喉、气管、支气管炎

急性喉、气管、支气管炎是一种呼吸道急性弥漫性炎症，以喉部及声门下炎性水肿、气管和支气管内渗出物稠厚成痂以及中毒现象为特征，是引起小儿急性喉梗阻的常见疾病。主要病原为病毒，原发细菌感染少见。本病可为流行性或散发性，主要见于婴幼儿。一年四季均可发病，以寒冷季节多见。

[入院评估
(一)病史询问要点
1．起病情况 该病发病相对缓慢，此点可与痉挛性喉炎、呼吸道异物吸入相鉴别。

2．主要临床症状 吸气性喉鸣、声嘶、犬吠样或击破竹样咳嗽，痰稠厚不易咳出。病儿可在短时间内出现呼吸困难。安静时仅表现为吸气性呼吸困难；活动或哭闹时呼气、吸气均有困难，但无日轻夜重表现。暴发型病儿可表现有严重缺氧、中毒症状，甚至全身衰竭。

3．既往病史 若否认既往有过类似病史，有助于除外痉挛性喉炎。

(二)体格检查要点
1．一般症状 注意有无鼻翼扇动、紫绀及吸气性喉喘鸣，安静时或活动后有无呼吸困难。高热、精神委靡、烦躁不安，面色青紫、苍白为严重气道梗阻、缺氧、中毒表现。

2．咽部 黏膜充血显著。注意有无渗出物或假膜，观察渗出物或假膜的颜色、大小，是否容易擦去。

3．心肺体征 注意心肺的听诊，观察心音和心率有无改变，注意呼吸的节律与频率。有无闻及两肺呼吸音粗糙或减低，有无干、湿哕音或哮鸣音。

(三)门诊资料分析
1．外周血象 白细胞计数大多升高，若高达(20～30)X10*9／L，多见于重症病儿。

2．胸部X线检查 可见有支气管炎、肺不张或肺气肿征象。出现后常提示气道内稠厚分泌物较多，同时需与气管异物鉴别。

(四)继续检查项目
1．对气急、发绀病儿，应检测血氧饱和度和动脉血氧分压，以便早期发现低氧血症，及时处理。

2．必要时可行直接喉镜和支气管镜检查，以了解喉、气管、支气管内炎症和分泌物情况，同时检查气道内有无膜状物和异物存在。并可吸取分泌物做病原学检查。

(病情分析]
(一)基本诊断
病初有上呼吸道炎症表现，不久即出现击破竹样咳嗽和吸气性喉喘鸣。病儿在很短时间即发生喉梗阻症状。严重时有烦躁不安、呼吸增快、发绀等低氧血症表现和中毒症状。必要时结合直接喉镜和支气管镜检查。根据上述临床特点可以确诊。诊断为急性喉、气管、支气管炎时，应注意与下列疾病相鉴别：

1．痉挛性喉炎 发病年龄及临床表现与本病相似，但起病突然，多在夜间发作，白天可缓解。可反复发作2～3夜，或既往有相同病史。无明显全身症状。

2．呼吸道异物 有吸入异

物史，或小儿玩耍或进食时突然发作剧烈呛咳。注意三个典型症状，即吸气性喉鸣或呼气性喘鸣、气管拍击音、气管撞击感。如果误吸异物的病史不清，或体征不典型，做胸部X线检查及支气管镜检查，可予鉴别。

3．急性会厌炎 有明显的吸气性呼吸困难，且进展迅速，常在数小时之内须气管切开抢救。一般无声音嘶哑及喉鸣。

4．喉白喉 多表现有发热、中毒面容，进行性呼吸困难。若进行直接喉镜检测则鉴别诊断不困难。

(二)临床类型
临床分为暴发型和轻型两种类型。暴发型除有气道炎症和局部症状外，病情进展较快，出现严重缺氧和中毒症状，甚至全身衰竭。轻症表现类似急性喉炎或气管炎。

(三)病因分析
常见的病原体主要是副流感病毒，腺病毒与呼吸道合胞病毒次之。原发的细菌感染几乎很少。但在病毒感染的基础上很容易继发细菌感染，主要致病菌为流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、B溶血性链球菌、大肠杆菌等。

[治疗计划]
(一)治疗原则及程序
若有气道炎症梗阻，首先应保持呼吸道通畅，早期使用糖皮质激素减轻局部炎症反应，解除梗阻，必要时立即行气管切开术抢救气道梗阻。已明确有细菌感染时，积极控制感染。对重症病儿须注意水、电解质平衡，预防严重并发症。

(二)治疗方法
1．一般治疗 病儿应注意休息，保持安静。任何不必要的处置和检查均可使呼吸道梗阻加重以及增加氧的需要，应避免。有时咽部检查甚至可造成急性喉梗阻，故必须十分注意。烦躁不安时，可给予适量的镇静剂，异丙嗪有镇静及减轻喉头水肿作用，但有干燥痰液的不良反应，可考虑慎用。氯丙嗪可使喉肌松弛，加重气道梗阻，不宜使用。禁用吗啡类药物，以免抑制呼吸。

2．吸氧 及时给予氧气吸人，吸入的氧气应经湿化。可用氧为驱动将药液雾化吸人，疗效肯定。

3．糖皮质激素的应用 宜早期使用。首选地塞米松，每次2～5mg，静脉滴注，每日可用1～2次，继之可按1mg/(kg·d)使用。喉部水肿严重者，剂量可加大，并多次使用。待病情缓解后改为泼尼松口服。

4．液化痰液 宜保持较高的室内温度和湿度，病儿可经药液超声雾化吸入使气道内分泌物稀薄而易于咳出。应禁忌使用吗啡和阿托品类药物，这两种药虽有止咳、减少呼吸道分泌物的作用，但会引起呼吸道的梗阻。

5．抗生素治疗 病情严重或发展迅速的病儿多为细菌感染，加之早期使用糖皮质激素，故应适当选用抗生素。常选用青霉素和头孢菌素等，必要时可选两种抗生素联用。

6．补液 对严重病例常需进

行适量补液，预防脱水、酸中毒以及毒血症，也可减轻下呼吸道分泌物的干结。

7．气管插管或切开 经过以上处理不能缓解的严重急性喉梗阻，应立即进行气管插管或气管切开。部分病儿经气管插管、给氧后可获得较好效果。但气管插管常易为脓稠痰块所堵塞而发生危险，对不宜使用气管插管的病儿，应在作好气管切开的准备后，行直接喉镜检查。检查时若见有脓块附着于声门，声门下有灰褐色痂块，于吸痰后用喉异物钳取出痂块，喉梗阻多可明显减轻或缓解。术后应严密观察病情，若喉梗阻及支气管梗阻仍明显存在，应及时做气管切开，以便随时吸出气管及支气管内分泌物。气管切开后，应加强护理，定时将无菌生理盐水及抗生素液滴人气管，保持气管内湿润，避免干痂形成。病儿如出现烦躁、发绀、呼吸音降低等表现，首先应考虑干痂堵塞呼吸道，应及时拔出套管内管，吸痰。呼吸道通畅后，病儿即可安静。
[病程观察]

(一)病情观察
1．症状和体征的变化 密切观察呼吸困难和缺氧程度。若药物治疗有效，通常12～24小时可见好转。若病情继续加重，应作好气管切开的准备。

(1)观察气道梗阻的程度 一般喉鸣的音调高低与急性喉梗阻的程度一致。但特别要注意在呼吸道严重梗阻有呼吸衰竭倾向时，喉鸣可以变弱或减轻，不可误认为病情好转。

(2)注意观察病儿的精神状态、面色、呼吸、脉搏、胸壁活动度以及有无吸气三凹征，以便早期发现低氧血症并及时处理。若病儿精神不振，喉鸣变弱，脉搏增快，呼吸音减弱，要警惕气道梗阻加重，有时可突然死于严重的低氧血症。

(3)观察肺部体征变化 若全肺呼吸音降低，常提示通气受限，气道梗阻。若出现中、细湿罗音，则提示炎症往下蔓延，有可能导致支气管肺炎。

(4)气管切开后，应注意气管分泌物量、黏稠度和颜色，必要时反复取分泌物做细菌培养及药敏试验。密切观察体温情况和肺部体征，警惕继发感染，尤其是肺炎的发生。

2．辅助检查结果分析
(1)外周血象 部分暴发型病儿血白细胞计数可高达(20～30)X10*9/L，甚至更高，有时可见中毒颗粒或核左移，提示全身感染中毒症状明显，也可能有呼吸道黏稠分泌物排出不畅，更加重感染的蔓延。

(2)胸部X线检查 如果出现肺部炎症改变，表明病变进展，应按肺炎进行治疗。

(3)血氧监测 对烦躁不安、心率加快、紫绀明显的病儿要及时监测血氧饱和度和动脉血氧分压，如果两者持续不升，在清理呼吸道的同时调整给氧方式和给氧浓度，务必使其保持在安全线以上，防止呼吸衰竭发生

。

(二)疗效分析和处理
1．病情好转 呼吸道梗阻症状于1～2日内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效，糖皮质激素可逐渐减量至停用。咳嗽症状常需持续1周左右才逐渐消失。

2．部分病儿气道梗阻症状经治疗短期内不能恢复正常，可能为两种情况所致：①喉部检查或吸痰操作，导致气道黏膜继发损伤，炎症水肿明显，此时应尽量减少对气道黏膜的不良刺激，增加糖皮质激素的用量和次数，密切观察病情变化，并随时做好气管切开准备；②气道内分泌物稠厚不易排出，则应加强雾化吸人、氧气湿化，补足液体。效果仍欠佳时可行支气管镜取出痰栓或痂皮，并用生理盐水冲洗。

3．少数病儿咳嗽加剧，体温持续不退、虽无明显气道梗阻症状，或出现混合性呼吸困难，要详细地进行体格检查，确定有无炎症蔓延引起支气管肺炎的可能。如果发生肺炎，应加强或调整抗生素的使用，疗程也应适当延长。

4．病情恶化 暴发型病情进展急骤，若不能及早缓解缺氧和中毒症状，则很快导致全身衰竭，危及生命。

[预后评估)
大多数病儿预后良好。暴发型病儿病情严重，若抢救不及时，多因缺氧及全身衰竭而死亡。