上环取环手术登记表
放取环同意书
手术情况宫腔深度_____ cm
宫颈未扩张、扩张自____号至____号
IUD类型码型号号
无尾丝、有尾丝_____cm
术中情况顺利、不顺利出血量ml腹痛：有、无
取出情况类型（原因）
顺利、不顺利
完整、有断裂但完整、不完整
未能取出
出血量ml
术后Байду номын сангаас理
手术医师
放取宫内节育器手术记录放取时间经后流引产后产后天手术日期年月日妇科检查外阴阴道宫颈宫体附件手术情况宫腔深度cm宫颈未扩张扩张自号至号iud类型码型号号无尾丝有尾丝cm术中情况顺利不顺利出血量ml腹痛
放（取）宫内节育器手术记录
放、取时间经后、流引产后、产后_____天
手术日期年月日
妇科检查外阴_____阴道_____宫颈_____
A4取环评分表 文档
取出环状IUD手术评分表单位名称：受术者姓名：门诊号：手术者：考核项目1、术前询问病史2术前宣教取器时间3适应症4禁忌症总分 6 5 54扣分项目0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 胎产次过去妊娠、分娩史节育史有关的特殊病史、手术史末次月经有无同房史解除顾虑恐惧方面争取合作方面月经干净3-7天子宫出血不止随时可取行诊刮术带器妊娠人流术时绝经半年的带器妊娠置器妇女要求取器副反应及并发症治疗无效节育器到期要求生育围绝经期月经紊乱闭经半年以上全身情况不良或疾病处于急性期急性生殖道炎症并发生殖道炎症应抗感染后取器生殖道感染严重时积极抗感染后取器得分备注考核项目5衣鞋穿着6带帽7戴口罩8手指清洁9、外科手消毒总分 2 2 2 2 5扣分项目1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 洗手衣裤鞋露发戴耳环露鼻子露下颌未修剪涂抹指甲油戴戒指六部洗手法洗手程序速度范围时间揩巾得分备注考核项目10穿手术衣、戴手套11、外阴、阴道擦洗及冲洗12、外阴消毒13、铺巾14、妇科检查总分3 2.5 3 2 4扣分项目0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 1 取手术衣手法穿手术衣姿势取手套戴手套擦洗阴道擦洗外阴冲洗外阴冲洗阴道揩干阴道消毒范围消毒程序消毒操作取巾铺巾手法肛门暴露情况戴手套或换手套子宫位置子宫大小检查姿势无菌操作得分备注考核项目15、阴道消毒16、钳宫颈17、颈管消毒18、放探针19、扩宫颈总分 2 4 1 2 4扣分项目1 1 1 1 2 0.5 0.5 1 1 1 2 0.5 0.5 阴道积液消毒范围过深、过浅滑脱撕裂粘液未擦净少于2次握探针姿势探入手法用润滑剂若绝经时间长考虑取器困难时应先软化宫颈后手术姿势及轻巧度扩张过大、过小得分备注考核项目20、手术步骤术中注意事项21、手术区污染总分10 10 4扣分项目0.5 0.5 0.5 0.5 3 5 10 0 1 1 1 1 排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴冲洗阴道铺无菌孔巾，排好器械阴道妇科检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块放入窥阴器暴露宫颈，碘状涂擦宫颈、穹窿宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位，用子宫探针测宫腔深度同时探测节育器的位置用取环钩的钩尖朝前，后倾、后屈位则将钩尖朝后钩住节育环的下缘轻轻牵出。
上环记录
古交市妇幼保健计划生育服务中心取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：取环原因：月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：T P BP 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm 宫体附件辅助检查：诊断：手术情况：子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□出血：无□有□量：取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□术中用药：麻醉: 是□否□药物：量：麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：P BP 麻醉者：术后预防感染并交代注意事项：1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；手术医师签字：巡回护士：手术日期：年月日古交市妇幼保健计划生育服务中心人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名: 年龄: 身份证号:临床诊断:拟手术方式: 拟麻醉方式:手术潜在风险和对策:1、任何麻醉都存在风险。
包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。
2、心脑综合症。
3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。
4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。
5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。
6、人流不全；漏吸；空吸。
需再次清宫。
7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。
8、月经失调；继发不孕。
9、人工流产综合反应。
10、习惯性流产。
11、其他不可预料的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。
我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
宫内节育器放取置术记录表
宫内节育器放置术记录表姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是(_____个月)月经史：经期/周期_______ /_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______月_____日避孕史：______________________既往史：______________________ 药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温_____ C 心______肺______ 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小___________周附件____________辅助检查：血常规________ 滴虫______ 念珠菌______ 清洁度______度诊断：____________检查者：______放置日期________年______月______日放置时期：月经净后______天行经期______天阴道分娩时剖宫产时产后______天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他______术时情况：子宫____位宫腔深度____Cm 宫颈扩张：未从_____扩至____号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他______ 大小：______号尾丝：无有(留丝______cm) 襻状尾丝特殊情况记录：______________________________________________________预计可存放年限____________手术者：______随访记录表姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
计划生育手术登记表
联 编 年 系 姓名 身份证号 号 龄 电 话源自XX市计划生育手术情况登记表
宫内节育手术 绝育手术 流产 皮下 吻合 埋植 术 麻醉流产 是 是 否 否 放 药 置 物 是否 皮 是 流 麻醉 下 否 产 意外 埋 植 是 否 取 出 皮 下 埋 植 是 否 输 精 管 吻 合 术 是 否 输 医生 备 卵 签名 注 管 吻 合 术 放置宫内 取出宫内 输精管绝 输卵管绝育 负压吸引术 钳刮术 节育器 育 检 节育器 查 是 是 是 是 是 是是 是是 日 否 是 否 是 否 是 否 否 是 否否是 否 否是 期 是 子 否 是 子 否 是 阴 否 是 肠 膀 否 是 子 人 否 是子 人否 否 宫 感 否 宫 感 否 囊 感 否 管 胱 感 否 宫 流 感 否宫 流感 穿 染 穿 染 血 染 损 损 染 穿不染 穿 不染 孔 孔 肿 伤 伤 孔全 孔全
宫内放、取节育器随诊记录表
宫内放、取节育器随诊记录表编号：
姓名＿＿＿年龄＿＿职业＿＿住址＿＿＿＿＿单位＿＿＿＿＿＿＿
既往史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
婚育史：结婚＿＿岁；妊次＿＿；产次＿＿；现有子女：男＿＿女＿＿末次妊娠终止日期＿＿＿＿＿＿＿；终止方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿
月经史＿＿＿＿量＿＿＿痛经：有、无末次月经＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇科检查：外阴＿＿＿＿＿阴道＿＿＿＿＿＿＿宫颈＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿宫体＿＿＿＿＿＿＿附件＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
放置时间：经后＿＿天；人流后；正常产后＿＿＿天；
剖宫产后＿＿＿月；哺乳期＿＿＿月；停乳期＿＿＿月；
取环原因：绝经＿＿＿＿＿＿因症＿＿＿＿＿＿＿＿生育＿＿＿＿＿＿＿＿手术情况：体温＿＿＿；宫腔深度＿＿＿厘米；宫颈管长度＿＿＿厘米宫颈：未扩张；扩张自＿＿＿＿＿＿＿号至＿＿＿＿＿＿＿＿＿号；
宫内节育器类型：金属、塑料、其他；宫内节育器型号＿＿
尾丝：有、无
术中情况：顺利；不顺利；出血量＿＿＿毫升；腹痛有、无
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随诊记录手术者＿＿＿＿＿。
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。
宫内节育器放置、取出记录
编号：高危标记：是、否（医院）卫生院宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日身份证家庭住址电话邮编主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重未次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次 / 一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：既往病史: 药敏史体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠实验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出时间：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、剖宫时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术时情况：子宫位宫腔深度 cm。
宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻中重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（留丝 cm）襟状尾丝。
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术医生签名: 年月日（医院）卫生院宫内节育器放置手术知情同意书姓名年龄岁住址身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的.自愿选择放置宫内节育器避孕。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；同时了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器时可能发生出血、子宫穿孔等；放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现感染、宫内节育器移位、嵌顿、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
4.宫内节育器放置(取出)手术
宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：初诊日期：年月日家庭住址：电话：主诉：月经史：／天经量：多／中／少痛经：无／轻／重末次月经：年月日婚育史：未／已婚孕/产： / 次阴道分娩：次剖宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否／是（个月）避孕史：末次避孕方法：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分血压： / mmHg 心：肺：肝：脾：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫位置：大小：质地：活动度：双附件：其他：辅助检查：血常规：白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验：其他：B 超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日时分放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否／是（个月），其他：术中情况：子宫：位，宫腔深度： cm，宫颈扩张：未扩／从号扩至号手术：顺利／困难（详述）出血：无／有（少／多 ml）腹痛：无／有（轻／中／重）宫内节育器种类：大小：号尾丝：无／有（留丝: cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是／否）预约随访日期：年月日 2. 给药及其他：手术医生签名：日期：年月宫内节育器放置/取出手术后随访记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置宫内节育器种类：手术医生：随访记录表注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。
计划生育手术登记表
计划生育手术登记表申请人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：户籍所在地：现居住地：联系电话：配偶信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：医疗机构信息：医疗机构名称：医疗机构地址：手术详细信息：计划生育手术类型：（如放置宫内节育器、结扎术、取节育器等）手术日期：手术部位：手术方法：麻醉方式：申请理由：请在下方简要陈述为何申请进行计划生育手术：个人声明：本人完全明白计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。
在此声明自愿接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。
如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。
申请人签名：日期：配偶声明：本人完全明白配偶进行计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。
在此声明自愿配合和支持配偶接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。
如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。
配偶签名：日期：医生声明：本人是经过合法授权的医生，已经详细向申请人和配偶解释了计划生育手术的相关信息、风险和后果。
申请人和配偶已经明确表示了解并自愿接受手术。
医生签名：日期：注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息，如有虚假填报将承担相应法律责任。
2. 手术申请需经双方签字同意，并由医生确认。
3. 手术前请按照医生的指引进行必要的准备工作，如用药、饮食等。
4. 手术后需严格按照医生的指示进行术后护理和复查。
5. 如有术后不适或异常情况，请及时向医生咨询和寻求帮助。
本文共计454字。
A4取环评分表文档
取出环状IUD手术评分表单位名称：受术者姓名：门诊号：手术者：考核项目1、术前询问病史2术前宣教取器时间3适应症4禁忌症总分 6 5 54扣分项目0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 胎产次过去妊娠、分娩史节育史有关的特殊病史、手术史末次月经有无同房史解除顾虑恐惧方面争取合作方面月经干净3-7天子宫出血不止随时可取行诊刮术带器妊娠人流术时绝经半年的带器妊娠置器妇女要求取器副反应及并发症治疗无效节育器到期要求生育围绝经期月经紊乱闭经半年以上全身情况不良或疾病处于急性期急性生殖道炎症并发生殖道炎症应抗感染后取器生殖道感染严重时积极抗感染后取器得分备注考核项目5衣鞋穿着6带帽7戴口罩8手指清洁9、外科手消毒总分 2 2 2 2 5扣分项目1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 洗手衣裤鞋露发戴耳环露鼻子露下颌未修剪涂抹指甲油戴戒指六部洗手法洗手程序速度范围时间揩巾得分备注考核项目10穿手术衣、戴手套11、外阴、阴道擦洗及冲洗12、外阴消毒13、铺巾14、妇科检查总分3 2.5 3 2 4扣分项目0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 1 取手术衣手法穿手术衣姿势取手套戴手套擦洗阴道擦洗外阴冲洗外阴冲洗阴道揩干阴道消毒范围消毒程序消毒操作取巾铺巾手法肛门暴露情况戴手套或换手套子宫位置子宫大小检查姿势无菌操作得分备注考核项目15、阴道消毒16、钳宫颈17、颈管消毒18、放探针19、扩宫颈总分 2 4 1 2 4扣分项目1 1 1 1 2 0.5 0.5 1 1 1 2 0.5 0.5 阴道积液消毒范围过深、过浅滑脱撕裂粘液未擦净少于2次握探针姿势探入手法用润滑剂若绝经时间长考虑取器困难时应先软化宫颈后手术姿势及轻巧度扩张过大、过小得分备注考核项目20、手术步骤术中注意事项21、手术区污染总分10 10 4扣分项目0.5 0.5 0.5 0.5 3 5 10 0 1 1 1 1 排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴冲洗阴道铺无菌孔巾，排好器械阴道妇科检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块放入窥阴器暴露宫颈，碘状涂擦宫颈、穹窿宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位，用子宫探针测宫腔深度同时探测节育器的位置用取环钩的钩尖朝前，后倾、后屈位则将钩尖朝后钩住节育环的下缘轻轻牵出。
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：手术医生签名：年月日。
宫内节育器具取出术病历及手术记录表
高危：是否
高危原因
宫内节育器具取出术病历及手术记录表
姓名年龄岁职业住院号日期年月日单位/家庭住址：电话
主诉
月经史经期/周期 / 天经量多中少痛经无轻重末次月经年月日婚育史未婚已婚———分娩方式阴道分娩次剖宫产次宫外孕无有次哺乳否是( 个月) 末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
既往史药物过敏史避孕史
体格检查体温℃心率次/分血压 / mmHg 心肺
妇科检查外阴阴道宫颈
子宫位大小质地软中硬不均压痛无有附件
辅助检查血常规正常异常
尿妊娠试验性阴道分泌物清洁度度滴虫性念珠菌性
HBsAg 性 HCV 性 TP 性 RPR 性 HIV 性
B超检查心电图
诊断处置
检查者签名
取出日期年月日体温℃取器原因
术前/术中用药
手术情况子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张未扩从号至号（其他）手术顺利困难(详述)
出血无有 ml 腹痛无有(轻、中、重) 刮宫无有病理送检是否
取出IUC形态正常（种类）异常(嵌顿散开断裂下移残留其他 ) 特殊情况
术后处置 1、告知术后注意事项 2、术后用药否是
预约随访术后半个月一个月
手术者签名。
最新取出宫内节育器手术病历
宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
解除节育措施审批表(定稿))
时间： 时间：
县已婚育龄妇女取（环、皮埋）审批表
姓名
出生年月日
身份证号
申请人 基本情况
职业 丈夫姓名
职业
联系电话 出生年月日 联系电话
身份证号
现居住地（或户籍地、单位）申请人 生育情况孩次 第一孩 第二孩 第三孩
出生年月
性别
申请解除节 1、取环（ 育措施类型
2、取皮埋（
），原上环时间： 年 月 日 ），原放置皮埋时间： 年 月 日
申请人解除 1、女性年龄超过49周岁；（身份证复印件）
节育措施理 2、病理原因；（医院相关证明或资料）
由
3、符合再生育政策。（
）
村民（社 区）委员会 （或工作单 位）意见
公章：
经办人：
时间：
乡（镇、街 道）计生办 审核意见
公章：
经办人：
时间：
县人口计生 委统计股复
核意见
手术医生： 备注：
公章：
经办人：
放环、取环手术知情同意书
精心整理常德华山医院放环、取环手术知情同意书姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：术前诊断：电话：手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环尊敬的患者：您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中损伤、子宫穿孔；3、术中、术后少量出血；4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；6、术后继发宫腔感染；7、术后节育环断裂、变形、脱落；8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；9、术后带环怀孕；10、术后继发月经紊乱；11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间：年月日谈话医师：手术医师：科主任：签字时间：年月日精心整理。