肠功能障碍(肠衰竭)概念与基本处理原则
肠衰竭
20世纪70年代以后“器官衰 竭”(organ failure)成为临床热衷 研究的问题。
1980 年,Fry 认为在严重应激时, 除实质器官有损害现象外, 神经、 血液、代谢等系统也均有损害, 称为多系统器官衰竭( multiple system organ failure, MSOF) 。
当时 对“器官衰竭”的理解是器 官功能损害到不可逆转的程度。 因此, 在器官功能衰竭诊断标准 中, 各项指标参数都选定在器官 功能障碍的上限。
ABI/AIDS发病主要机制： 创伤主要通过失血性休克、释放 炎性因子和缺血-再灌注引起的肠 道损伤。
失血性休克时, 一方面为保护重 要器官血供, 肠道处于低灌注状 态; 另一方面, 创伤时机体处于高 度应激状态, 交感神经兴奋, 血管 活性物质释放增加, 导致肠道血 管收缩, 肠道血流减少。
此时, 蛋白质分解、无氧酵解增加, 细胞内环境处于低氧和酸中毒状态, 肠黏膜和黏膜下水肿、绒毛变短、 肠上皮细胞分化, 甚至肠道细胞坏死、 凋亡, 肠黏膜通透性增加。此时休克 若得不到及时纠正, 便会出现以缺血 缺氧、低温、酸中毒为特点的三联 征, 进一步加重肠功能障碍。
肠鸣音
亢进或减弱
明 显 减 弱 或 减 接近消失 少
糜烂或出血
全部消失
粘膜病变
充血或水肿
应激溃疡或灶性坏 多发或广泛坏死、穿 死 孔
肠吸收面积
> 70%
5;30%
细菌易位
粘膜感染
淋 巴 结 或 肠 系 腹腔器官感染 膜感染
来自GI 的全身感染
三 肠功能障碍的分类: 1.解剖组织的缺陷：如肠大部切除、 梗阻、肠外瘘等。 2.消化吸收功能障碍：如炎性肠病, 胃肠素分泌不足等。 3.是肠屏障功能障碍：如创伤、烧伤、 休克、感染等, 均可造成机体缺血、 缺氧、循环障碍, 使肠黏膜功能受损。
肠衰竭定义简述
肠衰竭的定义、分类及治疗策略肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。
对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取谨慎细致的外科治疗以防止腹腔粘连形成；在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时不施行确定性手术，以避免并发症的发生和更多肠管的丢失，这些都是预防肠衰竭发生中值得注意的问题。
肠衰竭（intestinal failure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。
但由于肠道不像其他器官有着较明确的功能监测参数，因此至今尚无普遍认可的确切定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。
1980年，Miles Irving教授成立了英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinal failure units，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加强监护以及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者。
在我国，南京军区南京总医院黎介寿教授于1969年成立了国内第一个IFUs，当时主要收治最严重的肠衰竭病例——肠外瘘。
经过40年的艰辛努力，已由组建初期的4张病床发展到目前的100余张病床，治疗领域包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘以及复杂肠病等，成为国际上最大的IFUs之一。
现结合本中心多年来对肠衰竭的治疗经验和近年来的研究进展，对肠衰竭的若干新理念进行阐述。
一、关于肠衰竭的定义1981年，Fleming和Remington［1］首先提出肠衰竭的定义：肠衰竭是“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。
但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期家庭全胃肠外营养（TPN）的患者，而忽略了可能仅需要液体和（或）电解质补充的患者。
2001年，Nightingale［2］将肠衰竭的定义更新为：“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”。
肠衰竭的治疗及相关问题
肠衰竭的治疗及相关问题
沈璟;辛群;张勤
【期刊名称】《中国现代普通外科进展》
【年(卷),期】2012(15)11
【摘要】肠衰竭（intestinal failure,IF）一词出现于20世纪50年代,随着对其认识的不断深入,其内涵也在不断丰富。
黎介寿[1]提出由＂肠功能障碍＂一词代替＂肠衰竭＂更适合临床情况及需要,并将其定义为：肠实质与（或）功能的损害,导致消化、吸收营养与（或）黏膜屏障功能产生障碍。
【总页数】4页(P895-898)
【作者】沈璟;辛群;张勤
【作者单位】中国人民解放军第401医院普通外科,山东青岛266071;中国人民解放军第401医院普通外科,山东青岛266071;中国人民解放军第401医院普通外科,山东青岛266071
【正文语种】中文
【中图分类】R656
【相关文献】
1.婴幼儿肠衰竭的治疗现状与展望 [J], 蒋维维;唐维兵
2.鱼油脂肪乳制剂治疗肠衰竭相关性肝病的研究现状 [J], 马忠扬;王浩然;岳艳;张莉;母得志
3.重症急性胰腺炎的营养治疗:肠衰竭与肠苏醒 [J], 王鹏飞;李幼生
4.小儿肠衰竭治疗策略研究进展 [J], 王金玲
5.肠内康复疗法有助于治疗肠衰竭 [J], 耿世佳（编译）;胡森（审校）
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肠功能障碍诊治进展
充 营养与 水 、 电解 质 以维持健 康与 （ ） 长” 或 生 。 １ ６ 年 由 Ｄｕ ｒ ｋ等倡 导 的全 肠外 营养 （ｏ ａ ９８ ｄｉ ｃ ｔｔｌ
ｐ ｒｎ ｅａ ｎ ｔ ｔ ｎ ＴＰ 成 功 地 解 决 了 小 肠 长 度 ａｅ ｔｒｌ ｕｒ ｉ ， Ｎ） ｉｏ
２ ｏ世 纪 ８ ｏ年 代 以 前 ， 为 肠 道 的 主要 功 能是 认
消化 和吸收 ， 肠功 能检测 指标 主要反 映消化 、 吸收 的 程 度 。２ Ｏ世纪 ８ Ｏ年 代 以后 ， 临 床 工 作 中已认 识 在 到肠 黏膜屏 障功 能的重 要性 ， 而且从 概念上来 说 ， 以
减少 所致 肠 消化 吸 收 功 能 障 碍 的难 题 。ＴＰ 除 了 Ｎ
早 年“ 脉 高 营 养 ” 静 的美 称 之 外 ， 获 得 了 “ 工 胃 还 人
ＳＢＳ） 。
ｄ ｏ ， ＤＳ 一词 代替 ＭＯ ｒｍｅ ＭＯ ） Ｆ为宜 ， 并将 监测 诊断 指 标参 数改为 从功 能障碍 开始 而不是选 择其终 末 阶 段 。这 一概念 的转变 体现 了从 器官 障碍 到器 官衰竭 的病理 过程 。对该 过 程 实施 较 早 的 干预 ， 可 能获 有 得 较好 的 预 后 。“ 衰 竭 ” 多 器 官衰 竭 的组 成 部 肠 是 分， 其病 理过 程也 是逐 步 进展 的 ， 因此 定 名为 “ 肠功 能障碍 ” 比较 合适 。
肠” 的誉 词 。它 很好 地 解决 了小 肠 绝对 长 度 减少 和 小肠大量 实质 性 损 伤 患 者 的 营 养 吸 收 问 题 。 随着 Ｔ Ｎ 的广 泛长期应 用 ， Ｐ 出现 了反 复 发作 感染 的并发
“ 肠功 能障 碍” 词替代 “ 一 肠衰竭 ” 更适 合 临床的情 况 与需要 。肠 功能 障碍 应 包 含 消化 、 收 与肠 黏 膜屏 吸
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍（MODS）的一部分，包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症（ACS）等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGII级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIn级（胃肠功能障碍）AGI H级（胃肠功能衰竭）1、AGI I 级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II 级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIn级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）I级（腹内压（IAP）12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
3、AGI III 级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
多器官功能障碍综合征(MODS)讲义题库(全!!)
多器官功能障碍综合征（MODS）第一节概述一、概念MOSD 指动物在严重创伤、休克和感染期间或经复苏病情平稳以后，同时或相继出现2个以上的系统或器官功能障碍以至衰竭的现象。
基本特点：➢MODS大多是继发性的；原发病为急性重症；➢机体原有器官功能基本健康，器官功能损伤是可逆的，一旦发病机制被阻断，及时救治器官功能可望恢复；➢常呈序贯性器官受累,序贯性器官衰竭往往不是原发因素直接损伤的结果；➢器官的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；➢该病死亡率极高普遍认为MODS实际上就是全身炎症反应综合征十器官功能障碍可由感染或其他原因诱发“发生率约是ICU 患者的15%（美国）；总体病死率为40-100%（50-70%）。
MODS应与下列情况相区别：➢发病24h以内死亡的病例应属复苏失败不属于多器官功能衰竭；➢直接损伤所致的多个脏器的复合伤；➢一些传统的综合征如心脑综合征、肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病、慢性器官衰竭失代偿、临终状态发生的多个脏器功能衰竭。
二、研究和探索MODS的历史背景二次世界大战时期, 创伤导致的失血性休克和循环衰竭是主要的死亡原因, 人们通过血流动力学的认识和液体复苏来补充容量(包括输血)避免了休克;50年代急性肾功能不全成为主要问题,通过快速补液和改善肾血流增加尿量维持肾功能;60 年代肺功能衰竭又成了新的问题;50-60年代，重点强调单个器官衰竭（single organ failure, SOF）。
此时，非常重视DIC等病理现象；70 年代初Tilney（1973）提到了序贯性系统衰竭（Sequential System Failure，SSF）。
1973年Tilney 序贯性系统衰竭1975年Baue 多发的进行性或序贯性系统或器官衰竭1976年Eiseman 多器官衰竭(Multiple organ Failure, MOF）1976年Border 多系统器官衰竭(Multiple organ-systems Failure, MOSF )1991年ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征(MODS)1995年国内把M O F 更名为MODS三、衰竭的类型及评判标准1，评估标准（人）：➢肺脏低氧血症，需机械通气支持至少3－5d➢肝脏血清胆红素≥34.2－51.3μmol(≥2－3mg/dl)或肝功能试验≥正常的2倍➢肾脏少尿（≤479ml/d）或肌酐≥176.8－265.2μmol/L（≥2－3mg/dl）➢肠道肠梗阻，不能耐受进食超过5d➢血液血小板计数＜60×109/L(人的均值190×109/L)➢中枢神经系统谵妄（神志不清，语无伦次，妄见妄闻的证候），轻度定向障碍➢心血管系统射血分数下降或者出现毛细血管渗漏综合征第二节病因MODS可能发生于下列急性病症过程中：➢创伤、烧伤等致组织损伤严重或失血；➢各部位感染性病变造成严重脓毒症或持续性存在感染灶；➢各种原因的休克,或基础脏器功能失常（如肾衰）;➢其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等。
胃肠功能障碍／衰竭与危重病
膜 屏 障功 能产生 障碍 ” 。王宝恩 认为肠 道功能 衰竭
是 由多种 病 因引 起 的肠 道 消 化 吸 收 障碍 、肠 道运 动
出现并沿 用 至 今 ，与 呼吸 衰竭 、心功 能 衰 竭 、肝 功 能 衰竭 、肾功 能 衰竭 、脑 功 能 衰竭 不 同 的是 肠 功 能 衰竭 的定 义 尚未 被 相关 医学 组织 取 得 共识 ，更 缺 乏
Ｃｏｒ ｓ ｏ ｄ ｎ ｕ ｈ ｒ ｒｅ ｐ ｎ ｉ ｇ ａ ｔ ｏ ：ＧＵＯ Ｓ ｕ ｂ ｎ Ｔ ｌ Ｆａ ：０１ ・ ５ ９ ３ ３，Ｅ・ ｉ：ｓ ｕ ｉ ｇ ｏ ｍｅ ｍａｌｃ ｒ ．ｎ ｈ － ｉ ｅ ／ ｘ ０６ ２５ ０ ｍａ ｌ ｈ ｂ ｎ ｕ ＠ ｄ ｉ．ｏ ｃ ｎ
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合 征 （ｙｔ ｉ ｉ ａ ｍ ｔ ｙｒｓｏｓ ｙｄｏ ｅ ＳＲ ） ｓｓ ｍ ｃ ｎ ｍ ａ ｒ ｅｐｎｅｓｎ ｒｍ ， Ｉ Ｓ ｅ ｆ ｌ ｏ
能障碍 ”定为腹 胀 、不 耐受食物 ５ｄ以上 ；而 “ 衰 肠
竭 ”则 为 应 激 性 溃 疡 出 血 与 急 性 胆 囊 炎 。Ｎｇｔ — ｉＩ ｎ ｌ ｉ ｇ ｅ４将 “ 衰 竭 ” 定 义 为 “ ｌ ａ＿ 肠 由于肠 吸 收减 少 ，需
北京协和医学院
北京协和医院急诊科 ，北京 １０ ３ ０７ ０
电话 ／ 真 ：０ ０６２ ５ ０ ，电子 邮件 ：ｓｕｉｇｏ ｅｍ ｉｃｒｃ 传 １・５９ ３ ３ ｈｂｎｕ＠ｍ ｄ ａ．ｏ ．ｎ ｌ ｎ
ICU胃肠道功能衰竭的处理
ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。
但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。
用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。
根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。
纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。
引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。
实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。
尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。
这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。
与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。
另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。
在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。
要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。
在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。
危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。
他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。
大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。
他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。
这些因素都能促进胃肠道衰竭。
此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。
虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。
肠衰竭的认识与进展
对于长期行肠外营养， 合并有肝脏功能衰竭的病人， 或 是腔静脉入路有困难的病人， 还可考虑施行小肠移植术。 由于长期免疫抑制和并发症发生率较高的难题， 小肠移植 尚难成为肠衰竭首选的理想方法 % 胃肠道屏障功能的障碍 如果说前前两型肠道功能障碍是以消化吸收障碍为 主， 此型则以屏障功能障碍为主， 可伴有或不伴有消化吸收 障碍。此型肠功能障碍在临床上更为常见， 且多见于创伤、 感染等重危病人。临床意义也更为重要。过去常认为在非 胃肠道重危病人， 胃肠道是处于安静休息状态的， 实则不 然。在重危病人， 胃肠道功能障碍常成为多脏器功能障碍 的始动器官和中心器官。 所谓肠道屏障功能， 是指肠道有抵御肠腔内细菌进入 体内的作用。肠屏障功能包括腔内屏障、 粘膜屏障、 免疫屏 障和正常菌群屏障。亦有将肠屏障功能分为上皮屏障、 分 子屏障和免疫屏障。近年来， 对上皮屏障的研究相对较多。 已认识到， 在缺血缺氧所致的肠功能障碍时， 肠粘膜上皮会 发生坏死脱落。在长期缺乏肠内营养的肠功能障碍时， 肠 粘膜会发生萎缩， 绒毛高度降低。通过甘露醇 ( 乳果糖实验 可了解肠粘膜通透性是否增加， 进而推测肠粘膜上皮屏障 是否发生破坏。 目前对免疫屏障功能关注较多。已认识到肠道相关的 淋巴组织 （)*+,） 是仅次于骨髓的重要免疫系统。 )*+, 由 粘膜上皮内淋巴细胞 （ -.+） ， 固有层中弥散分布的淋巴细 胞、 浆细胞、 巨噬细胞以及粘膜淋巴滤泡 （如 /0102 集合淋巴 结） 组成。其中组织化的淋巴滤泡为感应部分； 固有层和基 底层的淋巴细胞为效应部分。 -.+ 为大颗粒淋巴细胞， 主 要是 3465 细胞， 且多数 ,3789 5 。固有层中的淋巴细胞多 数是 34!5 （, 辅助细胞） ， 包括 ,:; 细胞和 ,:< 细胞。但对 疾病条件下， 如感染、 创伤、 营养不良和 =>4 时免疫屏障如 何发生变化， 以及怎样调控这些变化， 尚需深入的研究。 在重危病人， 由于广谱抗生素的使用， 胃肠道菌群会发 生失调。抗酸药物的使用， 会使肠腔内细菌上移至上消化 道。在肠道各种屏障受到破坏时， 即可发生肠道的菌群易 位。使得胃肠道成为没有引流也无法引流的脓腔， 从而成 为 =>4 的主要原因。
胃肠功能紊乱的中医治疗
肠黏膜pH测定
监测肠黏膜屏障功能的状况是诊断肠黏膜屏障功能障碍的重要依据，但目前直接观察肠黏膜屏障功能仍较困难，多通过间接的方法进行监测。临床上常用的方法有：
Hale Waihona Puke 血浆内毒素检测肠黏膜通透性测定
血二胺氧化酶测定
胃肠功能障碍/衰竭的诊断
01.
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）
02.
AGIⅡ级（胃肠功能障碍）
免疫功能屏障
化学屏障
机械屏障
免疫屏障
生物屏障
组成：厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝大多数都是厌氧菌。
01
功能：具有定植性、繁殖性、排他性以防止外籍菌侵入和定植；增强免疫；营养作用。
02
生物屏障
化学屏障
机械屏障
免疫屏障
生物屏障
组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。
1
功能：灭活病原微生物；润滑作用以保护肠黏膜免受物理化学损伤。
B
D
AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。
A
E
AGI Ⅳ级：
AGI Ⅳ级处理：
保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。
中医学对AGI的认识
中医古籍中并无“肠功能障碍/衰竭”这一病名，根据其临床症状及体征，胃肠功能障碍当属中医“反胃”、“胃痛” 、“泄泻”、“痞满”、“腹痛”、“关格”等范畴，在许多医籍中均有论述。
胃的主要生理功能为主受纳、腐熟水谷；生理特性为主通降，喜润恶燥。
脾胃属土，位居中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，既主运化水谷精微，又主气机升降，所以既有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降浊，通上达下之功。
胃肠功能衰竭
防治原则
• 1 积极治疗引发肠屏障功能障碍的原发疾病。
• 2 维持肠组织灌流是防治肠屏障功能障 主要措施。
碍的
• 3 合理实施营养支持治疗，肠内营养有助于保持肠 屏障功能。
• 4 合理使用抗生素，避免发生菌群失衡，适当补充 益生菌，保持肠菌群结构，必要时，应用肠不吸收的 抗生素性选择性肠去污染治疗，以改善肠微生态环境。
肠衰竭分型
• 一型：小肠长度绝对减少，如SBS。 • 二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病，
放射性损伤等。
• 三型：急性肠衰竭，见于严重创伤，感 染，大出血等导致的MODS时以肠道运 动功能受损及黏膜屏障功能障碍为主。
肠黏膜屏障的组成和功能
• 肠屏障包括机械屏障、免疫屏障、生物 屏障、化学屏障。
机械屏障
病因
• 这是一个综合性的因素，可能有全身的 因素，也有肠道本身的因素，或者是两 个方面同时存在。在肠道本身有很多的 疾病，比如原发于肠道的疾病，如炎症 性肠病，会造成肠道吸收功能的障碍。
肠黏膜屏障功能障碍机制
• 发病机制和病因密切相关，但胃肠道有其本身的特点。 • • （一）低血流灌注： • • 肠壁的血循环非常丰富，对缺血十分敏感，一旦血流灌注不足，
肠黏膜屏障功能障碍的监 测和评估
• 第二：D—乳酸。D—乳酸是细菌代谢、裂解的产物， 哺乳动物组织既不产生D—乳酸，同时也不代谢D—乳 酸。如果说细菌过度繁殖以后，会产生大量的D—乳 酸。
• 第三：二胺氧化酶。大部分存在于小肠黏膜绒毛，以 空、回肠活性最高。因此肠粘膜和外周血中DAO活性 能反映肠上皮细胞成熟度和完整性，是反映小肠粘膜 结构与功能的指标，主要用分光光度法测定。
诊断
• 1 导致肠屏障功能障碍的疾病基础。 • 2 症状体征 腹痛、腹胀、腹泻便秘或消化道出血，不
肠衰竭
肠粘膜屏障
机械屏障---肠黏膜上皮细胞的完整性与上皮细胞间的
紧密连接
免疫屏障---分泌型免疫球蛋白A 和上皮内淋巴细胞 化学屏障---消化道分泌的胃酸、胆汁、黏多糖和蛋白
分解酶
生物屏障---肠道菌群间的相互抑制 作用:保护机体免受食物抗原、微生物及其产生
的有害代谢产物的损害，维护集体内环境的稳定
肠功能障碍的诊断与 治疗
肠衰竭概念
肠麻痹、肠吸收不良、肠出血
胃肠道大出血失血量在2000ml以上，24h内 输血1000ml，血压仍不能稳定
定义
1980年，Irving，功能性肠道总体的减少 以致不能满足对食物的消化和吸收。符合 这一标准的主要疾病是短肠综合征(SBS) 。
1981年， Flenring 与Remington, 肠道功能下 降至难以维持消化、吸收营养的最低需要 量。
定义
2001年， Nightingale，由于肠吸收减少,需要 补充营养与水、电解质以维持健康与(或) 生 长。
2004年，黎介寿，肠功能障碍是肠实质与 (或)功能的损害,导致消化、吸收营养与(或) 粘膜屏障功能产生障碍。
发生机制
肠道屏障破坏 谷氨酰胺代谢紊乱 胃肠激素水平变化
肠外营养：改善患者营养状态有积极作用； 弊端（导管、肝脏毒性反应、肠道黏膜）。 肠内营养
肠内营养
肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完 整性，支持肠黏膜屏障。其作用机制包括（1）维 持肠黏膜细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机 械屏障；（2 ） 维持肠道原籍细菌的正常生长， 保持黏膜的生物屏障；（3） 有助于肠道细胞正 常分泌免疫球蛋白IgA,保持黏膜的免疫屏障：（4） 刺激消化液和胃肠道激素的分泌， 促进胆囊收缩、 胃肠蠕动， 增加内脏血流，使代谢更符合生理过 程， 减少了肝、 胆并发症的发生率。
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衰竭
进行性加重的ARDS PEEP > 10cmH2O FiO2 > 0.50
临床出现黄疸 胆红素 8~10mg
肾
少尿 478ml/d, 或肌酐 2~3mg
需要肾透析
腹胀，不能耐受食物 肠道
5d以上 PT、PTT 延长 50%以 血液 上，血小板< 5~8 X 104
* 阳性 41% vs 阴性 14%
P<0.001
肠移植病人的肠细菌易位
Starzl Transplantation Institute (Transplantation 2001)
50例病人 血、肝活检与粪培养为同一细菌——BT 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
克雷伯肺炎球菌 阴沟肠杆菌 50％病人有真菌感染
7~9
6
*PAR=压力调整后心率 =心率 X 右心房 (中心静脉) 压/平均血压
肠功能多且复杂，难以评分
(Marshall)
肠道功能的重新认识
➢ 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状
态” ➢ 1980s以后
机体应激时，肠是一中心器官
*肠道是一免疫器官，含有全身60％ 的淋巴细胞
1980s 烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能
肝(血胆红质 mol/L) 20 21~60 61~120 121~240 240
心血管(PAR)*
10. 10.1~15. 15.1~20. 20.1~30. >30.
0
0
0
0
0
血液(血小板 103/mm3) >120 80~120 51~80 21~50 20
神智(Glasgow 评分) 15 13~14 10~12
应激性溃疡出血 急性胆囊炎
DIC
CNS 谵妄、轻度定向障碍
进行性加重的迷
出现毛细血管渗漏综 心血管
合征
低动力型循环对强心 治疗反应差
多器官功能障碍评分
(JC Marshall,1995)
器官
01
2
34
呼吸(PO2/FiO2) 肾(血肌酐 mol/L)
>300 226~300 151~225 76~150 75 100 101~200 201~350 351~500 >500
SIRS, SEPSIS
MODS
Microbiology of bacterial translocation in human
MacFie J Gut 1998
448 例 择期剖腹手术
* 取淋巴结、 肠浆膜、 周围血培养
*15.4% 阳性
E.coli 54%
*术后脓毒症 23%， 阳性病人 74%
肠功能障碍
（肠衰竭）
INTESTINAL DYSFUNCTION
( INTESTINAL FAILURE)
-------概念与基本处理原则
CONCEPT AND BASIC PRINCIPLES OF MANAGEMENT
功能性肠道的减少，不能满足食 物的充分的消化吸收
------Irving M (1956)
慢性炎性肠病 放射性肠损伤 顽固性肠麻痹 假性肠梗阻 急性胰腺炎 腹膜炎
……
粘膜屏障功能障碍
(mucosal barrier dysfunction)
创伤 烧伤 休克 感染
饥饿 ?
基本处理原则
调整内稳态、循环、氧供 治疗原发疾病 重建肠道的连续性 最佳的营养支持 维护肠粘膜屏障 生长抑素与生长激素 小肠移植
Starzl Transplantation Institute (Transplantation 2001)
小肠
BT/病人 数
BT次数
BT/病人
5 / 14 8
1.6
>30d
4
BT+AR/ BT
3/8
肝肠 14 / 28 29
2.1
8 12 / 29
多器官 3 / 8
4
1.5
1
1/4
合计 22 / 50 41
1.9
13 16 / 41
体外循环(cardiopulmonary bypass CPB)后 肠粘膜屏障障碍（南京军区总医院 董国华）
1996~2002 2349例CPB
术后腹部并发症 33例（1.4%）
死亡5例（15.2%） 总死亡率2.7% p<0.01
死亡原因 肝衰2例 缺血肠病2例 肠出血1例
肠功能下降至难以维持消化、 吸收营养的最低需要量
------ Flaming & Remington(1981)
由于肠吸收减少，需要补充营 养与水电解质以维持健康与/或 生长
— Nightingale(2001)
Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准
器官/系统 肺 肝
功能障碍
低氧血症需机械通气 至少 3~5d
维护肠粘膜屏障
有效的循环、氧供 组织特需的营养
(tissue specific nutrient) 促进细胞生长
生长因子(GH, Glu-2) 减少损害屏障的因素
营养支持
肠内营养 肠外营养 家庭营养支持
肠外营养不足之处
▪ 与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……)
▪ 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……)
—建议（2003）
肠功能障碍分类
严重度 轻 、中 、重 病 程 急性 与 慢性
<6wks >6wks
建议的分类
解剖缺陷 功能不足 粘膜屏障功能障碍
解剖缺陷(Anatomic defect)
短肠综合征 肠外瘘 术后炎性肠梗阻 肠短路吻合 硬化性腹膜炎
……
功能不足(Functional insufficiency)
损害
细菌易位
Bacterial Translocation
应激
(烧伤、创伤、休克、感染)
循环障碍、氧供不足
肠粘膜损伤
屏障障碍 (barrier dysfunction)
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、细菌易位 (enteric endotoxin & bacterial translocation)
淋巴、门静脉系统
与缺血时间的关系
CPB 115min Aorta 阻断 74min
全 组 69
46
p<0.01
p<0.01
动物实验证实 CPB 肠粘膜循环障碍
肠衰竭 肠功能 障碍
intestinal failure intestinal dysfunction
合理
肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与 /或功能的损害，导致消化吸收 营养与/或粘膜屏障功能发生障 碍
▪ 旷置肠道，肠粘膜萎缩
优点：不需要胃肠道功能
肠内营养的优点
▪ 促进营养因子经门静脉进入肝脏 ▪ 肠道功能的恢复 ▪ 增进门静脉系统的血流 ▪ 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位