消化系统疾病的检查方法讲义

第五章消化系统疾病的检查

消化道是自口腔、咽喉、经食管、胃、小肠、大肠,以至肛门的连续性腔道,在肝、胆、胰的共同作用下,摄取、消化与吸收营养物质并防御外来的侵害。在神经内分泌的统一协调下,消化道在机体维持内、外环境的稳定，对防止某些疾病的发生上起重要作用。另一方面,消化道在多种致病刺激物的作用下，常常迅速地起反应，产生种种无明显形态学变化的功能异常，构成人类疾病中常见的症状，如吞咽困难、返酸、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等。通过对肝脏功能、胰腺功能、腹腔穿刺液和粪便的实验检查,有助于对消化系统疾病的诊断、疗效观察及预后判断。

第一节肝功能试验

肝脏是人体内体积最大、功能最复杂的器官。它接受双重血液供应，即除接受肝动脉外,还接受门静脉的注入。肝脏的基本结构单位是肝小叶,肝小叶中肝细胞围绕中心静脉放射状排列形成肝细胞索,肝小叶周边是汇管区,内有肝动脉、门静脉、胆小管。相邻肝细胞间隙为血窦，由内皮细胞和枯否细胞包裹形成，这些血窦接受来自位于汇管区肝动脉和门静脉细小分支的血液。

每天肝脏执行几百个功能，包括合成、代谢、分泌和排泄。其中最重要的功能是分泌胆汁，胆汁中的主要成分胆汁酸和胆红素均经肝脏摄取代谢；肝脏的另一个功能是合成蛋白质、糖类、脂类,其中约90%以上血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，并在血浆蛋白质的处理上起着重要作用。肝细胞中富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶类,因而能完成复杂多样的代谢功能。肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官，此外在脂类的消化、吸收、运输、合成、分解等过程中都起重要作用，肝脏合成甘油三酯、磷脂及胆固醇的能力很强,对甘油三酯及脂肪酸具有分解能力,是生成酮体的器官。肝脏在维生素的吸收、储存、运输等过程中亦起着重要作用。肝与许多激素的灭活和排泄有关系。

一、血清酶检查

肝脏复杂的代谢功能需要酶的参与，肝脏含酶特别丰富，其酶蛋白约占肝细胞蛋白的2／3,包括细胞内功能酶和具有血浆蛋白固有组分的酶，如凝血因子和补体,以及由肝细胞产生、分泌排泄的酶等。根据酶的分布特点，肝细胞酶可分为质膜酶、胞质酶和线粒体酶三类。肝胆疾病时，肝细胞的质膜酶被淤积的洗脱或酶水解及肿瘤、化学物质刺激等释放入血；胞质酶多因肝细胞膜损伤或通透性增加而释放入血;线粒体酶只有在肝细胞损伤较为严重或发生变性坏死时才会释放入血。因此,根据血清中肝脏酶的种类及其活性升高或降低，可了解肝脏病变的性质和程度。但是,一些具有共同酶活性的血清酶并非肝细胞所特有,从而导致血清总酶活性检查的特异性偏低，通过检测肝细胞酶的同工酶则更具有临床意义。

㈠转氨酶

氨基转移是氨基酸代谢中基本的生化反应之一，在机体内存在着多达６0多种的氨基转移酶(amiontransｆerases),简称转氨酶（transaminａse）。转氨酶是一组催化氨基酸与α-酮

酸之间的氨基转移反应的酶类，丙氨酸氨基转移酶(aｌａｎiｎe amiｎｏtrａnｓfｅrasｅ，A ＬT),曾称谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）;天冬氨酸氨基转移酶(aspartate ａmiｎｏｔraｎsｆerasｅ，AＳT），曾称谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOＴ)是其中最重要的两种。转氨酶属细胞内功能酶,肝细胞坏死或肝细胞膜通透性改变时，酶进入血液中，致使血清酶活性增加，成为肝细胞损伤的标志酶。

AST广泛存在于多种器官中,按含量多少顺序为:心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中。肝中ASＴ大部分(7０％)存在于肝细胞线粒体中。

AＬT也广泛存在于多种器官中，含量最多的不是心脏，而是肝脏，由多到少依次为肝、肾、心脏、骨骼肌等。与ＡＳT相比,ＡLT在各器官中含量都比ＡST少，肝中AＬＴ绝大多数存在于细胞质中,只有少量在线粒体中。

AST有两种受不同基因控制的同工酶，存在于细胞质和线粒体中，分别称为细胞质AS Ｔ(ｃytｏｐｌaｓma AST, c-ＡＳT)和线粒体AＳT(mｉtｏchondriａ, m－AST)。虽然一般认为ALT不存在同工酶，但近来有研究者证实在人组织和血清中也存在类似AST的两种同工酶,即细胞质AＬT(s-ALT)和线粒体ALT(m-ALＴ）。ｃ－ＡST易释放入血,m－AST与细胞亚群结构紧密结合而难以释放入血,所以在血清中以ｃ-AＳＴ为主，约占60%~80%。由于ｍ-A ＳT在血清中半衰期较短,如有升高时恢复正常较早，所以将ｍ-ASＴ升高作为肝脏严重损伤和肝细胞坏死的指标。

１、适应证

⑴各种肝胆疾病，如急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物性肝损伤、酒精性肝损伤、肝性脑病等。

⑵其他可致血清转氨酶升高的疾病，如急性心肌梗死、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、胰头癌、细菌性或阿米巴肝脓肿、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、疟疾、血吸虫病等。

⑶各类住院或门诊病人的常规检查、手术前检查、医疗保健等。

2、标本采集:宜用血清作标本，在4℃冰箱中储存一周,转氨酶活性一般无明显变化，最好不要冰冻，以免在冻融时破坏酶活性。此外，红细胞中ASＴ和ＡLT分别为血清含量的15倍与7倍,所以明显溶血标本不宜测此二酶。

３、检测方法：转氨酶测定方法主要有比色法(赖氏法）和连续监测法，以后者较为常用。其原理为在转氨酶的催化下，将氨基转移过程中NADH氧化成NAD+,连续监测34０nm 处吸光度的变化可反映转氨酶的活性,故又称速率法。此法为国际临床化学联合会(IFCC)推荐方法。

连续监测法与比色法相比较,前者结果准确是公认的较好的方法,但需要自动生化分析仪,且对试剂的要求也较高；比色法不需要特殊的仪器，试剂价廉易得,但比色法有其固有的缺陷,影响测定结果的准确性,现多已不用。

4、参考范围：ALT 10～４0U/L，AＳT 10～４5U／L,ＡSＴ/ALT＝１~１.１5(３7℃)。

5、临床意义

ALT和ＡST能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ＡLT最敏感，而反映损伤程度时ＡST较为敏感,AST大部分存在于肝细胞线粒体中(m-ASＴ),当肝细胞损伤较严重时m-AST释放入血液循环中，ＡST/ＡＬT增高。

⑴急性肝炎：能引起急性肝细胞损伤的因素有感染（如病毒性肝炎)、中毒(药物及化学毒物中毒）、乙醇等。在急性肝炎中，ALT和ASＴ均可升高,尤以ALＴ升高显著，可达数百至1000Ｕ／L以上,ＡＳT／AＬT＜1．0；黄疸型肝炎的胆红素增高程度与转氨酶活性增高程度并无一致关系，但在同一病人的病程发展中，随黄疸逐渐消退,转氨酶亦相应降低。

血清ＡLＴ升高幅度多与肝细胞损害程度相关，但两者也非完全一致。急性重症肝炎（爆