重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
ICU病例
入院后给予甘露醇脱水，神经节苷酯及必存等保护脑细胞 ，改善代谢。 头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。 患者意识障碍进行性加重，高热，舌根后坠明显，低氧血症 诊断为：蛛网膜下腔出血 肺部感染 低氧血症 处置：加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、氧饱和 度及血压血糖血气监测。 评估并根据需要制定营养支持方案
可溶性 膳食纤 维
代谢产生 SCFA为肠道 粘膜细胞和 肠道正常菌 群提供能量维Leabharlann 肠道动 力功能，并 防止菌群易 位
调节免疫 系统功能
减少并发症； 促进患者康复
不可溶 性膳食 纤维
修复组织
器官机构
肠粘膜屏障
肠道黏膜上皮细胞营养30%来源于血供，70%来源于肠道内的营养底物， 不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防 止菌群易位 Gln和SCFA是为肠道细胞供能的非常重要的物质， Gln由蛋白分解产生，SCFA由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。
？ ☺
臀部骨折 慢性疾病伴随着 急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿 病 肿瘤
本病例营养筛查评分： 2个月体重丢失>5% 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状 营养状态受损评分 + 疾病严重程度评分 + 年龄评分 =营养状态总分 BMI18.5-20.5及一般状况差 况 血液系统的恶性肿瘤 ____________+______________+___________=____________ 在之前的一周中摄入量为正
肠内营养支持流程图
营养状态评估及风险筛查 营养途径及开始时间 能量计算及底物供给 调整 营养配方 输注管道 输注方式
ICU患者的出血风险与控制措施
ICU患者的出血风险与控制措施近年来，随着医疗技术的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为救治危重病患者的关键环节。
然而，在ICU环境中，患者常常面临着出血的风险，这不仅会增加患者的病情恶化风险，还会增加医疗团队的工作压力。
本文将探讨ICU患者的出血风险以及相应的控制措施。
一、ICU患者的出血风险ICU患者的出血风险主要包括以下几个方面：1.1手术操作相关出血风险ICU患者大部分为手术后病人，手术中对血管、组织进行切割和缝合过程中都有出血的风险。
这需要医务人员在操作过程中严谨细致，妥善处理血管并做好止血处理，以降低出血风险。
1.2抗凝治疗导致的出血风险某些ICU患者可能需要接受抗凝治疗，如肝素等药物。
抗凝治疗可以帮助避免血栓形成，但同时也会增加出血风险。
医务人员需要把握好剂量和监测指标，确保抗凝治疗的安全性。
1.3血小板减少导致的出血风险一些ICU患者可能出现血小板减少的情况，这也是导致患者易出血的原因之一。
医务人员需要密切监测患者的血小板计数，并及时采取措施如输血来维持患者的血小板水平。
二、ICU患者出血风险的控制措施为了降低ICU患者的出血风险，我们可以采取以下控制措施：2.1加强团队协作，提高操作技术ICU团队应加强内部沟通与协作，确保手术操作的精准性和安全性。
医务人员要熟练掌握止血技术，及时处理手术中的出血情况，防止出血导致的并发症。
2.2个体化的抗凝治疗方案对于需要接受抗凝治疗的患者，医务人员应根据患者的具体情况，制定个体化的抗凝治疗方案。
对于治疗效果不佳或出现出血等不良反应的患者，应及时调整药物剂量或改变治疗方案。
2.3积极预防感染感染是ICU患者出血风险的重要原因之一。
医务人员应加强感染预防，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，降低感染导致的患者免疫反应异常和血小板减少的风险。
2.4注意患者的营养支持患者的低蛋白质状态会导致血小板功能异常，进而增加出血的风险。
医务人员应关注患者的营养支持，确保患者摄入足够的蛋白质，维持良好的营养状态。
蛛网膜下腔出血的诊断和处理
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
多模态监测
• 床旁CT、超声 • TCD • ICP • EEG • Bis/镇静指数 • TEG • MR
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
脑积水
无脑积水
CT环池结构清晰 腰池引流7d 腰穿
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d 腰池引流/腰穿
腰穿测压、腰池引流
强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧
动脉瘤—再次出血
• 15% 在住院治疗前死亡 • 20% 在两周内发生再次出血 • 30% 在一个月内发生再次出血 • 40% 在六个月内发生再次出血
• 发生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治疗）
SAH病理
• 血液流入蛛网膜下腔 • 可逆流入或破入脑室系统（20%） • 血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫
40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万
发病危险因素
• 吸烟（11倍，吸后3h最易发病） • 酗酒、毒品 • 高血压 • 高血压同时吸烟（15倍） • 避孕药（有争议）、月经期
男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病
• 全身细菌或病毒感染 • 偏头疼 • 高血压危象 • 颈椎疾病 • 脑肿瘤 • 无菌性脑膜炎 • 副鼻窦炎 • 酒精中毒 • CO中毒
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范诊断蛛网膜下腔出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房，必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通，告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：（一）一般处理1．持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Hunt-Hess 分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU或其他具备条件的 ICU 予以观察治疗。
2．心脏监测与病变处理（同缺血性卒中）3．体温管理（同缺血性卒中）4．血压管理病因治疗前（动脉瘤处理前）注意监测血压，保持收缩压<160mmHg 和平均动脉压>90mmHg。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理空腹血糖需控制在 10mmol/L 以下（二）避免再出血1.安静卧床：减少对患者的刺激，尤其注意避免用力及情绪激动；2.止痛、镇静：适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
（三）预防脑血管痉挛：（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
（四）颅高压的处理1、床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压：可以应用甘露醇（0.5～1.0g/kg）、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五）脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：（１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（２）不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
护理诊断/ 问题-相 关因素
护理目标
护理措察疼痛的部位、性质、程度和持续
疼痛-及脑
制
时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅
水肿、颅内
内高压的征象的观察以及再出血征象的观察
高压、学液
等
刺激有关
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压及脑 疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述， 由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他 人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛， 以免引起严重后果。
1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45
分贝，温度：18-22°c，湿度：50%-60%。
2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇 静剂。
3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患 者的影响，勿忽视对患者病情观察。
严密观察病情：密切观察并记录患者的病情 变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及 肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电 监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清 醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动 出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突 然加重者，生命体征突然发生改变者均应及 时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。
恐惧/焦虑-
焦虑控制、恐
1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信
及担心再出
惧控制
任医护人员。
血、DSA（数
2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变
字减影血管
消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉
造影）检查、
快的情绪接受治疗及护理。
预后以及手
3、做好家属工作，配合护理工作。
术等有关
睡眠形态紊
睡眠改善
详见头痛、恐惧措施。
1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内 科保守治疗时。
蛛网膜下腔出血的护理措施有哪些
蛛网膜下腔出血的护理措施有哪些蛛网膜下腔出血的常见原因是动脉瘤破裂、血管畸形、高血压等血管疾病导致的血管破裂出血。
此外，外伤、血液病、药物使用等也可能引起蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血在临床上也是比较严重的一种疾病，发病后需要紧急治疗和护理。
护理是治疗过程中不可或缺的一环，可以有效促进患者康复，避免并发症的发生，提高治疗效果。
所以说出现这种疾病之后再进行护理措施方面也是非常重要的。
具体来说，蛛网膜下腔出血的护理要点包括以下几个方面：1、病情观察密切观察患者的病情变化，特别是意识状态、呼吸、心率、血压等生命体征的变化，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
护理人员应该密切关注患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温等，并定期记录和评估患者的病情变化。
同时，还要观察患者是否出现神经功能障碍，如肢体活动障碍、感觉异常、意识障碍等。
2、休息和保持安静给予患者充足的休息，保持安静，避免大声喧哗和过度劳累，以减轻患者的精神和身体负担。
需要做到以下几点：①保持环境安静：将患者安置在安静的单人病房中，避免嘈杂的环境刺激和影响，以免影响患者的休息和恢复。
②确保充足的睡眠：睡眠对脑部神经系统的恢复和修复很重要。
患者需要有充足的睡眠，可以采取适当的药物和措施帮助他们入睡和保证睡眠的质量。
③控制体位变换：需要对患者进行合理的体位转换，避免头部下垂，以减少颅内压力的增加，有利于脑部的恢复和修复。
④避免剧烈运动和劳累：需要避免患者进行剧烈运动和劳累，以免加重颅内压力，加重病情。
⑤管理情绪和心理：由于蛛网膜下腔出血的患者往往需要面临长期的治疗和康复，因此需要给予他们情感和心理上的支持，帮助他们克服焦虑、恐惧和抑郁等情绪，增强他们的康复信心。
3、控制体温蛛网膜下腔出血后，控制体温是非常重要的护理要点之一，因为高热会导致脑组织损伤加重，延长恢复时间，甚至危及生命。
以下是控制体温的护理措施：①应定期测量体温，及时发现和处理体温异常。
蛛网膜下腔出血急诊处理预案及程序
蛛网膜下腔出血急诊处理预案及程序
【预案】
自发性蛛网膜下腔（SAH）出血常见于颅内动脉瘤、血管畸形、高血压卒中、脑瘤等。
一、立即让病人绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，预防癫痫发作。
二、严密观察生命体征，血压过高者，可适当用降压药、镇静药。
三、静脉滴注6-氨基已酸、止血芳酸等抗纤溶药物，并给予脱水剂，糖皮质激素等。
四、病情稳定后，尽早进行CT、脑血管造影，明确诊断，行病因治疗。
五、有血管痉挛者，可应用抗血管痉挛药物和钙离子拮抗剂等。
六、在确定性治疗前，如为动脉瘤，应防止一切促使动脉瘤破裂的因素发生，如剧烈咳嗽、用力大便、血压过高或使用脱水剂过快、脑室引流速度太快致颅内压突然下降等
【程序】
立即抢救→监测生命体征→保持呼吸道通畅→完善辅查→遵医嘱用药→手术→对症处理→及时记录。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
谢谢
蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（Ⅱb 类，B 级）。
给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day POБайду номын сангаасor IV
蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗
2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。
1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。
ICU重症-动脉瘤性蛛网膜下腔出血
ICU重症-动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断要点·头痛·恶心呕吐·畏光·颈项强直·意识障碍·颅神经麻痹、运动异常颅内动脉瘤破裂后果非常严重，死亡率高达50%。
即使患者侥幸存活，也有50%因原发出血或迟发性并发症如再出血、血管痉挛或脑水肿等而遗留明显的神经系统功能障碍。
蛛网膜下腔出血后，成功的外料手术或放射介入治疗以及精细的ICU监护及治疗，是获得最佳疗效的关键。
典型的动脉瘤多位于颅底主要动脉分叉处，目前认为血管中膜平滑肌组织弹力层缺陷是动脉瘤形成的易患因素。
动脉瘤与高血压、多囊肾、主动脉缩窄、Ehlers-Danlos综合征、弹性假黄色瘤以及脑动静脉畸形等因素有关。
约85%的动脉瘤位于前循环，最常见的发病部位是大脑前动脉与前交通动脉的接合处、颈内动脉与后交通动脉接合处、大脑中动脉的两叉或三叉分支处，以及颈内动脉分叉处；仅15%的脑动脉瘤发生在后循环，基底动脉顶点是最常见的发病部位。
15%-20%的患者为多发性动脉瘤。
由于脑动脉走形于蛛网膜下腔，所以动脉瘤破裂就会产生典型的蛛网膜下腔出血。
但脑实质内出血和脑室内出血也可发生，这取决于动脉瘤的部位和出血的范围。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的三个主要并发症是：再出血、血管痉挛以及脑积水。
在发生动脉瘤破裂而未经治疗的患者中，20%于2周内发生再出血，第一个24小时内出血风险最大，神经外科重症疾病的监护治疗需要行手术阻闭或介入栓塞治疗。
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血常见的迟发性并发症，与蛛网膜下腔内的出血量有关。
通常发生在出血后3~14天。
动脉缩窄可能是由于蛛网膜下腔出血的降解产物引发平滑肌收缩所致。
如果平滑肌收缩时间延长，动脉壁可能会出现纤维化等形态学改变，进一步加重血管狭窄。
交通性脑积水是蛛网膜下腔出血后可能出现的另一种并发症，它继发于血小板、红细胞和它们的降解产物阻止了脑脊液的重吸收。
脑积水可以是急性、亚急性或迟发性的。
蛛网膜下腔出血的健康教育
蛛网膜下腔出血的健康教育
1、鼓励病人保持稳定情绪，避免劳累及情绪波动。
2、给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食为宜，
多吃纤维丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼、瘦肉、牛奶等，戒烟、酒；忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、浓茶、烈酒等。
3、绝对卧床休息4-6周，避免搬动和过早离床活动，尤其是出血后
的第2-3周为再次出血的高峰，避免震动其头部。
保持室内安静，减少探访。
4、控制好血压，一般保持在平时水平，最好不超(140/90mmHg)，
但不能太低，以防脑供血不足。
5、根据病情发展的不同阶段，实施相应的康复训练和活动。
出院指导：
1、保持居室通风良好，空气新鲜。
保持乐观的情绪。
2、合理的营养及饮食，生活有规律，保持良好的生活习惯，适当的
活动，避免过劳，保持足够的休息，女性病人1-2年避免分娩。
3、按医嘱服药，勿增减药量。
4、加强肢体及语言功能训练。
5、如有不适及时就诊。
蛛网膜下腔出血护理措施
蛛网膜下腔出血护理措施引言蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是指由于蛛网膜下腔的血管破裂导致脑脊液和血液混合，使蛛网膜下腔内出现血肿。
SAH是一种常见的急性神经外科疾病，常常伴随着高病死率和高致残率。
因此，对于蛛网膜下腔出血患者的护理措施至关重要。
护理措施1. 病情评估蛛网膜下腔出血患者的病情评估是护理工作中的首要任务。
护士应该密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸状况和体温等。
此外，还应注意患者的神经状态和意识水平的变化。
破裂的血管会导致脑出血，可能引起颅内压增高和神经功能障碍，因此及时评估和观察病情是至关重要的。
2. 维持呼吸道通畅蛛网膜下腔出血患者的神经功能可能受损，导致肌肉无力和吞咽困难。
护理人员应确保患者呼吸道通畅，定期清除呼吸道分泌物，并及时处理可能的吞咽问题。
在病情严重的情况下，可能需要辅助通气或插管。
3. 控制颅内压由于脑血管破裂导致脑蛛网膜下腔内出血，在局部形成血肿，从而增加颅内压。
护理人员应密切监测患者的颅内压，并采取相应的护理措施进行处理。
这包括保持患者头部稍微抬高的姿势，限制液体和钠盐的摄入，以及按医嘱给予利尿药物。
4. 防治并发症蛛网膜下腔出血后可能会发生多种并发症，包括脑血管痉挛、脑积水和感染等。
护理人员需要密切关注患者的病情，并及时采取措施进行预防和治疗。
例如，对于可能发生脑血管痉挛的患者，可以给予钙拮抗剂，如尼莫地平或尼氮平。
对于可能发生感染的患者，护理人员应加强感染控制措施，如定期更换导尿管、留置导管的消毒等。
5. 提供心理支持蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病，对患者和其家属来说有很大的心理压力。
护理人员应提供心理支持，帮助患者和家属理解疾病，采取积极的生活态度和应对策略。
同时，护理人员还可以提供信息和教育，帮助患者和家属更好地应对疾病，并参与康复计划。
结论蛛网膜下腔出血是一种严重的神经外科疾病，对护理人员提出了严峻的挑战。
神经外科icu护理病历
神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
蛛网膜下腔出血护理查房
生活自理缺陷
措施: 评估病人口腔卫生情况，予口腔护理， 保持口腔清洁无异味。 每周协助擦浴2-3 次，每天更换病员服，每周协助洗头、剪 指甲。送水送药到病人床头，协助病人服 下。指导家属正确使用床上便器的方法。
目前情况：R：18次/分钟 ，BP: 111/75毫米汞柱，PR： 96次/分钟，SPo298%,患者呼之能应GCS评分11分，双眼瞳孔2. 措施: 评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。 蛛网膜下腔出血护理查房 蛛网膜下腔出血护理查房 脑外科-16床，刘玉群，女，47岁， 2012-10-31因“车祸伤后头痛半小时，右侧头面部出血明显，伴胸痛，腰痛等，呼之不应”，120 于现场包扎止血后接回转入ICU。 （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍,意患者经常处于睡眠状态,,给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡. 深昏迷则随意活动完全消失，各种生理反射完全消失等。 （4） 维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。 立即抢救，补液扩容，吸氧吸痰，开放静脉通路，留置尿管监测出入等，经抢救患者血压升至106/77毫米汞柱抢救成功。 （2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 ，精神活动极迟钝 ，对较强刺激有反应 。 立即抢救，补液扩容，吸氧吸痰，开放静脉通路，留置尿管监测出入等，经抢救患者血压升至106/77毫米汞柱抢救成功。 脑外科-16床，刘玉群，女，47岁， 2012-10-31因“车祸伤后头痛半小时，右侧头面部出血明显，伴胸痛，腰痛等，呼之不应”，120 于现场包扎止血后接回转入ICU。 11月6日X线显示：右侧耻骨上下支骨折、右侧腓骨头撕脱性骨折、右足第一趾骨近节骨折. 深昏迷则随意活动完全消失，各种生理反射完全消失等。 立即抢救，补液扩容，吸氧吸痰，开放静脉通路，留置尿管监测出入等，经抢救患者血压升至106/77毫米汞柱抢救成功。 （1） 凡新做牵引的病人，应班班交接。 11月7日经院内会诊诊断为蛛网膜下腔出血、右眉角裂伤等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；
蛛网膜下腔出血治疗方法
蛛网膜下腔出血治疗方法蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指动脉破裂导致出血进入蛛网膜下腔的一种情况。
该情况常见于脑动脉瘤破裂、蛛网膜下腔动脉瘤瘤体内的动脉破裂或动脉瘤术后出血等原因。
蛛网膜下腔出血是一种严重、紧急的危险情况，需要及时治疗。
以下是蛛网膜下腔出血的治疗方法。
1. 康复治疗：蛛网膜下腔出血后的康复治疗非常重要，可以帮助患者尽快恢复。
康复治疗的目标包括恢复神经系统功能、改善生活质量和预防并发症。
康复治疗通常包括物理治疗、语言治疗和职业治疗等。
2. 血管病变修复：对于脑动脉瘤引起的SAH，血管病变修复是关键的治疗方法。
常用的方法包括动脉内血管手术（endovascular coiling）和开颅手术（surgical clipping）。
动脉内血管手术通过导丝和线圈塞入血管瘤内，堵塞血流，防止再次破裂。
开颅手术则是通过外科手术将夹子夹住脑动脉瘤的颈部，切断血液供应。
3. 身体支持治疗：针对SAH患者，需要给予身体支持治疗，包括监测生命体征、控制颅内压、保持呼吸通畅、维持液体和电解质平衡等。
重症监护病房（ICU）是进行身体支持治疗的常见场所。
4. 药物治疗：药物治疗在SAH治疗中也起到重要的作用。
通常使用的药物包括：减压治疗药物，如呋塞米、甘露醇等，用于控制颅内压。
抗抑郁药物，如丙咪嗪、塞乙明等，用于缓解患者的情绪不良。
抗惊厥药物，如苯妥英钠、氯硝西泮等，用于控制患者的癫痫发作。
5. 并发症处理：蛛网膜下腔出血后，患者可能会出现各种并发症，如脑积水、血管痉挛、脑梗死等。
对于脑积水的处理，可采用腰穿、脑室引流等方式减轻脑积水的程度。
对于血管痉挛，可以给予钙拮抗剂或其他扩血管药物进行治疗。
对于脑梗死，可以采用溶栓治疗或抗凝治疗等。
总之，针对蛛网膜下腔出血的治疗方法主要包括康复治疗、血管病变修复、身体支持治疗、药物治疗和并发症处理。
对于不同的患者，治疗方法可能会有所不同，需要根据患者的具体情况来确定最适合的治疗方案。
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蛛网膜下腔出血（动脉瘤性）的重症管理
• • • • •
SaSAH的定义和分级方法 SaSAH头部CT表现的Fisher分级 动脉瘤处理及预防再出血 ICP控制 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的 处理 • SAH相关脑积水 • SAH全身性并发症的处理
SaSAH的分级方法
• SAH临床分级
防止ICP增高导致的继发性CPP下降，发生脑缺血损害
ICP控制
∠∠ ∠ 动脉瘤处理前：ICP∠20mmHg
动脉瘤处理后：ICP∠5-10mmHg
SAH的ICP管理--ICP增高的治疗 专家共识
• 采取依次递进的三级控制方法：
• 一级：床头抬高20°~30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保 持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。 • 二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5-1.0g/kg、呋 噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。 • 三级：轻度-中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO2832mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。
• 3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者， 优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行 去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
• 患者晚间出现呼吸节律不规则，自主呼吸 消失，呛咳反射消失。
• 术后20小时复查CT：提示出血增多，考虑 枕骨大孔疝。 • 再次在全麻下行右侧脑室钻孔引流术+后颅 窝减压+血肿清除术。
SAH定义
蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血
管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入
蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑 卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．
脑、脑、脊髓被膜解剖结构:
脑和脊髓的外面包有 三层被膜，由外向内依次 为硬膜、蛛网膜、软膜。 硬膜厚而坚韧。蛛网 膜薄而透明、紧邻硬膜。 软膜富有血管和神经，紧 贴脑和脊髓的表面并伸入 其沟裂内。蛛网膜与软膜 之间有许多小纤维束相连 。脑和脊髓的三层被膜在 枕骨大孔处互相移行。 蛛网膜与软膜之间的 间隙，叫蛛网膜下腔，腔 隙内含有脑脊液。
动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防
• 抗癫痫药物Yes Or No？
早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压 升高和动脉瘤破裂再出血，癫痫发作会引 起ICP和脑血流量（CBF）的改变，加重脑 水肿和脑血管痉挛（CVS）
动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防
• 美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 2012） 推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物， 但不推荐长期使用
SaSAH的定义和分级方法 专家共识
• 蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用HuntHess分级或WFNS分级等方法，对病情严重 程度予以分级（高质量证据，强推荐） • Hunt-Hess分级≧Ⅲ级的患者宜收入NICU予 以观察治疗（中等质量，强推荐） • 回顾性分析预后应以发病后持续时间较长 的最高病情分级为标准（低质量证据，弱 推荐）
• 3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证 据，弱推荐）
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
SAH的ICP管理
• （1）ICP监测适应症
• （2）ICP的控制目标 • （3）ICP增高的治疗办法
• 4）症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可 行DSA检查，确定是否行脑血管成型术和（或）选择性动 脉内扩张治疗（低质量证据，弱推荐）
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
►DIND与脑血管痉挛同时或1~2天
后发生
►有严重脑血管痉挛并不一定产生
延迟性神经功能障碍
►多因素综合征，包括脑水肿、脑
积水、脱水、血压降低和脑肿胀
►在延迟性脑缺血发生前可早期积
极干预治疗
脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理
预防 治疗
►血流动力学治疗： 改善血流动力学、增加脑灌注是 脑脊液引流 DCI确诊后的初始治疗。 传统的血流动力学疗法-3H治疗 钙拮抗剂：尼莫地平 （血液稀释、高血容量、高血压）。 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 目前转向保持正常血容量和诱导 性高血压的治疗 抗氧化、抗炎治疗 ►血管内治疗 球囊扩张 导管注入罂粟碱 早期清除血肿或脑池积血
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
SAH的全身并发症
• SAH患者易患与长时间ICU治疗相关的并发症， 以下值得探讨：
7.28 19:00
• 1小时后，患者突然出现颈部疼痛，呼之不 应，呼吸浅慢，立即给予气管插管，人工 机械通气。 • 复查头颅CT：蛛网膜下腔出血。
7.28 21:00
• 发病后16小时在全麻下行“脑血管造影并 颅内动脉瘤介入栓塞术”。 • 术中诊断：1.右侧椎动脉夹层动脉瘤2.蛛 网膜下腔出血 • 术后行腰大池置管引流。
分级量表
Grading Scale Hunt-Hess分级 Neurological Surgeon Scale (WFNSS)
主要根据头痛、脑膜刺激、 意识水平和局灶神经功能
障碍等参数决定
用来评价神经功能状态、 手术危险性和预后 71%采用Hunt-Hess分级
SaSAH的临床分级
级别 I II Hunt-Hess分级 世界神经外科联盟分级(1998) GCS 无症状或头痛，颈阻明显 脑N麻痹（ III、IV ） 中～重度头痛、颈阻 嗜睡或错乱 轻度神经功能缺失 昏迷、中～重度偏瘫 去脑强直早期 15 13-14 运动功能障碍 无 无
动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗
动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 专家共识
• 动脉瘤的治疗：
• 1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推 荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。
• 2.后循环动脉瘤；高龄（＞ 70岁）、SaSAH（Hunt Hess Ⅳ ～ Ⅴ级） 以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗
• 动脉瘤一旦发生破裂再出 血，容易发生再次破裂出 血（24h内再出血发生率 为4%~13.6%），发生再 出血的患者，80%以上预 后不良，并且再出血发生 的越早，预后越差
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理
• 脑血管痉挛是SAH后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。 其直接的病理性影响是导致其血供区域的CBF减少，造成迟 发性缺血性神经功能障碍(DIND或DCI)，是动脉瘤患者死 亡和病残的主要原因之一
• 而欧洲卒中组织（European Stroke Organization ESO 2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗 癫痫药物，而不必常规对SaSAH患者进行预防性 抗癫痫治疗
动脉瘤预防再出血பைடு நூலகம்---癫痫的控制和预防
动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防 专家共识
• 1.SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐 急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。 • 2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应 给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3-6个月 后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。
SAH的ICP管理--ICP监测适应症
• 1.GCS评分＜9分 • 2.Hunt-Hess IV～V级患者 • 3.III级患者合并脑积水 • 如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降 低ICP，引起动脉瘤再破
SAH的ICP管理--ICP的控制目标
ICP的控 制目标 防止ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝
脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 专家共识
• 1）推荐保持等容和正常循环血量以预防DCI,不推荐预防 使用高血容量（中等质量证据，强推荐） • 2）推荐应用尼莫地平，法舒地尔等药物治疗CVS(高质量 证据，强推荐） • 3）如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治 疗（低质量证据，弱推荐）
III
13-14
有
IV V
7-12 3-6
有或无 有或无
深昏迷、去脑强直、濒死
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
SaSAH的定义和分级方法
• 蛛网膜下腔出血头部CT表现的Fisher分级
单节段性狭窄
多节段狭窄
脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理-机制
• 血液对位于基地池内大血管外膜的刺激作用。出血后，血 液凝集成块，继而红细胞溶解，血红蛋白崩解，释放出血 管活性物质 • 其中缩血管物质主要包括5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A
• 血管收缩和舒张物质比例失衡
脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理
动脉瘤预防再出血---血压控制 专家共识