尖端扭转型室速

病例回顾：
转入诊疗经过： 患者病情重，神志清，精神差，睡眠饮食一般，给予心电监 护，I级护理，低盐低脂饮食； 复查各项指标提示： B型钠尿肽 ：2510.0↑pg/mL, 肝功+电解质: 谷丙转氨酶 956.90↑U/L,谷草转氨酶 118.10↑U/L,白蛋白 36.00↓g/L,钾 3.59 mmol/L,二氧化碳 19.40↓mmol/L, 血细胞分析: 白细胞计数 16.73↑10^9/L,中性粒细胞百分比 0.903↑。 心电图示：传导阻滞，QRS波群时限大于150ms，EF值 28%
尖端扭转型室速的护理
1、一般护理： 指导患者卧床休息，保持情绪稳定，保证充足的睡眠。 2、病情观察： 给予患者持续心电监测，严密观察患者心率及节律的变化 及早发现危险征兆，及时测量生命体征。发现多源性早搏、RonT室性期 前收缩、室速时及时通知医生并积极配合处理。监测电解质的变化尤 其是血钾。 3、给氧：根据患者具体情况给予氧气吸入。 4、用药护理：严格遵医嘱用药，同时注意观察药物的作用和副作用。 5、饮食指导：指导患者低盐低脂高纤维饮食，保持大便通畅，避免大便 用力。 6、心理护理：做好患者及家属的心理护理，安抚患者，加强巡视。 7、抢救配合：备好抢救药物及用物，以便配合医生及时抢救。
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病例讨论-----四十五病区 孙丽
病例回顾：
床号：40床 姓名：胥国本 性别：男 年龄：45岁 主诉：发作性胸闷、憋喘3年，加重伴恶心、呕吐1天。 诊断：扩心病、心功能三级、心律失常、肾功能不全肺感染 既往史：无 入院检查：时生命体征正常，心电图提示：窦性心律，房性 早搏部分伴差传，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导 阻滞，左前分支传导阻滞。 诊疗经过：入院后因急性肝损害于6.8转往消化科治疗，经过 保肝、降酶等治疗后肝功能好转又因心衰、心律失常（频 发室早、短阵室速）于6.12转回我科继续治疗。
尖端扭转型室速的分型
• 1、获得性病因者（间歇依赖性TdP）
• 2、先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）
尖端扭转型室速的治疗
1、停用使QT延长的药物：如胺碘酮。 2、纠正电解质紊乱静脉补钾和补镁 ; 治疗低血压，是用多巴胺升压； 提高心率，应用阿托品、异丙肾上腺素、必要时安装临时起搏器。 3、TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常药物如：利多卡因、美西律等 4、TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，备好抢救药品和抢救物品， 及时配合医生进行抢救。有室颤倾向者，可用低能量电复律。 5、对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾者， 宜安装永久起搏器。
讨论：
1、 问题： Tdp的临床现状是怎样的？ （你对Tdp的认识是怎样的？）
你对Tdp的认识是怎样的？
1、Tdp属于危重症，需要十分及时的诊断和治疗。 2、处理程序和其他心律失常有相当大的区别。 3、医生及护士基本上没有预防和监测前兆异常的概念，多 是出现了Tdp后匆忙应对。 4、医生及护士对Tdp认识不足，在诊断中容易出现错误的判 断，不能及时采取正确有效的抢救治疗。 5、医护人员应进一步普及和提高对Tdp认识熟练掌握Tdp基 本处理措施。
病例回顾：
患者现状：患者于6.21在局麻下行CRT-D植入术，术后安返 病房，给予心电监护，术后护理常规，患者术后恢复良好， 心电监护示起博心率，偶有早搏，未见术后并发症。
病例讨论目的：
• • • • • 了解尖端扭转型室速的定义。 讨论并掌握Tdp的病因、临床表现、心电图特点。 讨论并掌握Tdp的急救及护理。 讨论Tdp的临床现状是怎样的？ 讨论当患者发生Tdp时我们应该配合医生做哪些处理？
Tdp心电图
Tdp的病因：
1、药物引起的QT间歇延长。（如奎尼丁、胺碘酮） 2、电解质紊乱。（尤其是低钾低镁）低血钾可导致U波增高， QT间歇延长。 3、严重的心动过缓。特别是Ⅲ房室传导阻滞或伴有长间歇 的心律失常。 4、心脏疾病对QT间期的影响。如心肌缺血、心肌梗死、心 功能不全均会引起QT间期延长。 5、中枢神经系统疾病（脑外伤）、内分泌疾病（甲亢、甲 减）、营养不良。 6、遗传易感性：即可是遗传性长QT，也可能是基因多态性 所致
病例回顾：
给予抗心肌重构、控制心率、利尿、改善循环、保肝、降酶、 抗感染、维持电解质平衡及对症支持治疗，继续应用激素 并逐渐减量。 病情变化：2016.6.13 19：18左右患者突发意识丧失、肢 体抽搐，心电监护示室速，心率170次/分，家属立即给予 按压人中、胸口锤击后恢复窦性心律，行床旁心电图检查 示频发室早，给予可达龙静脉推注后持续静脉泵入，回顾 患者晕厥发作时心电监护记录，提示尖端扭转室速，持续 约20s，于20：20停用可达龙，给予氯化钾、硫酸镁静脉 泵入，后患者不能耐受氯化钾，遂停用，夜间持续硫酸镁 静脉泵入，病情逐渐平稳。
临床症状
• 临床症状包括 1、持续5s以上，容易反复晕厥、抽搐，阿-斯综合征。 2、小于4s的短阵性，一般仅有心悸、头晕。 3、低血压 4、胸闷、气促 5、少尿 6、心源性猝死
Tdp的心电图特点
1、基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。 2、 室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。 3、 室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一 的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连 续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。
讨论：
2、问题： 当患者发生Tdp时我们应该配合医生做哪些处理？
当患者发生Tdp时我们应该配合医生做哪些 处理？
首要处理：停止一切可延长QT的药物。 1、询问患者近期用药史：穷追不舍 2、审查患者正在使用的药物：看药物是否有延长QT的作用，对不了解 的药物应及时查阅说明书。 3、要考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾。 紧急处理： 1、补钾补镁：无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁均是终止Tdp的一线 药物，必要时可重复应用；除非合并高血钾，否则都应补钾， Tdp患 者血钾应补至4.5-5mmol/L。 2、提高心率：应用阿托品、异丙肾上腺素等药物；安装临时起搏器频率 超过70次/分；对顽固发作者宜考虑安装永久起搏器。
尖端扭转型室速的定义
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尖端扭转是多形性心动过速的一个特殊类型，因发作时 QRS波形的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连 续扭转而得名。它与一般多形性室速的根本区别在于是否 伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象。 • ----不伴有QT间期延长者诊断为多性室速。 • ----伴有QT间期延长（>0.5s）者诊断尖端扭转性室速。