江苏医师提前考核表
江苏省医师提前考核表
江苏省医师提前考核表
医 师 基 本 信 息
姓名性别
昭
八、、
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格口 不合格口
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格口 不合格口
考
核 信 息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序口一般程序口
考 核 意 见
工
作 成 绩
完成工作数量合格口不合格口
完成工作质量合格口不合格口
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
参考医学
职
测试结果：合格口不合格口
业
道
医师执业机构（公章）
考
核
德
年月
日
测试方式：
意
见
业
务
测试结果：合格口
不合格口
水
平
医师定期考核机构（公章）
年月
日
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格口
不合格口
考
核
考核结论：合格口
不合格口
结
果
医师定期
注
注：1、在选定的□内划“V”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
参考医学
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请 预览后才下载，期待你的好评与关注）
江苏省医师提前考核表
简略单纯程序□一般程序□
考察看法
工作成绩
完成工作数目 及格□ 不及格□
完成工作质量 及格□ 不及格□
其他：
医师执业机构（公章）
年 月 日
考察看法
职业道德
测试成果： 及格□ 不及格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
营业程度
测试方法：
测试成果：及格□ 不及格□
医师按期考察机构（公章）
年 月 日
考察成果
对工作成绩和职业道德的复核看法：及格□ 不及格□
考察结论： 及格□ 不及格□
医师按期考察机构（公章）
年 月 日
备注
注：1.在选定的□内划“√”
2.考察不及格的原因填入备注栏.
3.对考察成果不服并提出复核申请的处理情形填入备注栏.
4.其它须要解释的记入备注栏.
江苏省医师提前考察表
医师根本信息
姓名
性别
照
片
专业技巧职务
医师资历证书号
医师执业证书号
本次考察医师执业类别执业开端时光： 年 月
执业注册地点医疗.预防.保健机构名称：
完成当局指令性义务情形：及格□ 不及格□
在工作中推广运用成熟医疗技巧情形：及格□ 不及格□
考察信息
考察周期：பைடு நூலகம்年 月至 年 月
考察完成时光： 年 月 日
江苏省医师提前考核表
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
考核结果
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日
江苏省医师提前考核申请表
江苏省医师提前考核申请表
江苏省医师提前考核申请表
医师基本信息姓名性别
贴照片专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗预防保健机构的名称：
完成政府指令性任务情况：合格□不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□
考核信息
考核周期：年月至年月【考核至变更当月】考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见工作
成绩
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
医师执业机构（公章）
年月日
执业
道德
测试结果：合格□不合格□
考核结果业务
水平
测试方式：
测试结果：合格□不合格□
医师定期考核机构（公章）
年月日
对工作成绩和执业道德的复核意见：
合格□不合格□
考核结论：合格□不合格□
备
注
注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
考核结论：合格□不合格□
医师定期考核机构（公章）
年月日
备注
注：、在选定的□内划√
、考核不合格的原因填入备注栏。
、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
、其它需要说明的记入备注栏。
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果：合格□不合格□
医师执业机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□不合格□
医师定期考核机构（公章）
年月日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□合格□
江苏省医师提前考核表
江苏省医师提早查核表
姓名性别
专业技术职务照
医
医师资格证书号片
师
医师执业证书号
基
本次查核医师执业类型执业开始时间：年月
本
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
信
息
达成政府指令性任务状况：合格□不合格□在工作中推行应用成熟医疗技术状况：合格□不合格□考查核周期：年月至年月
核查核达成时间：年月日
信查核机构名称：
息简略程序□一般程序□
达成工作数目合格□不合格□
达成工作质量合格□不合格□
考工
其余：
核作
意成
见绩
医师执业机构（公章）
年月日
职测试结果：合格□不合格□
业
道医师执业机构（公章）
德年月日
考
测试方式：
核
意业
测试结果：合格□不合格□
见务
水
平
医师按期查核机构（公章）
年月日
对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□不合格□考
核查核结论：合格□不合格□
结
果医师按期查核机构（公章）
年月日
备
注
注： 1、在选定的□内划“√”
2、查核不合格的原由填入备注栏。
3、对查核结果不服并提出复核申请的办理状况填入备注栏。
4、其余需要说明的记入备注栏。
江苏省医师提前考核表
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□
考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见工
作
成
绩
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
其他：
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
江苏省医师提前考核表
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
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医师基本信息
姓名性别Βιβλιοθήκη 照片专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）