腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术

开放式腹膜前腹股沟疝修补术 ３３０ 例随访时间为 １￣１２ 个月， 平均 ５ 个月， 随访时间内发现复发 ３ 例， 复 发率 ０．９１％， 均于术后一个月内发现复发。术后并发症 率为 ７．３％（ ２４／３３０） ， 分别是阴囊积液 １６ 例， 阴囊血肿 ６ 例， 阴囊血肿继发感染 １ 例， 经引流后痊愈， 术后疼痛 １ 例， 持续时间约 ３ 个月后疼痛自行消失。手术时间 ４３ ｍｉｎ（ ２０￣６５ ｍｉｎ） ， 住院时间 １．７ｄ（ １￣４ ｄ） 。
１．１ 材料 ２００５ 年 ３ 月进行了新鲜尸体（ ５ 具， 男性， 复旦大学解剖教研
室提供） 的腹股沟区解剖研究， 采取照片和录像资料进行分析。 ２００５ 年 ６ 月～２００６ 年 ５ 月对 ２９２ 例腹股沟疝病人行开放式
腹膜前腹股沟疝修补术共 ３３０ 例次， 其中男 ３１１ 例次， 女 １７ 例 次， 年龄 ６５ 岁（ ２１￣９４ 岁） 。２００２ 年 １１ 月至 ２００６ 年 ５ 月对 ２１１ 例 腹股沟疝病人行腹腔镜下全腹膜外疝修补术共 ２４０ 例次， 其中男 ２２２ 例次， 女 １８ 例次， 年龄 ５４ 岁（ ２０ ￣７３ 岁） 。 １．２ 手术方法
中 国 临 床 解 剖 学 杂 志 ２００８ 年 第 ２６ 卷 第 ２ 期
·２０９·
腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术
江 浩 １， 丁 锐 １， 姚琪远 １， 陈 浩 １， 花 荣 １， 谭德炎 ２ （ １．复旦大学附属华山医院外科 ； ２．复旦大学解剖与组织胚胎学系， 上海 ２０００４０）
·临床研究·
【摘要】 目的： 重新认识腹股沟区腹膜前解剖的特点， 探讨腹膜前腹股沟疝无张力修补术的技术要 点。 方法：（ １） 对 ５ 具新鲜尸体进行腹股沟区解剖研究；（ ２） ２００５ 年 ６ 月～２００６ 年 ５ 月行开放式腹膜前 腹股沟疝无张力修补术共 ３３０ 例次（ ２９２ 例病人） ， ２００２ 年 １１ 月至 ２００６ 年 ５ 月行腹腔镜下无钉合全腹膜 外疝修补术（ ＴＥＰ） 共 ２４０ 例次（ ２１１ 例病人） ， 进行术中的观察及术后随访。结果： 腹股沟区存在两层腹横 筋膜， 腹膜前间隙在两层腹横筋膜之间， 补片即置于腹膜前间隙并覆盖肌耻骨孔。开放式腹膜前腹股沟疝 无张力修补术平均手术时间 ４３ ｍｉｎ， 并发症率 ７．３％（ ２４／３３０） ， 复发率 ０．９１％（ ３／３３０） ， 平均住院时间１．７ｄ。 ＴＥＰ 平均手术时间 ５７ｍｉｎ， 并发症发生率 ６．７％（ １６／２４０） ， 无复发病例， 术后平均住院时间 ２．８ｄ。结论： 从腹 股沟区腹膜前解剖学特点来看在肌耻骨孔后方用足够大的补片覆盖修补符合压力学原理， 腹膜前腹股沟 疝无张力修补术具有合理性和可行性。
ＴＥＰ 采 用 全 身 麻 醉 ， 脐 下 做 １．５ ｃｍ 切 口 ， 切 开 腹 直 肌 前 鞘 ， 向外侧拉开腹直肌， 暴露后鞘， 置入 Ｈａｒｓｏｎ 套管， 充入 ＣＯ２ 气体。 另两个 ５ ｍｍ 套管分别位于正中线脐下 ５ ｃｍ 和 １０ ｃｍ 处 。 沿 后 鞘 前 方 往 下 分 离 腹 膜 前 间 隙 。游 离 出 的 腹 膜 前 间 隙 要 求 内 侧 过 中 线， 下方进入耻骨后间隙暴露耻骨结节和耻骨梳韧带， 将疝囊回 纳后暴露髂血管， 外侧接近髂前上棘。腹壁下血管应留在视野的 上方。如果是直疝， 直视下分离即可使疝囊回纳， 如果是斜疝则必 须 打 开 精 索 内 筋 膜 才 能 找 到 疝 囊 。无 论 是 直 疝 还 是 斜 疝 都 需 要 将 精索壁化， 使得精索与腹膜分开。用 １０ｃｍ×１５ｃｍ 大小的聚丙烯网 片作为修补材料， 补片放置的要求是内侧越过中线， 下方进入 Ｒｅｔｚｉｕｓ 间隙， 外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ： Ｔｏ ｔａｋｅ ａ ｎｅｗ ｌｏｏｋ ａｔ ｔｈｅ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｇｒｏｉｎ ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｏｆ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｍｅｓｈ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：（ １） Ｆｉｖｅ ｆｒｅｓｈ ｍａｌｅ ｃａｄａｖｅｒｓ ｗｅｒｅ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ ｔｏ ｍａｋｅ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｇｒｏｉｎ ａｎａｔｏｍｙ ｒｅｓｅａｒｃｈ （ ２） Ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２００５ ｔｏ Ｍａｙ ２００６， ３３０ ｇｒｏｉｎ ｈｅｒｎｉａｓ （２９２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ） ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｎ ｏｐｅｎ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｍｅｓｈ． Ｆｒｏｍ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００２ ｔｏ Ｍａｙ ２００６， ２４０ ｇｒｏｉｎ ｈｅｒｎｉａｓ （２１１ ｐａｔｉｅｎｔｓ） ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＴＥＰ ａｐｐｒｏａｃｈ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｐｌｅｄ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｍｅｓｈ（１０ｃｍ×１５ｃｍ）．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｈｅｒｎｉａｓ ｗｅｒｅ ｅｘｃｌｕｄｅｄ． Ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｉｍｅ， ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｎｄ ｒｅｃｏｒｄｅｄ， ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ａｎｄ ｒｅｃｏｒｄｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｅｐｉｇａｓｔｒｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ ａｒｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｌａｍｉｎａｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ ｆａｓｃｉａ． Ｔｈｅ ｍｅｓｈ ｗａｓ ｐｌａｃｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ ａｎｄ ｃｏｖｅｒｅｄ ｍｙｏｐｅｃｔｉｎｅａｌ ｏｆｆｉｃｅ． Ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ ｏｆ ｏｐｅｎ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｍｅｓｈ ｗａｓ ４３ ｍｉｎ （ｒａｎｇｅ： ２０／６５）． Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｒａｔｅ ｗａｓ ０．９１ ％（ ３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ３３０ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ７．３ ％（ ２４ ｐａｔｉｅｎｔｓ）． Ａｖｅｒａｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｉｍｅ ｗａｓ １．７ ｄａｙｓ （ｒａｎｇｅ： １／４）． Ｎｏ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｃａｓｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ＴＥＰ ｇｒｏｕｐ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｔｉｍｅ ｏｆ ２１ ｍｏｎｔｈｓ （ｒａｎｇｅ： １／４２）． Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ ｗａｓ ５７ ｍｉｎ （ｒａｎｇｅ： ３０／７０）． Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ６．７％（１６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ２４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ） Ａｖｅｒａｇｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｉｍｅ ｗａｓ ２．８ ｄａｙｓ （ｒａｎｇｅ： １／６）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ： Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ ｏｆ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｇｒｏｉｎ ａｎａｔｏｍｙ， Ｕｓｉｎｇ ｅｎｏｕｇｈ ｌａｒｇｅ ｍｅｓｈ ｔｏ ｍｅｎｄ ａｎｄ ｃｏｖｅｒ ｔｈｅ ｈｅｒｎｉａ ｃａｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｃｓ． Ｓｏ ｔｈｅ ｐｕｔｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｍｅｓｈ ｉｓ ｒａｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｆｅａｓｉｂｌｅ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ； ｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｈｙ； ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｎａｔｏｍｙ； ＴＥＰ
随着腹腔镜下的腹股沟疝补片修补术和开放式、 免缝合的腹膜前腹股沟疝补片修补术的广泛开展， 腹 膜前修补术被重新重视［１， ２］。腹膜前疝修补术被认为是 真正意义上的无张力疝修补术。本文结合新鲜尸体的 解剖和这两种腹膜前疝修补术来探讨腹股沟区腹膜前 的解剖特点及其临床应用。
腹股沟解剖上的薄弱区域被 Ｆｒｕｃｈａｕｄ 定义为肌耻 骨孔 （ 图 １） 。肌耻骨孔的边界是结实的肌性和骨性结 构， 而在肌耻骨孔内只有腹横筋膜抵抗腹内压， 因此， 当腹横筋膜出现薄弱发生疝时， 可以用足够大的补片 来加强腹横筋膜， 从内侧覆盖整个肌耻骨孔， 补片将和 肌耻骨孔四周的肌性和骨性结构在比较大的搭界面上 产生粘连和同化， 使整个区域得到加强。传统的疝修补 术强调的是腹股沟管的边界， 各种修补方法是围绕加 强腹股沟管前后壁展开， 其下界是腹股沟韧带， 而肌耻 骨孔的下界是耻骨梳韧带， 肌耻骨孔位于更深的层次， 是腹内压直接作用的位置。将补片置于肌耻骨孔内侧 符合压力学原理， 是真正的修补了“疝环”， 而并非在疝 的通路上进行修补。
【关键词】腹股沟疝； 疝修补术； 腹膜前解剖； ＴＥＰ 【中图分类号】Ｒ６５６．２１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００１－１６５Ｘ（ ２００８） ０２－０２０９－０４
Ｔｈｅ ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｇｒｏｉｎ ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ ＪＩＡＮＧ Ｈａｏ， ＤＩＮＧ Ｒｕｉ， ＹＡＯ Ｑｉ－ｙｕａｎ， ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｈｕａｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００４０，Ｃｈｉｎａ
【收 稿 日 期】２００７－０２－１２ 【作者简介】江 浩（１９８３－ ），男，浙江人，主要研究方向为微创及腹壁 外科，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｕｔｔｌｅｆｉｓｈ１９８３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
【通 讯 作 者】丁 锐， 硕士研究生导师， Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｅｂｍａｓｔｅｒ＠ｈｅｒｎｉａ． ｏｒｇ．ｃｎ
１ 材料和方法
开 放 式 腹 膜 前 腹 股 沟 疝 修 补 术 采 用 局 部 麻 醉 。由 内 环 向 外 环 方向做斜切口， 长度约 ３～４ｃｍ。斜疝疝囊高位游离后， 环行切开