生物实验中心开放实验室使用申请表
实验室使用备案申请书模板
实验室使用备案申请书一、单位概况1. 名称：XXXX实验室2. 地址：XXXX3. 邮编：XXXX4. 电话：XXXX5. 传真：XXXX6. 法定代表人：XXXX7. 生物安全负责人：XXXX8. 联系人：XXXX二、实验室概况1. 实验室名称：XXXX实验室2. 实验室地址：XXXX3. 负责人：XXXX4. 联系电话：XXXX5. 实验建设情况：新增/改建/扩建/已建6. 工作类型：研究/教学/检测/诊断/生产等7. 主要病原：XXXX三、申请内容1. 我们申请病原微生物实验室备案登记，承诺提交所有申报材料准确、真实、有效。
2. 我们将自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规、规章和技术标准、规范的规定。
3. 我们将落实法定代表人责任制，健全生物安全管理体系，严格执行病原微生物实验室安全制度。
4. 我们将根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的病原微生物名录》规定和备案的内容从事病原微生物实验活动，不擅自改变实验活动范围。
5. 我们将知晓并认真履行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。
四、实验室生物安全管理措施1. 我们将建立健全实验室生物安全管理规章制度，确保实验室生物安全。
2. 我们将配备必要的生物安全设备和防护设施，确保实验室工作人员的安全。
3. 我们将定期进行实验室生物安全培训，提高实验室工作人员的安全意识和操作技能。
4. 我们将建立实验室生物安全事故应急预案，确保在发生生物安全事件时能够及时有效地进行处理。
五、申请理由1. 实验室备案登记是遵守国家法律法规的必要程序，有助于规范实验室活动，保障人体健康和公共卫生安全。
2. 实验室备案登记有助于提高实验室生物安全管理水平，防止病原微生物的泄漏和传播。
3. 实验室备案登记有助于提升实验室的知名度和信誉度，促进实验室的发展和合作。
六、申请材料1. 实验室备案登记申请表2. 实验室概况表3. 实验室生物安全管理措施说明4. 法定代表人身份证明5. 生物安全负责人资格证明6. 实验室工作人员名单及资格证明7. 其他相关文件和材料七、申请时间我们于XXXX年XX月XX日提交此实验室使用备案申请书。
实验室使用申请书
实验室使用申请书尊敬的实验室管理员：我是XX大学XX学院XX专业的学生，特此向贵实验室申请使用实验室进行科研实验。
我在此向贵实验室提供以下有关实验的详细信息，并希望贵实验室审批通过。
一、实验目的我们的实验目的是通过相关的实验操作和数据分析，验证我们在课堂学习中获得的理论知识。
此次实验旨在加深对XXX现象的理解，并通过实际操作提升实验技能。
二、实验内容本次实验主要涉及XXX实验，实验步骤如下：1. 实验准备：清洗实验器材、准备实验材料等；2. 实验操作：按照实验流程进行实验操作；3. 数据记录与分析：准确记录实验数据并进行统计分析；4. 结果总结：根据实验数据和数据分析结果进行实验总结。
三、实验器材和材料为了完成上述实验内容，我们需要使用到以下器材和材料：1. XXX实验器材（具体列出所需器材）；2. XXX实验材料（具体列出所需材料）。
四、实验时间和地点我们计划在XX年XX月XX日在贵实验室进行此次实验，预计实验时长为XX小时。
实验地点为贵实验室的XXX房间。
五、使用申请说明1. 我们承诺在实验过程中保持实验室的整洁和安全，严格按照实验室规章制度操作；2. 我们将尊重实验室其他用户的权益，遵守实验室使用时间规定，确保不影响其他实验室用户的正常实验；3. 在实验过程中，如果发现实验器材损坏或存在安全隐患，我们将立即向实验室管理员报告，并按照实验室规定进行处理；4. 完成实验后，我们会及时清理实验现场，归还实验器材并完成相关后续工作。
六、安全措施为了确保实验过程的安全，我们将采取以下措施：1. 确保实验操作符合安全规范，戴好实验室所需的个人防护装备；2. 注意实验器材的正确使用方法，杜绝操作失误导致的安全事故；3. 实验过程中，保持警觉，及时关注周围的实验情况，发现异常及时报告处理；4. 实验结束后，及时关闭实验设备，检查实验现场是否存在安全隐患。
七、应急预案在实验进行过程中，我们将遵循实验室的应急预案，并按照教师和实验室管理员的指导行动，确保应对突发情况的能力。
实验室备案表
受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况1填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。
1填报人：申请日期：年月日注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。
BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。
3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。
4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。
5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。
病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
实验室使用申请表
农林工程与规划学院
实验室使用申请表(教师用表)
农林工程与规划学院实验室(中心)：
我是教研室教师（姓名），联系电话，因需要，特申请在实验室进行实验。
（1）试验项目或课题名称：
（2）试验所需要使用的仪器设备有：
（3）需要实验室提供的其他物品：
（4）试验材料经费来源：
（5）试验时间为：年月日至年月日
农林工程与规划学院
实验室使用申请表(学生用表)
农林工程与规划学院实验室(中心)：
我是专业年级（姓名），联系电话，因需要，特申请在实验室进行实验。
（1）试验项目或课题名称：
（3）试验所需要使用的仪器设备有：
（3）需要实验室提供的其他物品：
（4）试验材料经费来源：
（4）试验时间为：年月日至年月日。
中考生物申请参加生物实验室实习的申请书
中考生物申请参加生物实验室实习的申请书尊敬的XXXX实验室负责人：我是一名即将参加中考的学生，对生物科学有浓厚的兴趣和热情。
经过深思熟虑，我决定申请参加贵实验室的实习机会，以期能够亲身感受科学研究的魅力，提升自己的实践能力与科学素养。
首先，我对生物学的学习有着扎实的基础。
在过去的学习中，我在生物学方面表现出色，获得了较高的成绩。
我对细胞结构、生物进化、遗传与变异等生物学概念有着较为全面的理解，并能够熟练运用这些知识解决生态环境与生物多样性等实际问题。
通过参加贵实验室的实习，我希望能够拓宽自己的知识面，加深对生物学的理解。
其次，我具备积极主动的学习态度和实验动手能力。
在学校的生物实验课上，我总是积极主动地参与实验操作，并能够灵活运用仪器设备和实验方法。
我理解实验的重要性，明白实验对于科学研究的支持作用。
贵实验室是一个知识积累和实践经验丰富的地方，我相信在这里的实习经历能够进一步培养我的动手能力和科学探索精神。
此外，我为人勤奋踏实，工作态度认真负责。
实验室的工作需要高度的责任心和细心程度，我将以一颗敬业的心态投入到工作当中。
我相信，通过实习经历的锻炼，我能够增强自己的团队合作能力和沟通协调能力，更好地适应未来高中学习生活和科学研究。
最后，我希望能够在贵实验室的指导下，开展一些小型生物实验项目。
我将以成为一名合格的科学实验者为目标，认真学习实验操作方法和数据处理技巧，并强化对实验过程中的安全意识。
我相信，通过实践，我能够更好地理解生物学的真谛，发现科学实验的乐趣并深化自己对生物研究的兴趣。
衷心希望能够得到贵实验室的支持和机会，我将以更高的热情、更扎实的知识基础和更认真的学习态度，投入到生物实验的学习与实践当中，为贵实验室做出自己的贡献。
如果我的申请能够获得认可，我将非常荣幸并珍惜这个机会。
再次感谢您抽出时间阅读我的申请信。
期待能够获得您的回复，并有机会成为贵实验室中的一员。
此致敬礼XXX（你的名字）。
实验室使用申请书
实验室使用申请书尊敬的实验室管理员：我谨向您提交本次实验室使用申请书，希望能够获得使用实验室的机会。
以下是我对本次实验室使用的详细说明：一、实验室使用目的和背景介绍作为一名科学研究人员，我正在进行关于《某某科学课题》的研究。
该课题旨在探索某某领域的新技术，以提高相关产业的发展和创新能力。
实验室作为我开展实验和进行数据分析的基地，对我的研究至关重要。
二、实验室使用时间和地点我计划于2022年6月1日至2023年5月31日，在贵实验室内使用设备和进行实验。
实验室的地点是（具体实验室地址）。
希望能在使用期间得到您的支持和配合。
三、实验室使用需求1. 实验室设备需求：我所需的设备包括但不限于实验室仪器、实验台、计算机及相关软件、实验材料等。
这些设备对于开展我的研究是必不可少的。
2. 实验室空间需求：我需要足够的空间来布置实验装置、存放实验器材和样品。
同时，我也需要准备一些支持设备，如工作台、储物柜等。
3. 安全保障需求：实验室应具备完善的安全设施和保障措施，保证我和同事的人身安全以及实验设备的安全。
我将遵守实验室的安全规定，妥善保管实验室内的设备和物品。
四、实验室使用计划和时间安排在使用实验室期间，我拟按以下计划进行相关实验和研究：1. 6月1日-6月30日：调查研究和前期准备工作，包括文献综述、实验设计、样品准备等；2. 7月1日-8月31日：开始进行实验，收集数据，并进行初步分析；3. 9月1日-4月30日：数据分析和结果整理，编写实验报告；4. 5月1日-5月31日：撰写科研论文及相关工作，为后续的项目推进做准备。
五、实验室使用效益和成果通过本次实验室使用，我将能够深入开展某某领域的科研工作，为相关行业的发展提供有力支撑。
同时，我也希望能够与实验室的其他研究人员进行交流和合作，共同提高科研水平，推动学术进步。
六、实验室使用费用承担作为使用实验室的申请人，我愿意承担实验室使用过程中所产生的费用，包括实验材料的采购和设备的维护、修理费用等。
细胞间申请书
细胞间申请书一、申请目的本申请书旨在申请使用细胞间实验室，以进行（请填写具体研究或实验目的，例如：细胞培养、细胞分化、细胞功能研究等）相关的实验工作。
我们希望通过此次实验，进一步探索（请填写相关研究领域或问题），为科学研究和医学进步做出贡献。
二、实验内容与计划1.实验内容：我们计划在细胞间实验室进行（请详细描述实验内容，包括使用的细胞类型、实验方法、技术路线等）。
2.实验计划：实验周期为（请填写预计的实验起止时间），期间将按照实验方案进行细胞培养、处理、观察及数据分析等工作。
三、设备需求与安全措施1.设备需求：本次实验需要使用（请列出所需设备名称及数量），请予以批准并提供相应的设备支持。
2.安全措施：我们将严格遵守实验室安全规定，确保实验过程中不发生任何安全事故。
具体措施包括（请详细描述实验过程中的安全措施，如消毒、防护装备使用、废弃物处理等）。
四、预期成果与意义通过本次实验，我们预期能够（请填写预期的实验结果或成果），为（请填写相关领域或问题）的研究提供有力支持。
此外，本实验的成功实施还将有助于培养科研人才，推动学科发展，为医学和生命科学领域的发展做出贡献。
五、申请人信息申请人姓名：（请填写）所属单位/部门：（请填写）联系电话：（请填写）电子邮箱：（请填写）六、附件请附上实验方案、实验预算等相关材料，以便审核。
我们衷心希望能够获得细胞间实验室的使用权，以便顺利进行实验工作。
如有任何问题或需要进一步沟通，请随时与我们联系。
谢谢！此致敬礼！申请人：（请签名）日期：（请填写）。
2024年专业实验室使用申请书
2024年专业实验室使用申请书申请人（姓名）：申请单位：联系方式：2024年专业实验室使用申请书尊敬的管理部门：我谨以此函申请使用贵单位的专业实验室，以便开展科研项目并提升学术水平。
我所在单位致力于推动学术研究和技术创新，特此向贵单位提交以下申请，并希望能够得到批准。
一、研究项目概述本次申请旨在开展关于（项目名称）的研究。
该研究项目将主要涉及（简要介绍项目内容）。
二、实验室使用需求1. 实验室资源需求我们希望能够获得以下实验室资源支持：（1）实验室空间：提供足够的实验室空间，用于布置实验设备和研究相关工作。
（2）实验设备：提供所需的专业实验设备，包括但不限于（列举所需设备）。
（3）安全设施：确保实验室配备必要的安全设施，以保证实验过程的安全性。
2. 使用时间安排（1）申请使用的时间范围：从（起始日期）到（结束日期），共计（天数）天。
（2）使用时间段：每天的使用时间为（具体时间段），共计（小时）小时。
三、申请理由1. 研究需求我们的项目需要对（具体研究对象）进行详尽的实验研究，以便深入了解其特性和性能。
贵单位的实验室拥有高质量的实验设备和资源，能够满足我们对研究所需的要求。
2. 专业支持贵单位拥有一支经验丰富且专业素质较高的研究团队，他们的专业知识和经验将对我们的研究产生积极的影响。
通过与贵单位的专家交流和合作，我们希望能够提升自身的研究水平，并将其应用于相关领域。
3. 推动学术进步我们的研究项目具有一定的学术价值，并且有望为相关领域的发展做出贡献。
通过使用贵单位的实验室，我们将能够更好地完成研究工作并取得更为准确和可靠的实验结果，从而推动学术进步和行业发展。
四、申请人责任作为申请人，我们将严格遵守贵单位的实验室管理规定，并对实验室内的设备和资源负责。
同时，我们将确保实验过程的安全性，有效利用实验时间，合理安排实验进程，并保证项目完成后，将实验室恢复到原有状态。
特此申请，如果我们的申请能够得到批准，我们将不胜感激。
食品与生物工程实验教学中心开放实验室使用申请表
姓 名
班级或职称
联系电话
申 请 人
指导教师
拟申请实验室
申请使用时间
项目(课题)名称
项目(课题)编号
项目来源
项目性质
主要成员
姓名
班级
电话
签名
所需主要实验仪器设备
名称
数量
备注
指导教师意见
签章：
年 月 日
实验中心意见
签章：
年 月 日
注：1.申请人在填写申请书前必须认真阅读有关开放实验室的文件，认真填写；2.此表由申请参加开放实验室的申请人填写，经指导教师审核签字后交实验中心；3.填表说明：项目来源指学生自拟、学生科技活动、各类竞赛活动、教师科研，项目性质指毕业论文或科研，仪器备注信息填写计划使用的主要参数如温度范围或时间范围等。
南京中医药大学药学院教学实验中心开放实验申请表
签字：年 月日
指导老师意见：
签字：年 月日
实验室负责老师审核意见：
签字：年 月日
教学实验中心主任审核意见：
签字：年 月日
*：大学生创新训练计划优先。
附件2南京中医药大学
药学院教学实验中心开放实验申请表
巾请人
班级/教研室
项目来源*
项目名称
一所需仪器设备一
仪器设备名称
Hale Waihona Puke 用途实验所需材料一材料名称
数量
材料名称
数量
所在实验室
使用时间
年 月日~年 月日
请在下方空白处认真抄写以下文字，并签字。
我已阅读《南京中医药大学实验室安全管理办法》，保证遵守相关制度和规定，服从管理人 员安排，未经允许不搬动仪器设备，如违反规定，愿接受相应处罚。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的校领导：我是xxx学校的xx班的一名学生，谨向学校申请使用实验室的机会。
我一直对科学方面的知识充满兴趣，并且希望能够通过实践来巩固所学知识。
因此，我想利用实验室进行相关实验和研究。
我承诺将严格遵守实验室的规章制度，并保障使用实验室的安全。
写这封申请信的目的是希望在学校实验室里进行一项科学实验。
这项实验是关于水的净化方法研究的，我将利用实验室的设备和工具来探索各种水净化方法的效果，并比较它们的优缺点。
我相信这项实验将对我的科学素养和实验能力有所提升。
我选择这个主题是因为水是我们生活中必需的资源，而且水的污染问题也日益严重。
通过这项实验，我希望能够了解各种水净化方法的原理和效果，从而为未来的环境保护工作做出自己的贡献。
同时，通过自己亲自动手进行实验，我相信能够培养我的实验操作技能和分析能力。
为了完成这项实验，我需要使用以下设备和材料：1. 实验室基础设备：实验室工作台、饮水机、标准实验室设备等。
2. 水样收集器：用于采集不同来源的水样，如自来水、河水、湖水等。
3. 水质检测设备：包括PH测试仪、浊度计等。
4. 水净化材料：如活性炭、过滤纸、紫外线消毒装置等。
5. 实验记录表：用于记录实验数据和结果。
在使用实验室的过程中，我将遵守以下规则：1. 遵守实验室规章制度，确保安全操作。
2. 关闭水、电、燃气等设备和开关，确保实验室的用电用水安全。
3. 负责实验室设备的使用和保管，防止任何损坏和丢失。
4. 随时与实验室管理员保持联系，及时报告任何问题或突发情况。
5. 清理实验现场和设备，保持实验室的整洁和干净。
我承诺将按照上述要求和规章制度使用实验室，并保证实验过程和实验结果的真实可靠。
我也十分珍惜这次机会，并希望能够得到校领导的支持和批准。
感谢校领导的阅读和考虑。
如果我的申请得到批准，我将安排好时间和准备工作，做好相关实验并及时向校领导汇报实验进展和结果。
谢谢！诚挚的申请人xx班某某某。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的实验室负责人：我是XXX学校的一名学生/老师，现就实验室使用的相关事宜向贵实验室提出申请。
经过详细考虑，我认为使用实验室能够有助于我/我们的学习/教学/研究工作，并希望能够获准使用贵实验室。
以下是关于使用实验室的相关信息：1. 使用时间和日期：我/我们计划使用实验室的时间为______，日期为______。
预计使用的持续时间为______小时/天。
2. 实验室用途：我/我们使用实验室的目的是______（例如：进行科学实验、开展学术研究、进行教学实践等）。
3. 实验器材和设备：我/我们将使用以下实验器材和设备：- 列出实验器材和设备的名称和数量。
4. 实验室安全措施：我/我们承诺在使用实验室期间严格遵守实验室安全规定，并愿意履行以下安全措施：- 提供实验培训证书或安全操作指南。
- 如涉及有害物质或危险操作，详细说明个人保护措施、紧急情况应对措施等。
5. 清洁和维护：我/我们将确保在使用实验室之后，将其保持清洁整洁的状态，并妥善保管实验室设备和器材。
6. 实验室使用费用：我/我们明确了解使用实验室可能产生的费用，并愿意承担相应费用。
7. 资质证明：我/我们具备以下资质：- 学生的话，提供学生证明或推荐信。
- 老师的话，提供教师资格证或工作证明。
8. 其他补充信息：这里可以补充任何与实验室使用申请相关的信息，如合作机构、研究计划等。
我/我们郑重承诺在使用实验室期间，严格遵守学校和实验室的规章制度，并愿意承担任何可能的责任和后果。
请您审阅我的申请，如获批准，我/我们将遵守相关规定并尽最大努力确保实验室的安全和设备的完好。
如果有任何问题或需要进一步了解，我/我们愿意随时提供额外的信息和材料。
衷心感谢您审阅我的申请，期待能够获得您的许可。
此致XXX（申请人姓名）联系方式：（电话号码/邮箱）。
实验室使用申请书
实验室使用申请书
尊敬的实验室管理者：
我是XXX大学化学系的研究生XXX，特向贵实验室提交一份使用
申请书。
希望能够借用贵实验室的设备和空间，开展我的硕士论文研
究工作。
一、研究内容
本次研究的主要内容是关于新型催化剂在有机合成中的应用研究。
该研究将涉及到催化剂的制备、性能测试及有机反应的机理研究等方
面内容。
我们将通过实验来验证新型催化剂在有机合成反应中的可行
性和效果。
二、实验计划
我将根据研究内容编制详细的实验方案和实验操作流程。
在实验过
程中，将严格遵守实验室安全操作规范，确保实验过程的安全性和可
靠性。
同时，我也将尽最大努力减少对实验室其他科研工作者的干扰，保持实验室的正常秩序。
三、设备需求
为了顺利完成研究工作，我需要使用实验室中的XXXX设备和XXXX仪器，以及XXXX耗材。
我将严谨保护实验设备和仪器的安全，确保设备的正常运行和使用寿命。
四、使用时间
我计划每周在实验室工作X天，每天工作X小时。
在使用实验室期间，我将遵守实验室的开放时间，保持实验室工作环境的整洁和安静。
五、其他要求
在实验室使用期间，我将遵守实验室管理规定，服从实验室管理者的安排和指导。
如在实验过程中遇到问题，我将及时向实验室管理者进行汇报，并寻求解决方案。
感谢您对我的申请的审批，我会严格遵守实验室规定，保证实验室使用安全和顺利进行。
期待您的答复。
此致
敬礼
XXX 敬上。
实验室使用申请表
申请服务内容
□实验室场地□教师机和投影仪□学生电脑___台
□自带软件安装服务□数据库（）
□软件（）□其他：
实验研发团队负责人申请签字：
签字
20年月日
经济与管理实验教学中心意见：
签字（盖章）
20年月日
注：1.开放时间：周一至周五8:00～17:00
2.使用者原则上一周预约次数不超过2次，每次预约时间不超过4节课。
实验室使用申请表
20年月日
学院
实验项目名称
实验类型
□演示类□验证类□综合类□设计研究类□其他
实验类别
□基础类□专业基础类□专业类□其他
实验适用
专业
实验者类别
□本科□硕士□博士
研发团队
负责人
团队
成员
负责人
手机
电子邮箱
申请使用实□沙河7号学院楼218（46机位）
使用
3.预约电话：学院南路校区实验室：62289020联系人：黄老师
沙河校区实验室：61776552联系人：韩老师
4.使用实验室应严格遵守实验室管理规章制度，保持实验室整洁，并按要求认真填写有关使用记录，爱护仪器设备，如有损坏，应照章赔偿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：20 —填表日期：20年月日
实验项目名称
申请借用的实验室
团队人数
使用时间段申请ຫໍສະໝຸດ 队负责人姓名专业
班级
手机号码
指导
老师
姓名
职称
研究方向
手机号码
所需实验
条件
使用的仪器
实验耗材
申请人
承诺
在生物实验示范中心网站上，我已学习了学生开放实验室的相关管理制度，所参加实验的成员保证遵守制度和协议规定，服从管理人员的安排，如违反规定，愿接受相应处罚。
签字：
指导老师
意见
本人同意作为本次实验（活动）的指导教师，负责实验室借用期间的仪器维护及实验室卫生管理等工作，并注意防火、防盗，规范使用水电，保证实验室的安全。
签字（盖章）：
实验室管理员意见
签字（盖章）：
实验教学
中心意见
签字（盖章）：
备注：本表格共2页，一式两份。一份交实验室管理员，另一份交实验中心管理办公室。