预防导管相关性血流感染

• 在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡 萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。
• 在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使 用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。
• 尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议 。
穿刺部位敷料的应用
•
当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显
污染时应及时更换。
导管维护的规定
• 外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换
• CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指证时更换
• 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗 装置和冲洗液）
导管维护的规定 • 输注装置的更换 • 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7
不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。
卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC
12
最大化无菌屏障预防措施
•
CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障
最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口 罩、无菌手术衣、无菌手套以及全 身铺盖无菌消毒巾。
一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较 小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CRBSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间 较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。
4
造成CRBSI的污染源 1）置管部位的表皮微生物侵入皮 下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常
见的感染路径 2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接
口直接被污染；
3) 某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管； 4) 由于输入污染的液体导致CRBSI。
5
教育、培训和人员配置 1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的 正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)
天更换1次（ⅠA类） • 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类） • 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。
19
无针输液接头
•
使用无针连接系统接入静脉输液管。
•
使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接
头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）
•
对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应
每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一
次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除
外。
•
隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷
料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污
垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合
。
对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚 持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正 确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防 措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部 位可使用含洗必泰的海绵敷料。
Biblioteka Baidu
CVC、PICC及血液透析导管的更换
禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析 导管或肺动脉导管。 (IB类) 禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的 适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。 (II类) 对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。 (IB类) 对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。 (IB类) 如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。 (IB类) 使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。 (II类)
研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒 细胞减少的肿瘤患者
抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢 他啶
尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。
全身性预防应用抗生素
• 不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留 • 置期间常规给予全身性预防应用抗生素。 (IB类)
• 1,500,000中心静脉导管日/年 • 血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日 • 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，
估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total
• 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） • 住院日延长：5-20天 • 每病例花费8千->5万美金
降低导管相关性感染！ 势在必行！
谢谢！
2020/11/26
30
2. 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依 从性评估。 (IA类)
3. 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类)
4. 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或 较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 (IB类)
预防导管相关性血流感染
2020/11/26
1
导管相关性血流感染-CRBSI 后果严重而又可预防的感染 ▪ 定义
是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃ ）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、 相同药敏结果的致病菌。
•
更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）
物表清洁消毒 病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到 • 病人直接接触的可能 • 手接触的程度和频率 • 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。
11
仪器表面的屏障保护 • 在进行病人护理时频繁地被手套接触 • 容易被体液污染 • 难以清洁
7
手卫生 容易产生遗漏
2020/12/13
手掌
手背 8
手卫生
•
可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使
用含酒精的消毒液(ABHR)。
•
在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或
者更换敷料前后均应执行手卫生程序。
•
在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌
操作。（IB类）
21
冲封管装置
• 首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率
抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防 • 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预 防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）
23
抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防
• 对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预 防性抗微生物药物溶液封管。 (II类)
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
植入 bundles • 导管插入核查表 • 手卫生 • 穿刺点，避免股静脉 • 最大屏障保护 • 洗必泰消毒皮肤
维护 bundle • 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m） • 使用抗菌导管 • 含洗必泰的贴膜 • 抗菌剂封管 • 洗必泰洗澡（ICU） • 立即拔出不需要的中心静脉导管
3
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service） 停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用 1. 手术留下异物 2. 空气栓塞 3. 配血不合 4. 插管相关尿路感染 5. 褥疮 6. 血管内导管相关感染 7. 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响
中心静脉导管（CVC）
1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下 动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风 险。（ⅠA）
2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）
2020/12/13
14
尽量使用锁骨下静脉
皮肤消毒
确保预防CRBSI措施效果的提升
通过将多种策略“捆绑”在一起，采用具有医院特色的或是以协作为基础的创新方式，从而改善以循 证为基础的操作依从性。 (IB类)
循证医学更好地转化为临床实践 多个不同角度采取措施，将几项策略捆绑在一起来提高循证医学指南的依从性
“When we all work together, we all win together”
酒精类手消毒液是卫生保健的标 准
手卫生
•
在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）
•
进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套
。（IC类）
•
置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）
•
当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）
▪ 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=------------------------------ X 1000
感染例数 中心静脉导管留置日
导管相关血流感染： 美国目前存在的问题
• 每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1 亿8千万个外周导管在使用。
无针接头每72小时更换一次。 为 了降低感染率，无针接头的更 换频率不应小于72小时一次。
•
通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头
，（IA类）
正压接头增加CRBSI风险
正压无针 接头
分隔膜接 头
#
*—2005年1月引入正压无针接头 #—2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头