上海市特种设备监督检验技术研究院
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JL- 4.701-34-5/1-2012 上海市特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆验收检验申请报验确认单
二、检验检测机构通讯资料：
联系地址：上海市金沙江路915号邮政编码：200062
联系电话：32584900 传真号码：32584960
质量监督电话：32584782
上海市特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆验收检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称
序号设备注册代码
车辆牌照编号
设备名称
上次检验报告书编号
设备制造单位（产地）
出厂日期
发动机编号
底盘编号
设备编号
最高设计时速
是否防爆检验费金额
共台，合计检验费金额元
报验人签字日期年月日
第页，共页