变更麻醉方式记录单
麻醉记录单
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
麻醉记录单
页
急诊∕择期 坐位 折刀位
术前诊断： 拟行手术： 术前用药: 麻醉方式：全凭静脉 静吸复合 硬膜外 蛛网膜下腔阻滞 腰-硬联合麻醉 插管：诱导（ 快 慢 ） 支气管 椎管：穿刺间隙 气管内 表麻 经口 经鼻 置管方向 明视 颈丛 探插 臂丛（肌间沟 单腔 双腔 cm 腋路） 基础麻醉 导管 号
（左 右）
出 入 5%GS 胶体液 尿量
量 ml ml ml 总入量： ml RBC 血浆 ml ml
○ 血压 ∨ ∧ 平均动脉压 ﹫ 中心静脉压 △ 麻醉 × 插管 φ 拔管 ♂ 手术开始 ⊙ 手术结束ⓧ
住院号： 日期 ASA 级 截石位 年
页码：第 月 日
页
急诊∕择期 坐位 折刀位
卧位
麻醉 号
管
治 疗 说 明
□
出 ml ml ml 5%GS 胶体液 尿量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
入
量 ml ml ml 总入量： ml RBC 血浆 ml ml
♂ 手术开始 ⊙ 手术结束ⓧ
麦 盖 提 县 人 民 医 院
科室： 姓名： 入室情况：优、中、危、急 呼吸 次/分 脉搏 床号： 性别： 男∕女 特殊情况： 次/分 血压 ∕ mmHg 体 位： 平卧位 侧卧位：（左 右） 年龄:
麻 醉 记 录 单
岁 体重： kg 血型：
住院号： 日期 ASA 俯卧位 级 截石位 年
页码：第 月 日
穿刺方向 （直入 侧入）
置管深度
SpO2%
氧流量L/min
时间（min）： T CVP BP 40 38 36 34 240 220 200 180
32 24 160 30 21 140 28 18 120 26 15 100 24 12 80 22 9 60 20 6 40 18 3 20 0
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
麻醉记录单
咳嗽 清醒 嗜睡 麻醉状态
谵妄 昏迷
气管插管 气管内 支气管内 左/ 经口/ 型号： 深度： 套囊： 有/ 无 cm 右 经鼻/ 经气管造口
麻醉平面： 药品：
病人自控镇痛： 有 麻醉平面：
无
神经阻滞 颈丛神经阻滞： 浅丛 深丛 左/ 左/ 右 右 c 左/ 右
备注：
×××医院
科别： 姓名 ASA分级 术前诊断 拟施手术 麻醉前用药
时间(分钟)
O2
页码：第
页 共
页
病房： 麻 醉 记 录 cm 体重 kg 性别 年龄 身高 □ 急诊 □ 择期 术前禁食 (是□ 否□) 术前特殊情况：
病历号： 日期 年 月 日
手术体位
附 记
用 药 及 输 液 情 况
输 液 输血(血型 )
备 注
手术方式 手术者
麻醉方式 麻醉者 器械护士 巡回护士
页码：第 页 共 页
×××医院
姓名： 全身麻醉 诱导方法： 快诱导 慢诱导
麻 醉 记 录
椎管内麻醉 腰麻 腰硬联合麻醉 穿刺点1： 穿刺点2： 针号 针号 硬膜外麻醉 骶麻 留置深度 留置深度 cm cm
病历号： 离 肌力恢复： 室 好 差 无 否
臂丛神经阻滞： 肌间沟法/ 腋路法/
锁骨上法 左/ 左/ 左/ 左/ 右 右 右 右 去 PACU 向 ICU 门/急诊观察室
腰丛神经阻滞： 喉罩 型号： 坐骨神经阻滞： 股神经阻滞： 股外侧皮神经阻滞： 维持方法： 麻醉监护 药品： 有创操作：
A穿刺置管：
桡A 深V穿刺置管： 足背A
其他 备注：
锁骨下V 颈内V 股V
出 量
SpO2(%)
mmHg 260 240 220 ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
(完整版)麻醉记录单模板
维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
麻醉记录单
病区
床号
姓名
手术名称：
麻醉前用药：
时间
吸氧
SpO2%
维 持 用 药
住院号
性别
年龄
年月日 体重 术后诊断： 麻醉方式：
kg 血型
手急
术限
类 型
择
特殊
监测 ℃
240
38
220
36
200
34
180
32
160
30
140
28
120
26
100
24
80
22
60 20
40 18
20
16
mmHg 14
Ｒ
285
286
287
350
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
30 呼
20
10 吸
ＢＰ
Ｍ
符号
附
记 麻醉 用药 参加手 术人员 容量 治疗
手术 体位
麻醉医师：
手术医师：
胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
血浆： ml 血小板： 治疗量
器械护士：
巡迴护士：
Ｕ 出血量： ml
尿量： ml
自体血回输： ml
悬浮红细胞：
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
麻 醉 小 结
签字：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：·收缩压：∨ 舒张
压：∧
平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
麻醉术前访视及麻醉计划记录单(修改)
术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有神经/精神□正常□异常气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ呼吸困难□无□有肺和呼吸□正常□异常高血压□无□有心脏病□无□有心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊抢救插管设备、材料□其他结论：麻醉计划：拟行麻醉方式椎管内麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶麻□鞍麻插管全醉□支气管插管□气管插管□喉罩□喉罩+气管插管非插管全麻□静脉全麻□吸入全麻复合麻醉□插管全麻+椎管内麻醉□非插管全麻+椎管内麻醉□插管全麻+神经阻滞□非插管全麻+神经阻滞□椎管内麻醉+神经阻滞其他麻醉方式□神经阻滞□局麻强化MAC □其他术后镇痛□静脉镇痛□椎管内镇痛□神经组织镇痛可能出现的问题及对策（请示上级医师或呼叫应急小组）1.全身麻醉□诱导期间血流动力学波动对策：控制诱导给药速度、浓度和剂量；辅助血管活性药物；足够麻醉深度再插管；□插管困难对策：术前认真评估及准备；面罩或喉罩给氧维持通气；必要时保留自主呼吸气管插管；请示上级医师□术中设备异常对策：术前充分准备及检查，保证设备运行正常；及时检查排除故障必要时更换设备；平时认真维护保养□大量出血对策：建立有效输液通道，及时行中心静脉穿刺及动脉穿刺测压；控制性降压；辅助血管活性药物；及时输血、输液维持稳定；密切注意手术进程及时与手术医生沟通；必要时给予止血药；自体血稀释或者回收；暂停手术压迫止血2. 椎管内麻醉□麻醉平面异常对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；积极预防，谨慎给药；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予血管活性药物维持循环□麻醉效果不完善对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□麻醉药过敏或中毒对策：给药前回吸注射器；立即停止给药；请示上级医生或应急小组；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予抗过敏及镇静药物；给予血管活性药物维持循环3.其他麻醉□神经阻滞麻醉定位困难及麻醉效果不完善对策：辅助神经刺激仪或B超定位；请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□局麻强化MAC出现危机情况对策：常规监护；面罩给氧保证通气；准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管麻醉前第一次评估麻醉住院/主治医师：日期：年月日时分麻醉实施前再次评估（主治医生以上职称）患者情况：□正常□异常□暂停手术建议：麻醉准备：药品准备□充分□不充分物品准备□充分□不充分设备检查完毕□是□否麻醉选择：□合理□不合理建议：变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：麻醉实施前第二次评估麻醉主治医师：日期：年月日时分。
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
麻醉记录单
俯卧位
术后诊断： 已施手术：
术后镇痛: No □ Yes □: □PCIA □PCEA
截石位 坐位 □PCNA
折刀位
N.S 平衡液 G.S 胶体液
出入量
ml 碳酸氢钠 ml 血小板
U
ml 甘露醇
ml 其他
ml
ml ( 型) RBC U 尿量
ml
ml ( 型)血浆 ml 出血量 ml
CODE●脉搏 ○呼吸 AR 辅助呼吸 CR 控制呼吸 ∨∧血压 @平均动脉压 △中心静脉压 Ⓣ体温 ×麻醉开始与终止 ⊙手术开始 ⓧ手术终止 ø插管 T 吸引
□纤支镜辅助插管 □视频喉镜 □光棒 □其他方式
使用：□呼吸回路 □空气过滤器
□椎管内麻醉：硬膜外/腰麻/腰硬/骶管 穿刺间隙
，向头端/尾端置管 cm，硬膜外导管回抽 血 脑脊液，
阻滞平面
，双上肢握力 正常/减弱/消失
□神经阻滞：臂丛/颈丛/腰丛/尺神经/股神经/坐骨神经或其他
，神经刺激仪/超声引导，呼吸音
□全身麻醉 麻醉用药小结
丙泊酚
mg 咪达唑仑
mg 依托咪酯
mg 氯胺酮
mg 其他
舒芬太尼/芬太尼 ug 瑞芬太尼 mg 曲马多
mg 其他
维库溴铵/顺苯阿曲库铵/罗库溴铵/琥珀胆碱/哌库溴铵
mg 其他
□ 异氟烷/七氟烷/地氟烷
□局部麻醉
局麻药： □利多卡因 □丁卡因
过程： □顺利
□困难
ml
□罗哌卡因 □左布比卡因/布比卡因 □氯普鲁卡因
Inh.
%
O2 / N2O
%
ECG
N/A
VT
ml/kg
MV
L/min
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例
完整的麻醉ห้องสมุดไป่ตู้录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶手术中危及病人安全的重要情况。
⑷手术开始和结束时间
4．麻醉中监测
⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
7.其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名
9.访视时间
【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院
麻醉前访视记录单
住院号
病人姓名性别年龄岁科病房床
临床诊断：
拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp mmHg P次/分R次/分
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。
静脉麻醉同意书及记录单(已使用)
长沙阳光医院
静脉麻醉同意书及记录单
病人姓名性别年龄岁身高厘米体重公斤
门诊号/住院号病室床号住院号
临床诊断与合并症
一般情况：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmhg 体格发育:正常/异常心肺听诊：双肺呼吸音：清晰/增粗、两侧对称/不对称；啰音：无，有（干性啰音/湿性啰音）。
心脏：心率次/分；心律：齐/不齐；杂音：无，有（）。
心电图：； ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ E 患者知情谈话告知签字记录:
静脉麻醉可能发生如下风险：药物过敏甚至过敏性休克；药物注射痛；呕吐、误吸；呼吸或循环抑制严重时可能危及生命等。
患者如果愿意承担此风险，请签字（签“同意”或“不同意”）。
安全提示：请在完全清醒后由亲友陪同离开医院；术后24小时勿驾车；有癫痫、心脏病史者禁止本麻醉。
患者签名日期年月日时分
静脉麻醉期间生命体征记录
麻醉方法麻醉药物
诱导剂量维持剂量
麻醉医师记录时间年月日。