转子间骨折的个手术技巧培训课件

3/11/2021
转子间骨折的个手术技巧
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图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好； 图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。 对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全 松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完 成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨 等辅助复位技术（图10-12）。
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图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中 点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端
和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳 定，尽量选择较长的髓内钉
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图1：TAD计算方法
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图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3： 反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断端
向内侧移位
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手术技巧2：没有外侧壁就不能使用 滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨 折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置 （图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
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手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨
折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内 钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
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图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨 钳辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时 切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
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图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股 骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折
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手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股 骨大转子尖端以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成 阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分 （图9）。
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐
步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为
一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。
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手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量
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手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使 用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否 存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖， 则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关 节X片有助于术中判断。
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图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
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图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离； 图7：转子间骨折延及转子下
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手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远 端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位 的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重 股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径 <2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到 阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不 匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓 内钉。