转子间骨折的10个手术技巧
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图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨钳 辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时 切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
转子间骨折的10个手术技巧
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
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随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐 步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为 一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。
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手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
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图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
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图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离 ；图7：转子间骨折延及转子下
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手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端 锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的 应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股 骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2m 。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力 ，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配 ，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉 。
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量 螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（ 图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败 的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心 位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的 （图2），两者相加TAD<25mm被认为具有较高 的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
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图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好； 图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位 。对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完 全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能 完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘 拨等辅助复位技术（图10-12）。
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图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨 前臂，敲击易至前壁医源性骨折
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手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨 大转子尖端以里 患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成
阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（ 图9）。
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手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使 用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否 存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖 ，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋 关节X片有助于术中判断。
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图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中 点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端 和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳 定，尽量选择较长的髓内钉
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图15 ）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了 骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断 裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引 ，同时透视，确保骨折断端接触。
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图1：TAD计算方法
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图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3 ：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断 端向内侧移位
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手术技巧2：没有外侧壁就不能使用 滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位 ，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉 切除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行 骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率 高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
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手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨 折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内 钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
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图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；图16 ：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
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总结Hale Waihona Puke Baidu
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献（ 具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给与 适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性 支撑
图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨钳 辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时 切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
转子间骨折的10个手术技巧
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
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随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐 步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为 一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。
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手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
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图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
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图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离 ；图7：转子间骨折延及转子下
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手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端 锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的 应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股 骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2m 。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力 ，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配 ，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉 。
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量 螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（ 图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败 的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心 位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的 （图2），两者相加TAD<25mm被认为具有较高 的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
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图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好； 图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位 。对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完 全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能 完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘 拨等辅助复位技术（图10-12）。
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图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨 前臂，敲击易至前壁医源性骨折
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手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨 大转子尖端以里 患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成
阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（ 图9）。
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手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使 用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否 存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖 ，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋 关节X片有助于术中判断。
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图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中 点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端 和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳 定，尽量选择较长的髓内钉
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图15 ）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了 骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断 裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引 ，同时透视，确保骨折断端接触。
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图1：TAD计算方法
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图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3 ：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断 端向内侧移位
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手术技巧2：没有外侧壁就不能使用 滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位 ，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉 切除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行 骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率 高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
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手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨 折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内 钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
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图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；图16 ：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
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总结Hale Waihona Puke Baidu
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献（ 具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给与 适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性 支撑