巴氏指数评分表
改良巴氏指数评定表
2.小便
3.修饰
4.如厕
5.吃饭
6.转移 （床—椅）
7.活动 （步行）
8.依赖他人 5分：自理
总分 ADL能力缺陷程度* 评定者
*ADL能力缺陷程度：0-20分＝极严重功能缺陷；25-45分＝严重功能缺陷；50-70分＝中度功能缺 陷；75-95分＝轻度功能缺陷；100分＝ADL能自理。
武 安 康 复 医 院 康 复 科
武 安 康 复 医 院 康 复 科
改良巴氏指数评定表 （Modified Barthel Index,MBI)
姓名 诊断 性别 年龄 病区 日期
项目
1.大便
住院号 评分
评分标准
0分：失禁或昏迷 5分：偶尔失禁（＜1次/w） 10分：能控制 0分：失禁或昏迷或需由他们导尿 5分：偶尔失禁(＜1次/24h，＞1次/w) 10分：能控制 0分：需要帮助 5分：独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0分：依赖他人 5分：需部分辅助 10分：可自理 0分：依赖他人 5分：需部分辅助（夹菜、盛饭等） 10分：全面自理 0分：完全依赖别人，不能坐 5分：能坐，但需大量(2人)辅助 10分：需少量(1人)帮助或指导 15分：自理 0分：不能步行 5分：在轮椅上能独立行动 10分：需1人辅助(体力或语言指导) 15分：独立步行(可用辅助器) 0分：依赖他人 5分：需一半辅助 10分：自理(纽扣，拉锁，鞋带等) 0分：不能 5分：需帮助(体力或语言指导) 10分：自理(用手杖也算)
改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表
姓名：科别：精神科年龄：性别：男床号：住院号：入院日期：诊断：
序号项目评分标准得分评定日期和评定者
1 大便0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制
2 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
5 吃饭0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理
6 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导15=自理
7
活动（步行）
（在病房及其周围，
不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=独立步行（可用辅助器）
8 穿衣0=依赖
5=需一般帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10 洗澡0=依赖5=自理
综合得分：生活活动能力：。
巴氏评分和MMSE评分标准(含使用说明)
巴氏指数评定表（日常生活活动能力ADL）简易精神状态（认知功能）评价量表（MMSE）一、简易精神状态（认知功能）评价量表（MMSE）操作说明I.定向力(最高分:10分)首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节",每答对一题得一分。
请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗"(区县街道什么地方第几层楼)每答对一题得一分。
II.记忆力(最高分:3分)告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查)。
III.注意力和计算力(最高分:5分)要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分。
IV.回忆能力(最高分:3分)如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分。
V.语言能力(最高分:9分)1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题。
2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分。
3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分。
4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分。
改良巴氏指数评定表
姓名：住院号：
项目
评分标准
评定时间
大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周＜1次）
10=能控制
小便
0=失禁、昏迷或需他人导尿
5=偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）
10=控制
修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕
0=依赖别人
5=部分帮助
10=自理
进食
0=依赖
5=需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）
10=全面自理
转移
0=完全依赖（需2人以上帮助或用升降机不能坐）
5=需2人或1个强壮动作娴熟的人帮助
10=需要少量帮助（1人）或语言指导
15=自理
活动
0=不能动
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=自理
穿衣
0=依赖
5=需一半帮助
10=自理（系开纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）
上下楼梯
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
洗澡
0=依赖5=自理
总分：
ADL能力缺陷程度：
*0—20=极严重功能缺陷25—45=严重功能缺陷50—70=中度功能缺陷
75—95=轻度功能缺陷100=ADL自理
ADL自理程度：0~35分：基本完全辅助；35~80分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80~100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理
巴氏评分
自理能力分级：总分范围0-100分。总分≤40分 重度依赖，全部需他人照护； 总分61-99分 轻度依赖，少部分需他人照护；
总分41-60分 中度依赖，大部分需他人照护； 总分100分 无需依赖，无需他人照护。
住院患者日常生活活动能力（ADL）量表(Barthel指数)
科室：
项目 评 分
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
评 估 日 期
标
准
0 5 10 0 小便 5 10 0 修饰 5 0 入厕 5 10 0 进食 5 10 0 转移 5 床=椅 10 15 0 平地 5 行走 10 15 0 穿衣 5 10 0 上下 5 楼梯 10 0 洗澡 5 大便
完全失控（失禁或昏迷） 偶有失控或需他人提示（每周﹤1次） 可控制（如需要，能使用灌肠剂或栓剂） 完全失控或留置导尿管（失禁或昏迷） 偶有失控或需他人提示（每24小时﹤1次，每周﹥1次） 可控制（包括留置导尿） 需要帮助 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 需要极大帮助或完全依赖他人 需部分帮助（在穿脱裤子或使用厕纸时需帮助） 自理（去和离厕所、使用厕纸、穿脱裤子） 需要极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭） 完全依赖他人，不能坐 需大量帮助（需1-2人身体帮助），能坐 需少量帮助（需1人语言或身体帮助） 可独立完成 完全依赖他人 需极大帮助（在轮椅上独立行动，能行走45米） 需部分帮助（需1人体力或语言指导，行走45米） 可独立在平地上行走45米（可使用辅助装置，不包括带轮的助行） 需极大帮助或完全依赖他人 需部分帮助 自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 需极大帮助或完全依赖他人 需帮助（言语、身体、手杖帮助） 独立上下楼梯（可使用辅助装置） 在洗澡过程中需要他人帮助 在准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 总 得 分 评 估 者
巴氏指数评分表
10=自理
5.吃饭
0=依赖别人
5=需部分帮助（夹பைடு நூலகம்、盛饭、切面包）
10=全面自理
6.转移床-椅
0=完全依赖别人不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）能坐或指导
15=自理
7.活动（步行）
（在病房及其周围，不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立运动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=独立步行（可用辅助器）
8.穿衣
0=依赖别人
5=需一半帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10.洗澡
0=依赖
5=自理
总分
责任护士
日期
ADL能力缺陷程度：0-20分=极严重功能障碍 25-45分=严重功能障碍 50-70分=中度功能缺陷 75-95分=轻度功能缺陷
100分=ADL自理
巴氏指数评定表（日常生活活动能力ADL）
姓名 性别 年龄 诊断地址
项目
评分标准
得分
1.大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周﹤1次）
10分=能控制
2.小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时﹤1次，每周﹥1次）
10分=能控制
3.修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕
0=依赖别人
(完整版)改良巴氏指数评定表.doc
改良巴氏指数评定表（ Modified Barthel Index, MBI）
姓名：
诊断
序号项目1大便2小便3修饰4用厕5吃饭6转移
性别年龄医院
评价时间：
评分范
评价标准得分
围
0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周 <1 次） 10=能控制0~10
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每 24 小
时 <1 次，每周 >1 次） 10=能控制
0~10
0=需帮助 5= 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0~5
0=依赖别人 5=需部分帮助10=自理0~10
0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=
0~10
全面自理
0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（ 2 人），能
坐 10= 需少量帮助（ 1 人）或指导15=自理
0~15
注：指床 --- 椅间的转移
0=不能动5= 在轮椅上独立行动10=需 1 人帮助步行
7活动（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0=依赖 5= 需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉8 穿衣
锁和穿鞋）
9
上楼0=不能 5= 需帮助（体力或语言指导）10=自理梯注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立0~15 0~10 0~10
10 洗澡0=依赖5=自理0~5 总分：评定人：。
巴氏指数评分表
8.穿衣
0=依赖别人
5=需一半帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10.洗澡
0=依赖
5=自理
总分
责护士
日期
ADL能力缺陷程度：0-20分=极严重功能障碍 25-45分=严重功能障碍 50-70分=中度功能缺陷 75-95分=轻度功能缺陷
5=需部分帮助
10=自理
5.吃饭
0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6.转移床-椅
0=完全依赖别人不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）能坐或指导
15=自理
7.活动（步行）
（在病房及其周围，不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立运动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
100分=ADL自理
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
巴氏指数评定表（日常生活活动能力ADL）
姓名 性别 年龄 诊断地址
项目
评分标准
得分
1.大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周﹤1次）
10分=能控制
2.小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时﹤1次，每周﹥1次）
10分=能控制
3.修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕
0=依赖别人
Barthel氏指数评定表
4、用厕5=需部分帮助
10=自理
0=依赖
5、吃饭5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)
10=全面自理
0=完全依赖别人，不能坐
6、转移5=需大量帮助(2人),能坐
(床←椅) 10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理
7、活动0=不能动
(不行在病房5=在轮椅上独立行动
及其周围,不10=需1人帮助步行(体力活语言指导)
××康复医院
××康复中心
Barthel氏指数评定表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
功能评价标准
评分
月日
月日
月日
月日
0=失禁或昏迷
1、大便5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
0=失禁或昏迷或需他人导尿
2、小便5=偶尔失禁(每24h<1次,每周>1次)
10=控制
3、修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
包括走远路) 15=独自步行(可用辅助器)
0=依赖
8、穿衣5=需一半帮助
10=自理（系开扣、关、开拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯0=不能
(上下一段楼梯, 5=需帮助(体力或语言指导)
用手杖也算独立) 10=自理
10、洗澡0=依赖
5=自理
总分
ADL能力缺陷程度
评定者签名
（完整版）日常生活活动能力评定（改良巴氏指数评定表）
（完整版）日常生活活动能力评定（改良巴氏指数评定表）
日常生活活动能力评定
改良巴氏指数评定表
项目评分标准月日1 大便0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
2 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）
10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理
5 吃饭0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导15=自理
7 活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
8 穿衣0=依赖
5=需一半帮助
10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）10=自理
10 洗澡0=依赖
5=自理
总分
评定者
说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。
可在治疗前、中、后对患者进行评价。
以患者日常实际表现作为评
价依据，而不以患者可能具有的能力为准。
0-20分=极严重功能障碍
25-45分=严重功能障碍50-70分=中度功能缺陷75-95分=轻度功能缺陷100分=ADL自理。
Barthel
0=不能动
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=独立步行（可用辅助器）
8.穿衣
0=依赖
5=需一半帮助
10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10.洗澡
0=依赖
10=能控制
3.修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕
0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理
5.吃饭
0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6.转移
（床←→椅）
0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人），能坐
10=需少量帮助（1人）或指导
15=自理
7.活动（步行）
西安市红十字会医院
康复定系列表
巴氏指数（Barthel Index）评定表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
主诉：
诊断：检查日期：
项目
评分标准
日期1
日期2
日期3
1.大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
2.小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）
5=自理
总分
评定者
巴氏指数评分表
岚山区人民医院巴氏指数评定表自理能力等级Barthel指数量表评定细则1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子、或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食（在合理时间內独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2、洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助能在特定下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5、大便控制：10分:可控制大便5分:偶尔失控0分:完全失控6、小便控制：10分:可控制大便5分:偶尔失控0分:完全失控7、如厕:包括擦洗、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助）0分：完全依赖他人9、平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10、上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。
巴氏指数评分表
姓名性别 年龄 诊断地址
项目
评分标准
得分
1.大便
0二失禁或昏迷
5二偶尔失禁（每周v1次）
10分二能控制
2.小便
0二失禁或昏迷或需由他人导尿
5二偶尔失禁（每24小时v1次，每周〉1次）
10分二能控制
3.修饰
0二需帮助
5二独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕
0二依赖别人
5-需部分帮助
10=自理
5.吃饭
0二依赖别人
5-需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6.转移床-椅
0二完全依赖别人不能坐
5二需大量帮助（2人）能坐
10二需少量帮助（1人）能坐或指导
15二自理
7.活动（步行）
（在病房及其周
0-不能步行
5二在轮椅上独立运动
围，不包括走远
路）
10二需1人帮助步行（体力或语言指导）
15二独立步
5二需一半帮助
10二自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯（上下一
段楼梯，用手杖也
算独立）
0二不能
5二需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10.洗澡
0二依赖
5二自理
总分
责任护士
日期
ADL能力缺陷程度：0-20分二极严重功能障碍25-45分二严重功能障碍50-70分二中度
功能缺陷75-95分二轻度功能缺陷
100分二ADL自理
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定 可以获得应有的回报）
巴氏评分
日常生活能力评估表（Barthel Index）项目分数内容说明①进食10□5□0□自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。
若需进食辅具时，应会自行穿脱。
需別人帮忙穿脱辅具或只会用汤匙进食。
无法自行取食或耗费时间过长。
②个人卫生5□0□可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头。
需要他人部份或完全协助。
③上厕所10□5□0□可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣服、会自行使用卫生纸擦拭。
需要协助保持姿势的平衡、整理衣服或用卫生纸。
无法自己完成。
④洗澡5□0□能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。
需別人协助。
⑤穿脱衣服10□5□0□能自己穿脫衣服、鞋子，自己扣扣子、上拉链或系鞋带。
在別人协助下，可自己完成一半以上的动作。
不会自己做。
⑥大便控制10□5□0□不会失禁，能自行灌肠或使用塞剂。
偶尔会失禁(每周不超过一次)，需要他人协助使用灌肠或塞剂。
失禁，无法自己控制且需他人处理。
注：该量表适合于功能障碍患者的日常生活能力的评定，评分结果：满分100分。
<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖； 20~40分为生活需要很大帮助； 40~60分为生活需要帮助； >60分为生活基本自理。
Barthel 指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
⑦小便控制10□ 5□ 0□ 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。
偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。
失禁，无法自己控制且需他人处理。
⑧平地行走15□ 10□ 5□ 0□ 使用或不使用辅具，皆可独立行走50公尺以上。
需他人稍微扶持或口头指导才能行走50公尺以上。
虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、床沿并可推行轮椅50公尺以上。
完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。
⑨上下楼梯10□ 5□ 0□ 可自行上下楼梯，可使用扶手、柺杖等辅具。
需他人协助或监督才能上下楼梯。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10=自理
5.吃饭
0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6.转移床-椅
0=完全依赖别人不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）能坐或指导
15=自理
7.活动（步行）
（在病房及其周围，不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立运动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
100分=ADL自理
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
巴氏指数评定表（日常生活活动能力ADL）
姓名 性别 年龄 诊断地址
项目
评分标准
得分
1.大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周﹤1次）
10分能控制
2.小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时﹤1次，每周﹥1次）
10分=能控制
3.修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕
0=依赖别人
15=独立步行（可用辅助器）
8.穿衣
0=依赖别人
5=需一半帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10.洗澡
0=依赖
5=自理
总分
责任护士
日期
ADL能力缺陷程度：0-20分=极严重功能障碍 25-45分=严重功能障碍 50-70分=中度功能缺陷 75-95分=轻度功能缺陷