治疗药物监测 PPT课件

通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是 否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱 用药。

药物相互作用可以导致血药浓度改变，进而影响临
床治疗效果。

如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类抗真
菌药能显著提高环孢素血药浓度、利福平能显著降
低环孢素血药浓度。

通过TDM监测血药浓度的变化，调整目标药物的用 量，可以避免不良临床后果的出现。
Therapeutic drug monitoring

是通过测定体液（主要是血液）中药物的浓度, 利用药 代动力学的原理和计算机手段, 使临床给药方案个体化, 以提高疗效, 避免或减少毒副反应, 同时为药物过量中 毒的诊断和处理以及病人的用药依从性提供重要依据。
近年来国外又将其统称为临床药代动力学监测 （clinical pharmacokinetic monitoring ,CPM）。 核心：给药方案个体化。


• 测定血药物浓度可为药物过量中毒的
诊断与治疗提供重要依据，特别是对
一些只靠临床观察不易确诊的病例更
是必要。

依从性是指病人是否遵医嘱用药。 依从性差是许多药物治疗效果不理想的重要原因。 依从性差体现在血药浓度方面主要表现为：

血药浓度明显低于医嘱用药量应该达到的水平； 血药浓度或高或低，差异很大。

合并用药常致药物相互作用而使药物的 吸收、分布、生物转化和排泄发生改变， 可通过测定血药浓度对剂量进行调整。
例如奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的 血药浓度增加2.5倍，应减少地高辛给药 剂量以避免药物中毒。


长期合并使用肝药酶诱导剂或抑制 剂时，导致药物代谢改变，亦可使 血药浓度降低或升高。


由于对药物反应的个体差异，治疗用药必须 遵循 “个体化”原则，即所用剂量必须因人而 异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药 方案，才能使药物治疗安全有效。

大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个 体化给药方案从而摆脱经验式治疗后，使合理用药 水平有了显著提高。 通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控 制率从47%提高到74%。 在开展治疗药物监测前，老年心衰病人地高辛的中 毒率可高达 44% ，经治疗药物监测及给药方案调整 后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。

利用测定血药浓度指导撤换药物治疗主要有两种情况：

心衰患者治疗效果满意，临床情况稳定，而 地高辛血药浓度明显低于有效浓度范围下线， 即可停用地高辛。 锂盐治疗躁狂症时，若血药浓度高于治疗窗 上限而临床症状控制不明显时，即应换药。


在临床上，并非所有药物都需进行TDM。
血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身 具有客观而简便的效应指标时就可不必进行 血药浓度测定。如：抗高血压药。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。
并不是所有的情况下都要进行TDM的。 即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规 监测。 下列问题是近年来有关TDM临床指征的一般性 原则，在决定TDM前应当明确。

1. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 2. 药效是否不易判断？ 3. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 4. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素 而不可预测？ 5. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 6. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提 供更多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合 理和有意义的。
对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物， 亦无需进行血药浓度测定。

（一）治疗指数低的药物
（二）具有非线性动力学特征的药物
（三）治疗作用与毒性反应难以区分
（四）肝肾心功Байду номын сангаас不全
（五）合并用药

治疗指数低的药物，其有效血药浓度范 围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易 产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。

目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳 治疗效果。

传统的治疗方法是平均剂量给药，其结 果是一些患者得到有效治疗，另一些则 未能达到预期的疗效，而有一些则出现 毒性反应。显然，不同的患者对剂量的 需求是不同的。

经验用药
①临床表现—症状、体征的改善（如降压 药、解热镇痛药） ②生化指标—血糖、血脂的变化（如降糖 药、降脂药）来判断药物效应，据此调 整病人用药方案。

有的药物缺乏客观、简便的临床效应 指标，仅靠临床观察，有时无法区别 是剂量不足未达到疗效还是过量引起 的毒性反应，难以确定安全有效的剂 量。 如：普鲁卡因胺


指导个体化治疗 诊断和处理药物过量中毒 监测患者用药依从性 监测或检测药物相互作用 指导停药

不同的病人对剂量的需求是不同的。 例如：氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压 药的每日剂量在不同病人相差4～50倍。

肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝 代谢的药物（利多卡因、茶碱等）消 除变慢，血浆中药物结合蛋白减少。 肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾 排泄的药物（氨基苷类抗生素等）排 泄减少。


心功能不全或衰竭的病人，心输出量减 少，使肝、肾血流量减少致使药物（利 多卡因等）消除变慢。

在这些情况下常需通过测定血药浓度进 而对剂量进行反馈调整。

地高辛对室上性心律失常有治疗作用， 但它也可以引起室上性心律失常的毒 性反应。测定血浆药物浓度有助于区 分该心律失常是由于用药剂量不足或 用药过量所致。
据文献报道，有两例心房纤颤病人， 服用常量地高辛后，心室率仍不减慢。 经血药浓度测定发现一人血药浓度为 2.9 ng/ml，已达到中毒浓度；另一人 的血药浓度仅为0.7 ng/ml，低于有效 血药浓度。前一个病人减量，避免了 毒性进一步加剧，后一个病人增加剂 量，心室律得以控制。

如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因 胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、 抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些 药物常需根据药代动力学原理 以及病人的治疗药物监测的具 体结果，仔细设计和调整给药 方案。

这类药物在体内的消除能力有一定限 度，即体内消除药物的能力易为药物 用量所饱和。当出现饱和限速时，剂 量稍有增加其血药浓度可超比例的增 加，半衰期也随着剂量增加而延长， 药物易在体内蓄积而发生中毒。如苯 妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松等。