关节疼痛.ppt

回答甲:
再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热， 全身发热，心烦、尿赤涩而热，口渴而不多饮， 苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿 热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂， 患者服后，果如语系预想的一致，受到了满意的 效果。从以上分析不难看出来，此证的分析判断， 是从发病季节，受邪之原因，临床症情之表现， 再结合所有之药的效果等多方面因素，综合分析 而得出结果。
栀 薏苡仁50克 黄柏15克 牛膝15克 防己15克 片姜黄15克 赤小豆50克 （自 备）
两剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中 烦热及关节之热赶皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔 也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。呕袭击连服5 剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切 恢复正常。
视其舌象， 一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。 心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其证 情，果然关节疼痛之处（特别是膝关节）不唯肿胀沉重，且 有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而 不想饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。 患者自觉全身沉重懒惰，发热，时有汗出。综观诸症，其为 湿热痹已无异。为其书《瘟病条辩》之宜痹汤与三妙散加减， 以清利湿热，疏通经络。
其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用 过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、 燥湿，通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反而加重。 这又给人们提供了进一步的线索；此痹证非为风寒湿痹，可能为 热症。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为 以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。
回答丙:
• 其于寒痹（或风寒，或寒热）之区别在于；寒痹证之关节
处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关 节处多肿胀而热痛（或红肿），得凉稍减，遇热加重。寒 痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证 则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长 而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。寒痹证多饮食如常； 湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和；湿热痹 证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证 舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘 腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证服上药 则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意，两者之辨认 多不困难。
回答丙:
• 老师 湿热痹证之原因，大抵原于感受湿邪。其人或因冒
雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作， 或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨，涉行于雾露之中，皆可导 致湿邪从外感受。因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最 易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。故其人 或先七情内伤，气机失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾 阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。 在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿 病易患。湿邪内郁，则阳气之宜达受阻，于是气机郁滞而 化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻， 失于宣通，故出现痹痛。
回答乙:
• 老师 关于这一问题，我考虑可能有三个方面的原因；
一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和 辨证时讲道：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其 风气胜着为行痹，寒气胜则为痛痹，湿气胜则为着痹” （《素问·痹论》）。《医宗金鉴·内科心法要决》 是东北农村中医比读之临床书籍。其在痹证的论述上 基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒 湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重 难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方 剂，皆以除湿祛风散寒为主。作为一名出入中医门径 的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出 与此范围。
关节疼痛 行动困难
王** 男 39岁 1979年9月来诊 该患者于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四 肢各关节皆痛。本人为农村答对赤脚医生，中医、西医皆略通 晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，而越来越重。故策枚前 来求治。 询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。 一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，行动不灵，行 动略感不便。起初尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始 疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后 效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾腰髋以及上肢诸关节。 又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效果也 不明显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不 效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须蹒跚而行 。
回答乙:
• 二是，从痹证之偏于寒者（或风寒、或湿
寒）随处可见。对于医生来讲，早已习已 为常。对于湿热痹证、偶或有之，或遇而 未识，或疏而忽之，或从所未见。
回答乙:
• 三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不
论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年各地新研制 出来的新药。其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射 液等应有尽有，但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之 药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子， 乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、 天麻、秦艽、五加皮、虎皮、豹骨等，活血通络止痛之品， 如当归、川芎、赤勺、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马 钱子、地龙、姜黄、元胡等，也有的加一些补气养血，滋阴 益阳，强筋健骨之品，其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为 对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基本以上原因， 就难免在痹证的辨证治疗中，其思路往往囿于风寒湿痹，而 很少想到湿热。所以此患者当服完两剂中药来复诊时，对于 奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点 及治疗原则、用药规律后，非常高兴，因为既给他治好了病， 又学到了新的知识。
问题:
医生甲 : 请老师谈一下诊治此患之思路。
医生乙 : 如老师所言，此证系温热痹证， 为 何其人按风寒湿痹理疗呢？
医师丙 :请老师谈一下湿热痹证之病机、辨 证和治疗用药的情况。
回答甲:
老师 对于这一患者的证情分析判断，主要从以下三个方面来 考虑。
首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触 （野浴）之后而发病。这样，就很明显告诉告诉人们，其病很有 可能得之于水湿之邪从外来。