心悸

４、抗心律失常类中药 提高心率药： （１）提高心率药：麻黄、附子、细 辛、人参、桂枝、洋金花等。 （２）减慢心率和治不齐性心律失常 药：苦参、山豆根、甘松、当归、延 胡索、粉防已、黄连、福寿草、万年 青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外， 还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、郁 金、枳实、青皮等。
三、分证论治 （一）邪毒犯心
代
有基础脉律， 脉率无限制
有基础脉律， 无 脉率过速 不 规 则
无定数
无定数
有定数
脉象与心电图关系（ 脉象与心电图关系（上） 1.数脉：脉律规则，100-139次/分。窦性心动过速 数脉：脉律规则，100-139次 2.疾脉：脉律规则，140-180次/分。窦性心动过速，室上速 疾脉：脉律规则，140-180次 窦性心动过速， 3.迟脉：脉律规则，40-59次/分。窦性心动过缓，结性逸搏 迟脉：脉律规则，40-59次 窦性心动过缓， 4.缓脉：脉律规则，60-70次/分。正常偏慢心律，结性逸搏 缓脉：脉律规则，60-70次 正常偏慢心律， 5. 结脉 ： 基本脉律规则， 缓时一止， 止无定数。 早搏不呈联律， 结脉：基本脉律规则，缓时一止，止无定数。早搏不呈联律， 多源早搏 6.代脉：基本脉律规则，时有一止，止有定数。早搏呈联律 代脉：基本脉律规则，时有一止，止有定数。 促脉：基本脉律规则，脉数时一止，止无定数。窦速伴早搏， 7.促脉：基本脉律规则，脉数时一止，止无定数。窦速伴早搏，2 度文氏阻滞
脉象与心电图关系（ 脉象与心电图关系（下） 8.釜沸脉：脉律规则，突发突止，大于180次/分。室上速、室 釜沸脉：脉律规则，突发突止，大于180次 室上速、 180 速 9.浮合脉：同上 浮合脉： 10.雀啄脉：连续快搏3 10.雀啄脉：连续快搏3次，尔后复动如前。短阵室上速、室速 尔后复动如前。短阵室上速、 11.解索脉：脉来快慢不一，强弱不一，乍疏乍密。心房纤颤 11.解索脉：脉来快慢不一，强弱不一，乍疏乍密。 12.屋漏脉： 脉搏缓慢，似屋漏滴水之状， 不规则20 40次 2012. 屋漏脉 ： 脉搏缓慢 ， 似屋漏滴水之状 ， 不规则 20-40 次 / 分 AVB， 。3度AVB，室性自主节律
二、治疗原则 （一）病因治疗是基础； 病因治疗是基础； 治心为主，兼及他脏； （二）治心为主，兼及他脏； 药物选择： （三）药物选择： 心脉性心悸 扶正药、活血药。 心悸： 心脉性心悸：扶正药、活血药。 心神性心悸 镇潜安神药、 心悸： 心神性心悸：镇潜安神药、养心安神 舒肝理气药。 药、舒肝理气药。
（三）虚里：《素问》出左乳下，其 虚里： 素问》出左乳下， 动应手，脉宗气也； 动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在 其动应衣，宗气泄也； 中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰 死。
三、心神性与心脉性心悸 有症状 有脉律 (率)异常 无症状 无脉 (率)异常
① ② 有心律失常, 有心律 多见，多属 失常 心脉性
１、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍 镇潜安神药：龙骨、牡蛎、 珠母、磁石、石决明、代赭石、龟板、 珠母、磁石、石决明、代赭石、龟板、 鳖甲等。 鳖甲等。 养心安神药：酸枣仁、 ２、养心安神药：酸枣仁、柏子仁 麦冬、五味子、百合、熟地黄、 、麦冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶 人参等。 ；人参等。 舒肝理气药：郁金、合欢花（ ３、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮 ）、素馨花等 素馨花等。 ）、素馨花等。
过缓型脉象与心律失常 过缓型脉象与心律失常
迟脉1 迟脉1息3至 损脉1息2至 损脉1 败脉1 败脉1息1至 夺精脉2 夺精脉2息1至
窦性心动过缓
气虚阳衰 痰瘀阻脉 邪阻气机
窦性停搏 窦房传导阻滞 交界区心律 房室传导阻滞
常见不规律性脉象特点
涩
基础 脉律 （率） 间歇 规律
促
结
有基础脉律， 脉率过缓或正常
证候特征] [证候特征]
一、症状：心脉搏动过快、过慢、 症状：心脉搏动过快、过慢、 过强或心中冲撞感、 过强或心中冲撞感、过弱或心中空虚感 间歇感、参伍不调等。 、间歇感、参伍不调等。有的患者全无 自觉症状。 自觉症状。 发作形式：短暂性、阵发性、 发作形式：短暂性、阵发性、持续 性。 伴随症状：胸闷气短，神疲乏力， 伴随症状：胸闷气短，神疲乏力， 失眠汗多，头晕,喘促,水肿。 失眠汗多，头晕,喘促,水肿。 严重者——晕厥 adams-stokes） 晕厥（ 严重者 晕厥（adams-stokes） 甚者——卒死 卒死（ death） 甚者 卒死（cardiac sudden death）
养心安神
（四）肝肾阴亏
症状：心悸+心烦失眠， 症状：心悸+心烦失眠，五心烦 盗汗、舌红少苔，脉细数。 热、盗汗、舌红少苔，脉细数。 治法：滋补肝肾，养心安神。 治法：滋补肝肾，养心安神。 方药：1.一贯煎 一贯煎《柳州医话》合酸 方药：1.一贯煎 合酸 枣仁加山萸肉。2.黄连阿胶汤 黄连阿胶汤《伤 枣仁加山萸肉。2.黄连阿胶汤 寒论》 （黄连、阿胶、黄芩、鸡 子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五 味子、麦冬。 。
③ 有某些 心律失 常
④ 有/无某些 心律失常, 多属心神性
常见无脉律(率)异常的心律失常有： IAVB、RBBB、LBBB、窦性心律不齐等。
1.体质虚弱
心气不足 禀赋不足 心阳不足 血脉推动无力
久病失治
失其温煦
心悸
过劳过逸 阴血亏虚 心失所养
2.饮食所伤
膏粱厚味 损伤脾胃 煎炸炙煿 煎炸炙煿 运化失常 痰浊内生 闭阻心脉 心悸
鉴别诊断] [ 鉴别诊断]
真心痛：心前区或胸骨后疼痛，牵引至左肩胛背 心前区或胸骨后疼痛，
区。可伴有心悸、脉结代。以持续、剧烈心痛为主症， 可伴有心悸、脉结代。以持续、剧烈心痛为主症， 为一独立疾病，常伴心悸、喘促。 为一独立疾病，常伴心悸、喘促。
奔豚：从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止， 从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，
[临床应用经验]： 临床应用经验] 加苦参、黄连、莲子心等。 表邪未解，辅以解表； 咽喉肿痛，加清热利咽药； 关节红肿热痛，加清热祛湿，驱风 通络药如忍冬藤、桑枝、毛冬青 ； 口渴咽干，加生津养阴药； 湿热困于胃肠，加芳化渗湿，通络 清热之品。
（二）心虚胆怯
症状：心悸+善惊易恐， 症状：心悸+善惊易恐，少寐多梦 舌红苔薄白，脉细或弦细。 舌红苔薄白，脉细或弦细。 治法：镇惊安神。 治法：镇惊安神。 方药：安神定志丸《医学心悟》 方药：安神定志丸 （茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲 、龙齿，朱砂） 歌诀] [歌诀] 人伏（茯）神“扑” （蒲）远龙
病，病窦综合征，心力衰竭，功能性心律失常。 病窦综合征，心力衰竭，功能性心律失常。
（四）辨惊悸与怔忡
惊悸 诱因 发病情况 心脉痼疾 全身情况 转化 性质 情志诱发 时发时止，静 时尤甚 无 较好 病情良性，部 分转为怔忡 多为心神心悸
怔忡 无惊自悸 悸动不已，稍 劳加重 多有 较差 病情较重 多为心脉心悸
广州中医药大学内科教研室
于扬文 讲师
[教学要求 教学要求] 教学要求
1.掌握心悸的定义、惊悸与怔忡的区别 1.掌握心悸的定义、 掌握心悸的定义 与联系。 与联系。 2.理解心悸的病因病机、病位、病性、 2.理解心悸的病因病机、病位、病性、 理解心悸的病因病机 病机转化。 病机转化。 3.掌握心悸的诊断、鉴别诊断、 3.掌握心悸的诊断、鉴别诊断、 掌握心悸的诊断 4.掌握心悸的辨证要点及各证型的特点、 4.掌握心悸的辨证要点及各证型的特点、 掌握心悸的辨证要点及各证型的特点 治法、代表方。 治法、代表方。
二、脉象： 脉象： 脉律（ 异常可分为过速型、 脉律（率）异常可分为过速型、过 缓型、不齐型三类。 缓型、不齐型三类。 寸口脉：过缓型、过速型、 （一）寸口脉：过缓型、过速型、 不 齐型： 素问》 参伍不调者病” 齐型：《素问》：“参伍不调者病”； 乍疏乍数曰死” “乍疏乍数曰死”。 伤寒论》 伤寒，脉结代， 《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸 炙甘草汤主之。 ，炙甘草汤主之。” 颈脉： 素问》 （二）颈脉：《素问》：“颈脉动喘疾 曰水。 咳，曰水。”
病名概念] [病名概念]
心悸是指气血阴阳亏虚、外邪、 心悸是指气血阴阳亏虚、外邪、痰 是指气血阴阳亏虚 饮瘀血阻滞，致心失所养， 饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不 心神不宁，引起自觉 畅，心神不宁，引起自觉心跳不安 不能自主和 心脉参伍不调为 ，不能自主和/或心脉参伍不调为主 要特征的病证。 要特征的病证。
审脉辨证 过速型脉象与 过速型脉象与心律失常 脉象
数脉1 数脉1息6至 疾脉1 疾脉1息7至 极脉1 极脉1息8至 脱脉1 脱脉1息9至 浮合脉1 浮合脉1息 10至以上 10至以上 阳盛实热 阴盛火旺 气阴两虚 气竭阳脱
窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速 房扑呈2:1房室传导 房扑呈2:1房室传导 2:1
。
[临床应用经验]： 临床应用经验] 宜去人参。 1.加琥珀末1.5克（冲服）、磁石（ 先煎）镇潜安神； 2.眠差，加酸枣仁汤，浮小麦、五味 子，夜交藤。 3.心阴虚，加百合地黄汤； 4.肝郁加四逆散加郁金、合欢花（皮 ）、素馨花 。
（三）心脾两虚
症状：心悸+ 症状：心悸+气血两虚症脉 治法：补血养心，益气安神。 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤《济生方》 方药：归脾汤 临床应用经验] [临床应用经验]： 伤寒，脉结代，心动悸者，属心阴阳两虚者 ，炙甘草汤。 气阴两虚者，用生脉散， 阴血虚，兼脏躁者，用甘麦大枣汤合百合地黄汤 或百合知母汤。
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心悸病因病机要点示意图
阳气不足 体质虚弱 阴血亏虚 心失温煦 心失所养 痰浊阻心 饮食所伤 损伤脾胃 内生痰浊 痰火扰心 心 神 不 宁 心 脉 不 所伤 扰 心 畅 心 失 所 养 心 心
失
损心
[ 诊 断]
一、症状：自觉心慌不安，不能自主， 症状：自觉心慌不安，不能自主， 可伴胸闷，气短，头晕，喘促， 可伴胸闷，气短，头晕，喘促，晕厥等 。 二、体征：心脉节律、频率异常。 体征：心脉节律、频率异常。 三、辅助检查：普通心电图，动态心电 辅助检查：普通心电图， 食道调搏心电图，超声心动图等。 图，食道调搏心电图，超声心动图等。
皆从惊恐得之。 皆从惊恐得之。
卑惵：痞塞不欲饮食，心中常有所歉，爱处暗室， 痞塞不欲饮食，心中常有所歉，爱处暗室，
或倚门后，见人则惊避，似失志状。 或倚门后，见人则惊避，似失志状。
心电图
桡A压力曲线 左心室压力 曲线
Z
Z
X
D
Z
早搏、间歇脉示意图
[ 辨证论治 ]
一、辨 证 要 点 （一）辨虚实 （二）审脉辨证 （三）辨病辨证：冠心病，心肌炎，风心 辨病辨证：冠心病，心肌炎，
治心悸证归脾汤与炙甘草汤的区别 治心悸证归脾汤与炙甘草汤的区别 归脾汤
药效 补益气血 归脾汤 党参、黄芪、 党参、黄芪、 白术、炙甘草、 白术、炙甘草、 当归、 当归、姜、枣 茯神、 茯神、枣仁 龙眼肉、 龙眼肉、远志 温通心阳 其它 木香 桂枝、 桂枝、炙甘草 生姜 炙甘草汤 党参、阿胶、 党参、阿胶、 熟地、大枣、 熟地、大枣、 火麻仁、 火麻仁、麦冬
症状：初见恶寒发热，骨节、 症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛 咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸， ，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸， 口干，舌红苔黄，脉滑数或促。 口干，舌红苔黄，脉滑数或促。 治法：清热解毒，清心定悸。 治法：清热解毒，清心定悸。 方药：1.银翘散加减 2.五味消毒饮 银翘散加减； 方药：1.银翘散加减；2.五味消毒饮 《 医宗金鉴》银花、野菊花、紫花地丁、蒲 3.后期加用生脉散 公英、紫背天葵）；3.后期加用生脉散。 3.后期加用生脉散。 歌诀]五味消毒饮： [歌诀]五味消毒饮：银紫英菊天。
饮食不节 痰郁化火、 痰郁化火 、 痰火扰心
心
3.情志所伤
暴受惊恐 心神不宁 思虑过度 扰乱心神 心脉紊乱 心悸
恼怒抑郁
4.感受外邪
风湿热邪 邪毒侵心 痹阻心脉
瘟病疫毒 风寒湿邪
热毒灼伤营阴
心失所养
心悸
耗气伤阳、 耗气伤阳、寒凝心脉
5.药治失当
用药过量 药毒损及于心 心悸
毒副作用
病位： 病位：在心、 与脾、肾、肺、肝脏功能 失调有关。 失调有关。 病性：本虚－气血阴阳不足。 病性：本虚－气血阴阳不足。 标实－毒邪、水饮、 标实－毒邪、水饮、 痰饮、血瘀。 痰饮、血瘀。