中耳手术中的面神经定位(1)
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: : 【 摘要】 : 目的: 结合颞骨解剖和面神经手术， 明确适用于手术的面神经解剖标志。方法 : ## 具 颞骨标本面神经解剖， ’"; 例周围性面神经麻痹的面神经减压手术。根据面神经周围的固定解剖标 志， 确定面神经位置。结果: !面神经垂直段标志： 水平半规管后中 ’ < * 交界处垂直线提示面神经后 缘； 砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘； 面神经与水平半规管基本在同一深度； " 面神经 水平段标志： 位于砧骨短突之下； 在水平半规管隆突前缘向前上呈 *"= 行走； 在匙突后方， 面神经与匙 突平行形成中上鼓室内侧面交界缘； 经过匙突面神经向前上行走到膝状神经节； # 膝状神经节定位： 从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置； 鼓索从左侧鼓沟的 * 点或右侧鼓 $鼓索神经定位： 沿鼓沟向前行走于砧骨长突外侧和锤骨颈内侧； 鼓索神经从面神经发出处距离茎乳 沟的 > 点出骨管， 孔 ? @ ( ,,； 鼓索位于鼓膜紧张部与松弛部交界处。所有手术所见面神经走向符合解剖所见。结论 中耳乳突的固定标志是面神经定位的参照物， 其中水平半规管的位置最恒定， 根据参照物确定面神经 位置提高了手术的安全性。 【 关键词】 : 面神经； : 颞骨； : 显微外科手术 !"#$%"&’ () )"*+", #-&.- +# %+$$,- -"& /0&1-&23 3 !"# $%&’()*，+,-. /0&’， 12,- 1%(345&’，6#2 "7&’(80%&’，.2 /*&，"2,-. 90&’，.2 10&’: ;5<%=>?5&> 7@ A>7)7’B %&C DE*)) F%35 D*=’5=B，GB5 G%= -735 H 94=7%> "73<0>%)，$*C%& 2&0I5=30>B， D4%&’4%0 JKKKLM ， !40&% !"# $%&’()*， G?%0)： N40@%&’)*O B%477: N7?: N& !7==53<7&C0&’ %*>47=： 【 45/6&"*6】 : 758-*6+.- : A8 BC)CD-/5-EC /-3F,-BGH 28B 2-0.-/ 3CBDC .3 ,.FF/C C-B H5B4CB7 E1B8541 EC,I8B-/ J83C F.HHC0E.83 -3F 2-0.-/ 3CBDC H5B4CB79 9-6:($/ : K8,C BC/-E.DC /-3F,-BGH LCBC 2853F E1B8541 ## 2-0.-/ 3CBDCH F.HHC0E.83 .3 0-F-DCB -3F ’"; 0-HCH 82 2-0.-/ 3CBDC FC08,IBCHH.83 H5B4CB79 ;-/0,6/ : （ ’ ） M-3F,-BGH 28B DCBE.0-/ HC4,C3E 82 E1C 2-0.-/ 3CBDC：E1C DCBE.0-/ /.3C .3 08,J.3CF I8.3E JCELCC3 I8HECB.8B -3F ,.FF/C ’ < * 18B.N83E-/ HC,.0.B05/-B 0-3-/ 0/CLH E1C I8HECB.8B CF4C 82 2-0.-/ 3CBDC；E1C IB8/834 /.3C 82 H5ICB.8B B-F.-3 82 .305H H18BE IB80CHH 0/5CH E8 E1C -3ECB.8B CF4C 82 E1C 2-0.-/ 3CBDC，E1C 2-0.-/ 3CBDC -3F 18B.N83E-/ （ ! ）M-3F,-BGH 28B 18B.N83E-/ HC4,C3E 82 E1C 2-0.-/ 3CBDC ： HC,.0.B05/-B 0-3-/ -BC -/,8HE .3 E1C H-,C I/-3C9 E1C 2-0.-/ 3CBDC EB-0GH 28BL-BF .32CB.8B E8 H18BE IB80CHH 82 .305H -3F -3ECB.8B E8 18B.N83E-/ HC,.0.B05/-B 0-3-/ 0-B.3- .3 *" -34C/9 A1C 2-0.-/ 3CBDC，/80-E.34 I8HECB.8B -3F H5ICB.8B E8 0801/C-B.28B, IB80CHH -3F I-B-//C/ L.E1 .E，28B,H E1C HECI 82 ,.FF/C)H5ICB.8B E7,I-3.0 0-D.E7 -3F EB-0GH 28BL-BF E8 4C3.05/-EC 4-34/.839（ * ） /80-E.83 82 4C3.05/-EC 4-34/.83：A1C H-,C F.HE-30C IB8/834 /.3C 82 HE-ICH 1C-F E8 0801/C-B.28B, IB80CHH 0/5CH M80-E.83 82 E1C 018BF- E7,I-3. 3CBDC：018BF- E7,I-3. 3CBDC，/C-D.34 E7,I-3.0 E8 4C3.05/-EC 4-34/.839（ # ） H5/05H -E * 0/80G 82 J83C 0-3-/.3 /C2E C-B -3F -E > 0/80G 82 J83C 0-3-/.3 B.41E C-B，EB-0GH 28BL-BF -/834 E7,I-3. H5/05H -3F E1C3 0B8HH JCELCC3 /834 IB80CHH 82 .305H -3F ,-35JB.,9 OE /.CH .3 E1C J8BFCB 82 I-BH EC3H-3F I-BH 2/-00.F- -3F .H -J85E ? @ ( ,, 2B8, E1C HE7/8,-HE8.F 28B-,C3 E8 L1CBC E1C 018BF- E7,I-3. 3CBDC /C-DCH E1C 2-0.-/ 3CBDC9 A1CBC .H 38 F.22CBC30C 82 2-0.-/ 3CBDC HEB50E5BC .3 EC,I8B-/ J83C F.HHC0E.83 -3F .3 H5B4CB7P <(#*,0/+(#/: A1C 2.QCF /-3F,-BGH 82 ,.FF/C C-B -BC E1C 2B-,C 82 BC2CBC30C 82 2-0.-/ 3CBDC，.3 L1.01 18B.N83E-/ HC,.0.B05/-B 0-3-/ .H ,8HE .3D-B.-J/C；-3F E1C H-2CE7 82 H5B4CB7 L.// JC .,IB8DCF J7 E1C BC2CBC30C 82 E1C 2-0.-/ 3CBDC9 【 =-2 >(&$/】 : R-0.-/ 3CBDC； : AC,I8B-/ J83C； : S.0B8H5B4CB7
: : 中耳和侧颅底手术的难度主要在于颞骨结构的 复杂性， 其中埋藏在颞骨内的面神经走行隐蔽， 容易
被损伤成为医源性面神经麻痹。熟悉面神经的解剖 是保证耳科手术安全的基本要求， 颞骨解剖训练的 一项重要内容就是面神经解剖。国内外许多面神经 解剖的研究获得了面神经的精确数据， 但是这些数 据对手术应用的要求相距甚远， 因为手术中不可能 ［ ’］ 使用测量工具 。为了加深对面神经应用解剖的 认识， 我们从 ’>>> 年至 !""# 年间经颞骨解剖找出
一、 面神经乳突段的定位 （ 图 1） 1= 面神经乳突段前缘的定位 （ 砧骨短突标志） ： 以砧骨短突上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴前缘， 面神经垂直段前缘相当于该弧线。弧线的最后缘点 距鼓环最后点约 7 <<， 后鼓室入路经面神经 > 鼓索 三角进入面隐窝， 最大有 7 << 的空间操作。在充 分磨薄的外耳道后壁条件下， ’ ? ’= 5 << 的间距比 较安全 = ’= 面神经乳突段后缘定位 （ 水平半规管标志） ： 将自然显露的水平半规管隆起分为 7 份， 在中后1 @ 7 交界处作垂直线， 该垂线可作为面神经乳突段最后 缘的定位。图 1 为面神经减压手术时， 所见面神经 垂直段和水平半规管及砧骨短突之间的关系。 7A 面神经的深度： 134 例面神经中 2; 例面神经 垂直段与水平半规管基本在同一平面， 或深于水平 半规管 ’ ? 7 <<， ; 例高于水平半规管， 但不超出 ’ ? 7 <<。4’ 例近茎乳孔部位深于近水平半规管部 位。"" 例高于水平半规管。
图 !" 弧形虚线沿砧骨短突上缘及面神经乳突段前 缘行走， 横行虚线从水平半规管后中 1 @ 7 交界向面 神经后缘延伸
! ! 二、 面神经水平段定位 1= 水平半规管标志： 沿水平半规管表面向前有 一浅切迹与面神经水平段相交， 面神经水平段从水 平半规管隆起前缘以下开始， 向前上延伸与水平半 规管形成角度。从术野中向前看， 水平半规管和面 神经水平段呈 73B 相交 （ 图 ’） 。 ’= 砧骨短突标志： 面神经水平段位于砧骨短突 深面。 7= 匙突标志： 进入中鼓室， 寻找匙突和鼓膜张 肌腱。在匙突后方， 面神经从外膝部走向匙突上方， 形成中上鼓室内侧面交界的边缘， 似台阶缘。经过 匙突处面神经向前上行走到膝状神经节。 三、 面神经外膝部的定位
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 !""; 年 ’ 月第 #’ 卷第 ’ 期: T1.3 U VE8B1.38/-B7348/ WC-F XC0G K5B4，U-35-B7 !""; ，Y8/ #’ ，X8P ’
Fra Baidu bibliotek
・ ?・
・ 面神经疾病 ・
中耳手术中的面神经定位
迟放鲁: 王璟: 袁雅生: 刘宏建: 顾峻: 黄婷: 顾瑛
一些简便易行的解剖标识， 并在面神经减压手术的 临床实践中证明可行。 资料和方法 ! ! 一、 颞骨解剖 "" 具颞骨， 左右各半， 标本来源于复旦大学上 海医学院解剖教研室。在 #$%&& 显微镜 （ 德国） 下用 手术电钻进行解剖。 解剖方法： ’’ 耳完壁式 （ ()*)+ ,)++ -. ） 乳突轮 廓化， ’’ 耳 开 放 式 （ ()*)+ ,)++ /0,* ） 乳 突 轮 廓 化。 轮廓面乳突段和外膝部面神经管， 开放面神经水平 段、 外膝部和乳突段骨管， 暴露膝状神经节和迷路段 面神经。 二、 面神经减压术 对 1222 年—’33" 年收入院的 134 例完全性周 围性面神经麻痹进行面神经减压术。选择标准： ! 完全性周围性面神经麻痹； " 面神经电图显示面神 经变性百分比大于 256 ； # 面神经电兴奋试验无反 应。所有患者同时具备上述 7 条标准。其中外伤性 面神经麻痹 ’3 例，8-*9 综合征 5 例和贝尔面神经 麻痹 :7 例。中耳炎伴面神经麻痹 " 例， 外院中耳手 术后面神经麻痹 " 例。 手术方法： 完壁式乳突轮廓化， 开放面神经鼓索 神经三角， 轮廓并开放乳突段和外膝部面神经骨管， 对要求保留听骨的病例， 从面神经鼓索三角开放面 神经水平段至匙突部。其他病例取出砧骨开放全部 水平段面神经， 部分病例去处锤骨头开放膝状神经 节， 暴露到岩大浅神经， 也部分暴露迷路段面神经。 对中耳炎伴面神经麻痹和中耳手术后面神经麻痹 ; 例同时行鼓室成形术。 结 果
基金项目： 国家 “ 十五” 科技攻关资助项目 （ !""#$%&!"%’()"’ ） 作者单位： !"""*’ 上海， 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经 颅底外科
万方数据 +,-./：01.2-34/56 7-1889 08,9 03 通讯作者： 迟放鲁，
・ 4・
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ’334 年 1 月第 "1 卷第 1 期! CD%* E F90GD%*0+)GH*I0+ 8$)/ J$(K L-GI，E)*-)GH ’334 ，M0+ "1 ，J0A 1
! ! 颞内段面神经走行在面神经骨管内， 面神经外 膜为白色， 外膜表面有血管纹理， 直径约 1 <<。垂 直段面神经外膜致密， 水平段外膜菲薄。鼓索神经 从面神经主干发出后， 在乳突内行走时， 较垂直段面 神经略浅， 解剖或手术时总是先显露鼓索神经， 随后 才能轮廓出垂直段面神经。面神经的锥曲段从相对 外侧的垂直段过渡到相对内侧的水平段， 部位紧贴 水平半规管， 手术时要防止损伤水平半规管。解剖 结果与临床手术所见全部一致， 所有颞骨解剖和面 神经手术病例未见面神经畸形。 根据颞骨解剖和面神经减压术的观察， 面神经 万方数据 各段的定位有如下标志。
: : 中耳和侧颅底手术的难度主要在于颞骨结构的 复杂性， 其中埋藏在颞骨内的面神经走行隐蔽， 容易
被损伤成为医源性面神经麻痹。熟悉面神经的解剖 是保证耳科手术安全的基本要求， 颞骨解剖训练的 一项重要内容就是面神经解剖。国内外许多面神经 解剖的研究获得了面神经的精确数据， 但是这些数 据对手术应用的要求相距甚远， 因为手术中不可能 ［ ’］ 使用测量工具 。为了加深对面神经应用解剖的 认识， 我们从 ’>>> 年至 !""# 年间经颞骨解剖找出
一、 面神经乳突段的定位 （ 图 1） 1= 面神经乳突段前缘的定位 （ 砧骨短突标志） ： 以砧骨短突上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴前缘， 面神经垂直段前缘相当于该弧线。弧线的最后缘点 距鼓环最后点约 7 <<， 后鼓室入路经面神经 > 鼓索 三角进入面隐窝， 最大有 7 << 的空间操作。在充 分磨薄的外耳道后壁条件下， ’ ? ’= 5 << 的间距比 较安全 = ’= 面神经乳突段后缘定位 （ 水平半规管标志） ： 将自然显露的水平半规管隆起分为 7 份， 在中后1 @ 7 交界处作垂直线， 该垂线可作为面神经乳突段最后 缘的定位。图 1 为面神经减压手术时， 所见面神经 垂直段和水平半规管及砧骨短突之间的关系。 7A 面神经的深度： 134 例面神经中 2; 例面神经 垂直段与水平半规管基本在同一平面， 或深于水平 半规管 ’ ? 7 <<， ; 例高于水平半规管， 但不超出 ’ ? 7 <<。4’ 例近茎乳孔部位深于近水平半规管部 位。"" 例高于水平半规管。
图 !" 弧形虚线沿砧骨短突上缘及面神经乳突段前 缘行走， 横行虚线从水平半规管后中 1 @ 7 交界向面 神经后缘延伸
! ! 二、 面神经水平段定位 1= 水平半规管标志： 沿水平半规管表面向前有 一浅切迹与面神经水平段相交， 面神经水平段从水 平半规管隆起前缘以下开始， 向前上延伸与水平半 规管形成角度。从术野中向前看， 水平半规管和面 神经水平段呈 73B 相交 （ 图 ’） 。 ’= 砧骨短突标志： 面神经水平段位于砧骨短突 深面。 7= 匙突标志： 进入中鼓室， 寻找匙突和鼓膜张 肌腱。在匙突后方， 面神经从外膝部走向匙突上方， 形成中上鼓室内侧面交界的边缘， 似台阶缘。经过 匙突处面神经向前上行走到膝状神经节。 三、 面神经外膝部的定位
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 !""; 年 ’ 月第 #’ 卷第 ’ 期: T1.3 U VE8B1.38/-B7348/ WC-F XC0G K5B4，U-35-B7 !""; ，Y8/ #’ ，X8P ’
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中耳手术中的面神经定位
迟放鲁: 王璟: 袁雅生: 刘宏建: 顾峻: 黄婷: 顾瑛
一些简便易行的解剖标识， 并在面神经减压手术的 临床实践中证明可行。 资料和方法 ! ! 一、 颞骨解剖 "" 具颞骨， 左右各半， 标本来源于复旦大学上 海医学院解剖教研室。在 #$%&& 显微镜 （ 德国） 下用 手术电钻进行解剖。 解剖方法： ’’ 耳完壁式 （ ()*)+ ,)++ -. ） 乳突轮 廓化， ’’ 耳 开 放 式 （ ()*)+ ,)++ /0,* ） 乳 突 轮 廓 化。 轮廓面乳突段和外膝部面神经管， 开放面神经水平 段、 外膝部和乳突段骨管， 暴露膝状神经节和迷路段 面神经。 二、 面神经减压术 对 1222 年—’33" 年收入院的 134 例完全性周 围性面神经麻痹进行面神经减压术。选择标准： ! 完全性周围性面神经麻痹； " 面神经电图显示面神 经变性百分比大于 256 ； # 面神经电兴奋试验无反 应。所有患者同时具备上述 7 条标准。其中外伤性 面神经麻痹 ’3 例，8-*9 综合征 5 例和贝尔面神经 麻痹 :7 例。中耳炎伴面神经麻痹 " 例， 外院中耳手 术后面神经麻痹 " 例。 手术方法： 完壁式乳突轮廓化， 开放面神经鼓索 神经三角， 轮廓并开放乳突段和外膝部面神经骨管， 对要求保留听骨的病例， 从面神经鼓索三角开放面 神经水平段至匙突部。其他病例取出砧骨开放全部 水平段面神经， 部分病例去处锤骨头开放膝状神经 节， 暴露到岩大浅神经， 也部分暴露迷路段面神经。 对中耳炎伴面神经麻痹和中耳手术后面神经麻痹 ; 例同时行鼓室成形术。 结 果
基金项目： 国家 “ 十五” 科技攻关资助项目 （ !""#$%&!"%’()"’ ） 作者单位： !"""*’ 上海， 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经 颅底外科
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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ’334 年 1 月第 "1 卷第 1 期! CD%* E F90GD%*0+)GH*I0+ 8$)/ J$(K L-GI，E)*-)GH ’334 ，M0+ "1 ，J0A 1
! ! 颞内段面神经走行在面神经骨管内， 面神经外 膜为白色， 外膜表面有血管纹理， 直径约 1 <<。垂 直段面神经外膜致密， 水平段外膜菲薄。鼓索神经 从面神经主干发出后， 在乳突内行走时， 较垂直段面 神经略浅， 解剖或手术时总是先显露鼓索神经， 随后 才能轮廓出垂直段面神经。面神经的锥曲段从相对 外侧的垂直段过渡到相对内侧的水平段， 部位紧贴 水平半规管， 手术时要防止损伤水平半规管。解剖 结果与临床手术所见全部一致， 所有颞骨解剖和面 神经手术病例未见面神经畸形。 根据颞骨解剖和面神经减压术的观察， 面神经 万方数据 各段的定位有如下标志。