临床药师处方分析题

一、处方审核与发药交代

1、患儿，男，10岁，临床诊断：开药

0.9%氯化钠注射液100mli

注射用氟罗沙星0.2g 静脉滴注 qd

5%葡萄糖注射液250ml

维生素C注射液0.5g 静脉滴注 qd

氨茶碱注射液100mg

试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？

参考答案:不合理

(1) 诊断不明确.不能为“开药”。（2分）

(2) 氟罗沙星禁用于18岁以下患者. （2分）

(3) 注射用氟罗沙星溶媒选择应为5%葡萄糖, 忌用生理盐水或葡萄糖盐水（氟罗沙星可与Cl—发生螯合，形成沉淀）. （3分）

(4) 氟罗沙星影响氨茶碱血药浓度，按说明书要求，应避免合用，不能避免时应测定茶碱类血药浓度并调整剂量。（2分）

(5) VitC与氨茶碱注射液存在配伍禁忌，氨茶碱与维生素C在同一容器中混合静滴，一方面可使茶碱的解离度增大，不易被肾小管重吸收，导致排泄增加，血药浓度降低.另一方面氨茶碱可促进维生素C被氧化破坏，导致疗效下降.因此，两者不宜配伍。（2分）

2、患者，男，52岁。诊断：胃炎。

10％葡萄糖注射液100ml 静脉滴注 qd

奥美拉唑钠粉针40mg

甲氧氯普胺片5mg po qd

多潘立酮片10mg po qd

法莫替丁片 20mg po tid

试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？

参考答案：不合理

（1）甲氧氯普胺和多潘立酮属于重复用药。前者是多巴胺D2受体拮抗剂，后者为外周性多巴胺受体阻滞剂。两者作用相似，均能增强胃蠕动，促进胃排空。选用其中一种即可。（2分）（2）甲氧氯普胺和多潘立酮用药频次不当。根据药代动力学，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次给药。应改为一天三次。（2分）

（3）奥美拉唑钠溶媒选用不当。葡萄糖注射液偏酸性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在10％葡萄糖注射液中更不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。宜改用生理盐水作溶媒。（3分）（4）奥美拉唑与法莫替丁虽然作用机制不同，但都有抑制胃酸分泌作用，两类抑酸药具有药效拮抗作用，不宜联用。（2分）

（5）法莫替丁用药频次不正确，应每日1次或2次给药。（2分）

专家主观评判：3分

3、患者，女，65岁，诊断：高血压病，高脂血症，冠心病

阿司匹林肠溶片100mg qd

辛伐他汀片 10mg qn

苯磺酸氨氯地平片5mg qd

酒石酸美托洛尔片12.5mg bid

针对此患者用药，药师如何做发药交待?

（1）服药次数与用药时间：阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三种药物一天服药1次便可。（2分）；

阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸美托洛尔片早上、下午各服药一次。（2分）

（2）服药期间注意，是否有牙龈、皮肤黏膜出血，黑便等情况，如果有应立即停止用药，咨询医生或药师。（3分）

(3)服用辛伐他汀片一定要定期复查肝功、血脂，如转氨酶升高至正常高值3倍以上，或用药过程中出现明显的肌痛、肌无力或血磷酸肌酸激酶升高，高于正常高值10倍以上应停药.（2分）

(4)监测血压和心率，当收缩压低于90mmHg，或心率低于60次/分时应停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片,并随诊医生或咨询药师。（2分）

专家主观评判：3分

4、患者，男，36岁。诊断：重度肺炎，冠心病。

5%葡萄糖氯化钠250ml 静脉滴注，bid

丹参注射液30ml

0.9％生理盐水注射液80ml 静脉滴注，bid

阿奇霉素磷酸二氢钠粉针0.5g

阿奇霉素胶囊0.25g，po，tid

试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？

参考答案：不合理

（1）重复用药。阿奇霉素磷酸二氢钠粉针和阿奇霉素胶囊属于重复用药。若为序贯用药，应以注明。（2分）

（2）阿奇霉素磷酸二氢钠用药频次不当。阿奇霉素血半衰期约为41小时，在治疗敏感细菌引起的支气管炎时，每日只需1次用药，成人0.5克，该药没有必要增加用药次数，改为每日一次给药。（2分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏低，阿奇霉素滴注液浓度不得高于2mg/ml。（3分）

（3）阿奇霉素胶囊用药频次不当。（2分）

（4）丹参溶媒使用不当。丹参注射液不宜用含强电解质的溶液（如氯化钠、氯化钾）作稀释液，因盐析作用使不溶性微粒增加，使药物不良反应增加。宜改用5%葡萄糖作溶媒。（2分）专家主观评判：3分

5、患者，男，50岁，诊断：肺癌晚期

处方：吗啡注射液10mg×12支皮下注射，prn

试审核此处方是否合理，如何向病人家属说明相关事宜并与处方医生沟通？

参考答案：

（1）应使用专用处方，并注意审核处方医生的处方权。（1分）

（2）晚期癌症患者使用吗啡注射剂应定时并根据病人情况个体化给予，不应采用prn给药方式。（2分）联系处方医生修改并签字。（2分）

（3）向患者家属说明取药时应提供的证明材料：患者取药时需审核的证明材料有：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。（3分）；再次取药时应带回上次使用过的空安瓿。（2分）

专家主观评判：3分

二、咨询服务与用药宣教：

1、患者咨询：患儿，男，6岁，诊断为肠炎。医生开具的处方为：蒙脱石散3g po tid ；双歧杆菌活菌胶囊1粒 po bid；头孢克洛干混悬剂 0.25g po tid 。患儿家长咨询这三种药如何服用，有何注意事项？

参考答案：

（1）蒙脱石散的主要成分为蒙脱石，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道粘膜有覆盖能力，并通过粘膜蛋白相互结合，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。（2分）；根据蒙脱石散的这些特点和处方中其他药物的特点，建议按以下方法服用药物。

（2）建议患者先空腹服用头孢克洛干混悬剂，因为若与食物同服时，血药浓度仅为空腹服用的50%~70%。（2分）；1小时后再服用蒙托石散。（1分）；蒙脱石散倒入50

ml 温水中，搅拌后服用。（1分）；双歧杆菌活菌胶囊可在服用蒙托石散1小时后，用温水送服，应避