后受其牵拉向上、向外移位髂腰肌附着于小转子上，小转子骨折后受其牵拉向上、向内移位内收肌使远端骨折向内、向上移位患肢出现短缩、外旋畸形股骨转子间：股骨大、小转子之间的部分以松质骨结构为主血供丰富，由旋股外侧动脉和旋股内侧动脉的分支供应骨折愈合率高股骨距：位于股骨颈与股骨干连接部的内后侧，由多层的纵行骨板构成。
它是股骨近端负重系统的重要组成部分，被称为“真性股骨颈”的基石。
股骨距加强了股骨近端力学承载能力，与压力和张力小梁共同形成一完整的负重系统。
LT：小转子C：股骨距GT：大转子受伤机制骨折多为间接外力引起。
下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。
因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。
转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
临床评估转子间骨折病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。
下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。
检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。
叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。
一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。
老年股骨转子间骨折诊疗指南
骨折严重程度：根据骨折的严 重程度选择合适的治疗方案
患者身体状况：考虑患者的身 体状况，选择合适的治疗方案
患者意愿：考虑患者的意愿， 选择合适的治疗方案
经济因素：考虑患者的经济状 况，选择合适的治疗方案
手术治疗方法
内固定术
01
手术目的：恢复股骨转子间骨折的 02
手术方法：采用钢板、螺钉等内固
稳定性，促进骨折愈合
01
手术适应症： 年龄较大、骨 折不稳定、骨 折移位明显、 骨折不愈合等
02
手术方式：内 固定、外固定、 关节置换等
03
手术风险：出 血、感染、骨 折不愈合、关 节僵硬等
04
术后康复：功 能锻炼、药物 治疗、康复理 疗等
治疗方案选择依据
骨折类型：根据骨折类型选择 合适的治疗方案
年龄因素：考虑患者的年龄， 选择合适的治疗方案
骨折并发症：可能导致髋关节脱位、股骨头缺血性坏死、 骨折不愈合等并发症
骨折治疗：根据骨折类型和患者情况，可选择保守治疗 或手术治疗，手术治疗包括内固定、关节置换等方法
发病原因及风险因素
年龄：老年人骨质疏松， 骨骼脆性增加，容易发 生骨折
性别：女性发病率高于 男性
疾病：如糖尿病、高血 压、骨质疏松等疾病，
老年股骨转子间骨 折诊疗指南
演讲人
目录
01. 老年股骨转子间骨折概述 02. 治疗方案选择 03. 手术治疗方法 04. 术后康复及护理 05. 预防措施
老年股骨转子间 骨折概述
骨折类型及特点
股骨转子间骨折：老年人常见的骨折类型，多由跌倒、 外伤等引起
骨折特点：骨折部位位于股骨转子间，骨折线多为横断 型或斜行型，骨折块多为大块
03
股骨转子骨折10个改善疗效技巧教学复习过程
技巧7：谨慎插入髓内钉，不要用 锤子打入髓内钉
沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患 者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并 随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压 相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变 成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插 入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋 转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的 股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全， 因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插 入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近 端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了 医原性的股骨骨折。
髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位
是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨 识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内 固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味 着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了 相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线 承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影 响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时， 髓内钉的选择优于动力髋螺钉。
股骨转子骨折10个改善疗效技 巧教学
技巧1：尖顶距的使用
不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨 折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和 中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的 指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形 股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头 内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺 钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过 长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打 到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经 证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数 的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，严重影响老年患者的正常生活与身心健康，降低生活质量，所以要重视治疗，结合患者的实际情况选择合适的治疗方法。
1.什么是股骨转子间骨折？股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人。
本病可因间接暴力或直接暴力作用引起，即老年人走路摔伤当时髋部着地造成的一种暴力性骨折，若老年人有骨质疏松症，明显的下肢外旋就能发生股骨转子间骨折。
其主要临床表现有受伤区肿胀瘀斑、压痛明显、压痛点位于大转子处下肢外旋、短缩、畸形明显、下肢活动功能受限制，不能站立或者行走、瘀血以及肿胀等症状。
股骨转子间骨折的临床表现给患者带来较大的痛苦，降低其生活质量，如果没有采取有效手段及时治疗，还会发生髋内翻畸形、骨延迟愈合以及骨不连等并发症，所以要重视临床治疗，选择合适的治疗方法。
2.股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何？股骨转子间骨折的治疗原则为：迅速稳定骨折，促使患者早起活动，预防系统器官并发症，治疗期间应防止股骨转子间骨折的发生。
股骨转子间骨折的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，不论何种治疗方法，都要以患者的实际情况为准合理选择，只有这样才能提高临床效果，促进患者康复。
2.1非手术治疗非手术治疗股骨转子间骨折的常用方法有抗外旋“钉子鞋”和牵引疗法（皮牵引和骨牵引）。
非手术治疗的优点是患者无需忍受手术的痛苦与风险，易于患者及家属接受。
对于医疗条件不发达的基层医院来讲，非手术治疗是比较常用的手段。
该方法的缺点是疼痛明显，容易发生心肺功能不全、肺炎、褥疮、血管血栓形成等并发症，严重者会导致死亡。
此外，治疗时患者可能会出现髋内翻畸形的情况，长期下肢牵引，解除牵引后膝关节容易发生僵直和屈曲功能障碍，需要在长时间的锻炼与康复下才能恢复。
当前，随着人们生活水平的提升，股骨转子间骨折的非手术治疗的应用率较低，主要是对存在绝对手术禁忌症的患者应用，也是骨科临床治疗的最后选择。
股骨粗隆间骨折手术治疗要点总结
股骨粗隆间骨折手术治疗要点总结一、概述也称转子间骨折，为关节囊外骨折。
以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。
二、分型Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。
Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。
Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。
Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。
Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。
三、保守治疗方法牵引疗法，对于无移位的稳定性骨折并有严重内脏疾患不适合手术者，对于Ⅰ、Ⅱ型患者牵引八周，然后活动关节、用拐下地，但患者负重须待12周临床骨折愈合坚实后才可，以防髋内翻的发生。
空心拉力钉：如果大粗隆完整，三枚带螺纹导针呈△形经股骨颈到股骨头下皮质，X线透视见三枚导针位置适宜后，钻孔拧入适宜长度三枚空心螺钉。
四、手术类型1. DHS治疗DHS：比较适用于稳定性骨折，如Ⅰ型Ⅱ型选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1枚克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。
以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。
术前x线术后X线2. R二代---PFN适用于严重粉碎的不稳定骨折分开臀中肌暴露大转子。
在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。
向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。
股骨转子间骨折手术
股骨转子间骨折手术治疗的方式繁多，总体上可分为髓内固定和髓外固定两大类。
髓外固定以动力髋螺钉( DHS) 和股骨近端锁定接骨板最常用。
以股骨近端髓内钉( proximal femoral nail，PFN) 和Gamma 钉为代表的髓内固定，因更靠近负重力线，力矩及剪力小，固定牢靠，更具有生物力学优势，而在股骨转子间粉碎性骨折的治疗中得到广泛应用。
但无论髓内还是髓外固定，对股骨转子间严重粉碎性骨折、70 岁以上高龄患者来说，因手术操作复杂，手术历时较长，术中风险较大，而且术后还将有一个较长时间的骨折愈合期，相对来说，都不能尽善尽美。
股骨转子间骨折的手术治疗，以达到减轻疼痛、恢复肢体功能、尽早离床活动、减少相关并发症为目的［1］。
其中手术方式是前提，只要能达到手术简单有效，患者能最大限度早期下地负重活动的目的，最简单的手术方式就是最有效的治疗手段。
人工股骨头置换，手术简单，能使老年股骨转子间粉碎性骨折患者早期活动及下床负重，尽快达到生活自理，避免长期卧床引起的并发症。
Green 等［2］用双极人工股骨头对老年股骨转子间骨折的治疗已取得良好效果。
近年来，国内报告的病例数逐渐增多，有报道90% 以上可获得满意疗效［3］。
对70 岁以上，按Jensen-Evans 分型Ⅲ～Ⅴ型股骨转子间骨折患者，特别是Ⅴ型患者，合并骨质疏松，身体素质差不能长期卧床，不适合其他内固定方式，又无绝对手术禁忌证者，均可行人工股骨头置换术治疗。
3. 2 假体的选择: 根据患者年龄、预期寿命、平时关节活动程度及人工关节的预期使用年限，确定选择人工股骨头置换或全髋关节置换。
一般而言，患者年龄相对较年轻，预期置换后的关节使用年限较长，应选择全髋关节置换; 患者年龄相对较大，体质较差、合并症较多，预期置换后关节使用年限较短者，选用双极人工股骨头置换。
依据患者的骨质情况选择假体类型，骨质条件好的患者，可选用生物型假体，而骨质疏松的患者，宜选用骨水泥型假体。
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！股骨转子间骨折多发生于老年人，国外文献报道，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意。
因此国内外多数学者倾向于手术治疗，认为股骨转子间骨折患者只要身体条件许可就应积极治疗并发症，尽可能采用手术治疗。
本文将介绍提升技术的一些手术技巧，与一例使用Gamma3 长钉内固定失败的病例分享，旨在与各位老师共同提升。
改善疗效的手术技巧1、提高复位质量，避免髋内翻：•转子间骨折复位不良，特别是内翻畸形，会增加内固定失效的几率。
术中评估内、外翻的一个常用的方法是判断大转子顶点与股骨头中心的关系，正常情况下这两点应该同处一个平面上。
•如果股骨头中心低于大转子顶点，则髋关节处于内翻状态。
•如果股骨头中心高于大转子顶点，则髋关节处于外翻状态。
•健髋术前X线平片可作为患髋颈干角的参考。
•不管是髓外固定还是髓内固定，髋内翻可造成拉力螺钉的位置偏高，增加内固定切割的几率。
2、应用标准的影像监视：•术中观察股骨头内拉力螺钉或螺旋刀片的精确位置，依赖于透视机的影像监测。
•透视机的图像采集器只有放置在标准位置上，才能获得准确的影像（图1）。
•标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
•侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，即影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°角。
图1 股骨转子间骨折体位与C形臂机透视位置图正位（1）和侧位（2）。
3、准确安置螺钉，控制尖顶距：•尖顶距（tip-apex distance，TAD）是指在矫正放大率后，正、侧位X线片上所测得的拉力钉尖端到股骨头顶点的距离的总和（图2）。
图2 TAD示意图Xap：正位片上测得的顶尖距；Xlat：侧位片上测得的顶尖距；Dtrue：螺钉真实的直径；Dap：正位片上测得的螺钉直径；Dlat：侧位片上测得的螺钉直径。
股骨转子间骨折诊疗技术要点
股骨转子间骨折诊疗技术要点股骨转子间骨折是指股骨颈基底以下、小转子下缘水平以上部位的骨折，是老年人的常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折高。
老年人的转子间骨折常在骨质疏松基础上发生，股骨上端的结构变化对骨折的发生与骨折的固定有较大影响。
转子部血运丰富，骨折时出血多，但愈合好，很少有骨不连发生。
一、损伤机制身体失去平衡而跌倒时，负重侧下肢将承受过度外旋、内旋或内翻的传导暴力，或于跌地时大转子直接受力而导致股骨转子间骨折。
老年人的股骨上端因骨质疏松而力学强度下降，骨折危险性明显增加。
转子部受到内翻及向前成角的复合应力时，往往在小转子部形成高应力区，导致小转子或包括股骨距的蝶形骨折，或该部的压缩骨折——骨折近端嵌入远端，而将远骨折片内侧松质骨压缩，复位后可在远骨折端留下三角形骨缺损。
小转子区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，复位后有明显的髋内翻倾向。
二、诊断老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立或行走。
局部肿胀压痛，伤肢外旋一般较股骨颈骨折明显，可伴短缩内收畸形。
由于系囊外骨折且局部血供较丰富，伤后出血较多，加以患者多是老年人，应注意发生创伤性休克的可能。
三、分类（一）Evans分类法1.第一大类第一大类指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方（小粗隆）。
该类又分为以下4型：（1）第I型：指通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者。
此型不仅稳定，且愈合快、预后好。
（2）第Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿或稍许嵌顿（不超过5mm）者，伴有轻度髋内翻畸形。
此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定、预后好。
（3）第Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端松质骨内。
不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致很容易再次髋内翻，甚至持续牵引达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。
因此属于不稳定型。
此种特点在临床上常不被初学者所注意。
（4）第IN型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定型骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。
股骨粗隆间骨折9种治疗方法大集合！
股骨粗隆间骨折9种治疗方法大集合！股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。
以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。
PART1流行病学1.多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。
2.发病率与种族、性别、地区有关。
3.老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。
其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。
4.由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％-20％，故被称为老年人最后一次骨折。
PART2损伤机制1.青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤；老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。
2.直接暴力：大转子部位受到直接撞击。
如跌倒时身体侧方着力倒地。
3.间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。
4.病理性骨折，常见骨肿瘤之一。
5.粗隆间骨折主要由间接暴力形成。
PART3临床表现1.基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。
2.因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。
3.轴向叩击痛。
4.局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。
5.若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。
PART4诊断明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。
下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。
往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。
股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。
PART5分型AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。
Evans-Jensen 分型Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。
转子间骨折11167
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相关解剖
资料仅供参考,不当之处，请联系改来自。解剖概要• 从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方 5cm的所有骨折
• 股骨干与股骨颈的交界处，承受剪式应力 最大。
• 股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的 纵行骨板。决定了转子间骨折的稳定性。
• 松质骨。
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髋部骨小梁图
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
髋部骨小梁分级图
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病因与分类
• 病因：
• 直接或间接暴力。 • 股骨过度外展或内收位。 • 病理性骨折：骨囊性病变。
• 分类：
• 按股骨距的完整性：
– 稳定性； – 不稳定性。
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概述
转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术 来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一 的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是 仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医 生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果， 但出现问题的病例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高 龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响， 而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折 发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。 当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、 交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年 轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大， 需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部 骨折的并不少见，这是有过教训的。
• Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转 子区后内侧皮质的连续性，简单而实用， 并有助于我们理解稳定性复位的特点，准 确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉 后继发骨折移位的可能性
反转子间骨折复位技巧
反转子间骨折复位技巧哎呀，说起骨折复位，这事儿可真是让人头疼。
你想想，骨头断了，那得多疼啊，而且处理起来也麻烦得很。
不过，今天咱们聊的不是那种让人心惊胆战的骨折，而是“反转子间骨折复位技巧”。
这名字听起来挺高大上的，其实就是一种挺巧妙的手法，能让骨折的骨头重新回到它该待的地方。
记得有一次，我在医院实习的时候，亲眼见证了一位老医生用这种技巧给一个小伙子复位。
那小伙子打篮球的时候不小心摔了一跤，结果手腕骨骨折了。
当时他疼得直冒冷汗，脸色都白了。
医生看了一眼X 光片，眉头一皱，说：“这得用反转子间骨折复位技巧。
”我那时候还是个新手，心想这名字听起来挺玄乎的，不知道是啥玩意儿。
只见医生让小伙子坐下，然后轻轻地握住他的手腕，开始慢慢地转动。
小伙子疼得直叫，我在旁边看着都替他捏把汗。
但是医生的动作非常稳，就像在玩魔方一样，一点一点地调整着骨头的位置。
“哎哟，轻点轻点！”小伙子忍不住叫道。
医生笑了笑，说：“小伙子，别紧张，马上就好。
”然后他突然用力一拧，我听到了轻微的“咔嚓”声，那声音让我心里一紧。
“好了，感觉怎么样？”医生问。
小伙子愣了一下，然后试着动了动手腕，脸上露出了惊喜的表情：“咦，好像真的不疼了！”“这就对了，骨头已经复位了。
”医生说。
我当时就惊呆了，这手法也太神奇了吧！后来，我才知道，这种技巧其实是一种非常精细的操作，需要医生有丰富的经验和高超的技术。
通过反向旋转和精确的力度控制，可以让骨折的骨头重新对齐，减少病人的痛苦。
从那以后，我对医生这个职业有了更深的敬意。
他们不仅仅是在治疗疾病，更是在用他们的智慧和技巧，让病人的痛苦得到缓解。
而这种“反转子间骨折复位技巧”，就是他们智慧的体现。
所以，你看，虽然我们今天聊的是骨折复位，但其实我想说的是，无论是医生还是其他职业，都需要不断地学习和实践，才能掌握那些看似简单却深藏不露的技巧。
而当我们真正掌握了这些技巧，就能在关键时刻发挥出巨大的作用。
就像那位老医生一样，他用他的经验和技巧，让一个小伙子的痛苦瞬间减轻。
股骨转子间骨折固定方法
股骨转子间骨折固定方法
嘿，你问股骨转子间骨折咋固定啊？这事儿咱得好好唠唠。
咱先说这得看骨折的情况严重不严重。
要是不厉害，可能用保守治疗就行。
比如说，弄个牵引啥的，让骨头慢慢长好。
就跟咱修东西似的，小毛病就简单修修。
要是骨折比较严重呢，就得手术固定了。
常见的有髓内钉固定。
这髓内钉就像个大钉子，从骨头中间穿过去，把断的地方固定住。
医生会在腿上划个小口，把髓内钉放进去，可神奇了。
这就跟盖房子打地基似的，得把关键的地方固定牢。
还有钢板固定。
就是在骨头外面放一块钢板，用螺丝拧上。
把断的骨头夹在中间，让它长好。
这就跟用夹板夹东西一样，让它不能乱动。
手术固定完了，可不是就完事儿了。
还得好好养着。
腿不能乱动，得听医生的话。
在床上躺一段时间，等骨头长好了才能下地。
就跟咱种庄稼似的，得有个过程。
俺给你举个例子哈。
俺们村有个大爷，不小心摔了一跤，把股骨转子间摔骨折了。
去医院一检查，挺严重的。
医生就给他做了髓内钉固定手术。
大爷在医院住了一段时间，回家后也很听医生的话，好好养着。
现在大爷的腿恢复得可好了，又能下地干活了。
所以说啊，股骨转子间骨折固定方法有保守治疗和手术治疗。
得根据具体情况选择合适的方法。
固定完了还得好好养着，这样才能让骨头长好，恢复健康。
嘿嘿。
股骨转子间骨折的手术治疗
股骨转子间骨折的手术治疗摘要】股骨转子间骨折多为暴力引起，好发于中老年骨质疏松患者，转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。
手术目的是尽可能达到解剖复位，恢恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。
内固定方法很多，可采用滑动鹅头钉、髁钢板等。
【关键词】股骨转子骨折手术治疗转子间骨折多由暴力引起，跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或者内收位着地发生骨折；也可为直接暴力引起，跌倒时，侧方跌倒，大转子直接撞击，而发生转子间骨折，也可为病理性的囊性病变骨折。
骨折后股骨矩的完整性未被破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。
转子间骨折有多种分类方法：I型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；II型，在I型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；III型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；IV型，伴有大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；V型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
治疗骨折使其达到解剖复位，恢恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症[1]。
现对股骨转子间骨折的手术治疗做一下介绍：1 内固定治疗1.1 髓内固定包括Gamma钉和PFN等，Gamma钉是强硬的髓内钉，可以进行髓内固定以及滑动鹅头钉的作用，其优点在于有固定角度的螺栓，能够使股骨颈干角完全恢复，有效地防止旋转畸形，由于是骨内复位，所以减少了骨折端干扰因素，提高了骨折的愈合率，中心位髓内固定，内固定物所受的压力减少，断裂发生率降低。
Gamma钉手术属于半闭合手术，创伤性小，出血少，避免了对骨膜以及血管的破坏，使出血量减少，而且大大缩短了手术时间，以及缩小了创伤面积。
PFN针具有更强的抗弯、抗旋转能力，其独特的设计避免了其他股骨近端髓内钉固定系统的不足，减少由此带来的并发症。
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骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献
（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给 与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨
折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐
步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为
一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量
螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置 （图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定
存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖， 则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关 节X片有助于术中判断。
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图 15）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降
低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部 位断裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下 肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。 对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全 松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完 成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨 等辅助复位技术（图10-12）。
端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位 的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重 股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径 <2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到
阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不 匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓 内钉。
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成 阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分 （图9）。
钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远