多形性室速与尖端扭转室速

1993年，国际LQTS协作组颁布了修改的积分式临床诊断标准
诊断依据 ECG表现 QTc 〉480ms 460-470ms 〉450ms（男） TdP * T波交替 T波切迹（3导联以上） 静息心率低于正常第2个百分位数(儿童) 临床表现 晕厥：紧张引起 非紧张引起 先天性耳聋 家族史 家庭成员中有肯定的LQTS 直系亲属中有〈30岁的心脏性猝死 记分 3 2 1 2 1 1 0.5 2 1 0.5 1 0.5
– Jervell和 Lange-Nielsen (J-LN)综合征：QT延长伴神
经性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体隐性 遗传（1957年首先报道），发病率为百万分之1－6
– Romano等和 Ward (R-W)综合征：QT延长不伴神经
性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体显性遗 传（1963年报道）,此型更常见。发病率500010000分 之一
注：* 除外继发性TdP；得分〉4分为肯定的LQTS， 2-3分为可能的LQTS
心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低 体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低 镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性 心脏科用药： 奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺Hale Waihona Puke Baidu苄普地尔 多 菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏科用药： 红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌啶 醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲 坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达 嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三 氧化二砷 等
+ 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,
归类于PMVT + 基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS 发生的尖端扭转PMVT则称为Tdp + Tdp是一种特殊的PMVT
QT=400ms
+ 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征
而首先提出Torsade de Pointes的概念 + 其心电图特点为: ①VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率 200~250次/分 ②VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即QRS波群围绕等电位线形成扭转 ③ VT可以自发终止,但也可进展为VF ④QT间期延长
+ 从90年代初开始，一系列里程碑式的研究奠定了遗传性 + + + +
LQTS的分子遗传学基础 LQTS是第一种已证实由编码离子通道蛋白的基因突变而引 起的心律失常 RWS至今已有7个基因亚型，为常染色体显性遗传 JLN有2个基因亚型，为常染色体隐性遗传，一般JLN患者 症状更严重，猝死的几率也更高 也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长
+ 室性心动过速(VT)是心性猝死(SCD)的主要原因,
也是目前心血管领域研究的热点 + 根据其临床表现、心电图(ECG)特点、电生理特 征及致病基因、分子机制、离子通道机制的差异, 区分为不同的特殊类型 + 多形性VT (PMVT)和尖端扭转型VT (Tdp) 是临床 少见但恶性程度高的特殊类型
+ 上述基因突变分别导致复极2、3相钠通道反复
开放而不同程度地减弱KVs、KVr功能 + INa内流增加, IKr、IKs外流减小 + 导致复极时间和APD延长;并增加复极离散度;产 生后除极及触发活动,以及折返形成
+ LQTS的外显率通常低于50%， 这可能也是在我们
的研究中将近一半的患者中找不到明显家族史的 原因。另外，人群中存在沉默突变携带者，其疾 病症状不完全外显，潜在的危险是，这些人对某 些可能延长QT间期的药物异常敏感，服用某些药 物可能发生致命性心律失常 + 临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到 猝死皆有
－在体实验显示Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞 Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫酸镁溶于20 毫升10%的溶液中静脉注射 －补充足够的钾，要使血清钾水平>4.5mmol/L －利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD + 服用镇静剂减少心律失常风暴
+ 提高基础心率
－临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分， 一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可 预防室性早搏的频率 －在获得性LQTS患者，-肾上腺能激动剂异丙肾上腺素也 可以用来提高基础心率预防TdP的复发（使获得性LQTS外 向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和 复极缩短） －在先天性LQTS患者，不主张用异丙肾上腺素（引起很小 的外向钾电流增加和相对大的内向钙电流增加，结果延长 复极、促发EAD ），-阻断剂是长期的治疗药物 －在一个药物诱发TdP的模型中，不同的异丙肾上腺素剂 量可能加重也可能抑制EAD
LQTS诱发Tdp的诱因
原发性长QT综合征
100 80
60 40 20 0 13% 10% 77%
运动 激动 睡眠，休息
65%
80%
35%
15% 5%
LQT1 (n=52)
运动/体力活动
LQT2 (n=37)
声音/情绪波动
LQT3 (n=20)
慢心率/睡眠中
Circulation 2001;103:89-95
+ 典型的启动模式
几乎所有的获得性LQTS和大多数遗传性LQTS（至少在成人 患者）引起的心律失常前面都有长间歇存在。这些长间歇 或是通过窦性心律失常、或是通过窦性停搏引起TdP，不 过更经常见到的是期外收缩后间歇，期外收缩后的间歇越 长，其后的TdP发作时间越长 + 典型形态

*
**
***
+ 电除颤 + 停止所有可能诱发TdP的药物 + 抑制EAD
+ 目前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和
ECG上QTc延长 + 对于QTc处于临界值的患者（0.44s< QTc<0.47s）， 需进一步做运动试验及动态ECG检查以掌握尽可能 多的患者信息。运动试验过程中，LQTS患者在运动 末和/或恢复早期会有QT间期的显著延长，而正常 个体无此变化，借此可鉴别QTc处于临界值的个体