关节疼痛.ppt

回答乙:
• 老师 关于这一问题，我考虑可能有三个方面的原因；
一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和 辨证时讲道：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其 风气胜着为行痹，寒气胜则为痛痹，湿气胜则为着痹” （《素问·痹论》）。《医宗金鉴·内科心法要决》 是东北农村中医比读之临床书籍。其在痹证的论述上 基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒 湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重 难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方 剂，皆以除湿祛风散寒为主。作为一名出入中医门径 的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出 与此范围。
回答丙:
• 其于寒痹（或风寒，或寒热）之区别在于；寒痹证之关节
处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关 节处多肿胀而热痛（或红肿），得凉稍减，遇热加重。寒 痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证 则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长 而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。寒痹证多饮食如常； 湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和；湿热痹 证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证 舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘 腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证服上药 则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意，两者之辨认 多不困难。
回答甲:
再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热， 全身发热，心烦、尿赤涩而热，口渴而不多饮， 苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿 热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂， 患者服后，果如语系预想的一致，受到了满意的 效果。从以上分析不难看出来，此证的分析判断， 是从发病季节，受邪之原因，临床症情之表现， 再结合所有之药的效果等多方面因素，综合分析 而得出结果。
回答乙:
• 二是，从痹证之偏于寒者（或风寒、或湿
寒）随处可见。对于医生来讲，早已习已 为常。对于湿热痹证、偶或有之，或遇而 未识，或疏而忽之，或从所未见。
回答乙:
• 三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不
论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年各地新研制 出来的新药。其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射 液等应有尽有，但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之 药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子， 乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、 天麻、秦艽、五加皮、虎皮、豹骨等，活血通络止痛之品， 如当归、川芎、赤勺、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马 钱子、地龙、姜黄、元胡等，也有的加一些补气养血，滋阴 益阳，强筋健骨之品，其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为 对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基本以上原因， 就难免在痹证的辨证治疗中，其思路往往囿于风寒湿痹，而 很少想到湿热。所以此患者当服完两剂中药来复诊时，对于 奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点 及治疗原则、用药规律后，非常高兴，因为既给他治好了病， 又学到了新的知识。
关节疼痛 行动困难
王** 男 39岁 1979年9月来诊 该患者于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四 肢各关节皆痛。本人为农村答对赤脚医生，中医、西医皆略通 晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，而越来越重。故策枚前 来求治。 询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。 一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，行动不灵，行 动略感不便。起初尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始 疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后 效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾腰髋以及上肢诸关节。 又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效果也 不明显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不 效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须蹒跚而行 。
问题:
医生甲 : 请老师谈一下诊治此患之思路。
医生乙 : 如老师所言，此证系来自百度文库热痹证， 为 何其人按风寒湿痹理疗呢？
医师丙 :请老师谈一下湿热痹证之病机、辨 证和治疗用药的情况。
回答甲:
老师 对于这一患者的证情分析判断，主要从以下三个方面来 考虑。
首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触 （野浴）之后而发病。这样，就很明显告诉告诉人们，其病很有 可能得之于水湿之邪从外来。
其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用 过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、 燥湿，通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反而加重。 这又给人们提供了进一步的线索；此痹证非为风寒湿痹，可能为 热症。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为 以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。
视其舌象， 一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。 心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其证 情，果然关节疼痛之处（特别是膝关节）不唯肿胀沉重，且 有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而 不想饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。 患者自觉全身沉重懒惰，发热，时有汗出。综观诸症，其为 湿热痹已无异。为其书《瘟病条辩》之宜痹汤与三妙散加减， 以清利湿热，疏通经络。
栀子15克 连翘15克 滑石30克 蚕沙10克 苍术20克 薏苡仁50克 黄柏15克 牛膝15克 防己15克 片姜黄15克 赤小豆50克 （自 备）
两剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中 烦热及关节之热赶皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔 也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。呕袭击连服5 剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切 恢复正常。
回答丙:
• 老师 湿热痹证之原因，大抵原于感受湿邪。其人或因冒
雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作， 或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨，涉行于雾露之中，皆可导 致湿邪从外感受。因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最 易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。故其人 或先七情内伤，气机失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾 阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。 在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿 病易患。湿邪内郁，则阳气之宜达受阻，于是气机郁滞而 化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻， 失于宣通，故出现痹痛。