护患沟通记录

护患沟通记录

【护士 A 】好的大爷。那二位是怎么来医院的呢？

【患者】走来的，家也离得不远。【护士 A 】大爷抽烟喝酒什么的有吗？【家属】他以前抽烟，抽了三十年呢，那个时候一天抽一盒。现在已经戒掉20年了。酒他也不喝。

【护士 A 】大爷有对什么食物药物过敏吗【患者】都没有。

【护士 A 】大爷退休了吗，有医保吗【患者】退休啦，有医保

【护士 A 】大爷什么民族呢？【患者】汉族。

【护士 A 】那您二位有子女吗？

【患者】有一个儿子，家庭关系挺和睦的，要不是疫情，儿子也来一起医院了。【护士 A 】好的，我问的就这些了，接下来我会通知护士 B 过来查体，大爷您先休息吧，床头这里有呼叫器，大爷要是有啥不熟服的回头有啥需要就按这个呼叫器，我随时会过来看您。

场景二：护士查体（护士 B 携带听诊器进入病房，核对患者个人信息）

【护士 B 】大爷您好，我是您的责任护士 B ，请问您叫什么名字？

【患者】贺汝发。

【护士 B 】您今年多少岁了啊？【患者】65

【护士 B 】这位大娘是您的老伴是吗？【患者】（点头）是的

【护士 B 】大爷需要去厕所吗？【患者】不用

【护士 B 】那我接下来给大爷做一个心脏检查，要是有哪里不舒服就告诉我一声。视诊：观察病人心前区外形有无异常隆起或凹陷。正常人心前区外形与右侧

相应部分对称，无异常隆起或凹陷。观察心尖搏动有无病理性变化。正常人的心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。观察心前区有无异常搏动。

触诊：评估者先用右手全手掌置于心前

区，然后用手掌尺侧或示指及中指指腹并

拢同时触诊以确定具体位置等，必要时也

可单指指腹触诊。①心脏波动。用右手依

次放置于心尖、肺动脉瓣、主动脉瓣体表

位置，感支共展动效手 TH 出友，正常人体可单指指腹触诊。①心脏波动。用右手依次放置于心尖、肺动脉瓣、主动脉瓣体表位置，感受其震动频率和强度，正常人体的心尖搏动最强。②心脏震颤。将手掌尺侧依次置于心尖、肺动脉瓣、主动脉瓣等部位，感受手掌是否有震颤感，出现震颤是处于心脏的收缩期还是舒张期。

叩诊：采用间接叩诊法，患者取平卧位，叩诊扳指与肋间平行放置，如取坐位时，扳指可与肋间垂直。叩诊顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，自内向外，循序渐进。叩诊心左界时，从心尖搏动点最强点外2~3cm处开始，由外向内叩诊至叩诊音由清音变为浊音时，为心脏边界，用笔做标记。如此逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间，分别标记。叩心右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，当叩诊音由清音变浊音为肝上界。然后从肝上界的上一肋间开始，由外向内叩出浊音界，按照肋间依次向上至第二肋间，分别标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离（ cm ）表示心界大小，再测量左锁骨中线距前中线的距离。

护士士为患者整理衣物和床单位

听诊：患者取坐位或仰卧位，必要时可改变体位，或在深呼气末屏住呼吸，或在病情许可的情况下适当活动后听诊，有助于听清和辨别心音或杂音。五个听诊区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，即第五肋间左锁骨中线稍内侧，又称心尖区。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序：通畅按照逆时针方向从心尖区开始，依次听诊肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容包括：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。

【护士 B 】大爷我查完了，您先歇着，我去记录查体结果，有什么需要就按床头呼叫器，我随时会来看望您。