蛛网膜下腔出血ppt课件

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2. 鉴别诊断
诊断及鉴别诊断
(2) 颅内感染 结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有 头痛、呕吐及脑膜刺激征, 但先有发热，CSF检 查提示感染。
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治疗要点
一般治疗 绝对卧床4－6W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（如用 力排便、咳嗽、情绪激动等）； 烦躁不安者可给予镇静剂；头痛可用止痛药； 保持便通可用缓泻剂； 需审慎降压至160/100mmHg； 心电监护监测心律失常； 保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、 防止褥疮等。
血细胞分解释放 5-羟色胺、血栓 烷A2和组织胺 等致脑动脉痉挛 ，严重者导致脑 梗死
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蛛网膜下腔出血的临床表现
诱因及 先兆症状
典型 临床表现
发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、 排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病 （12%-34%）。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日 -数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛
近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治 已使总死亡率由50%降至33%。
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诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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治疗要点
脱水降颅压 20％甘露醇、速尿、白蛋白等。
防止再出血（止血） 6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、 止血防酸（PAMBA）、vitK3等。
防治脑血管痉挛 Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。
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治疗要点
其他疗法 腰穿缓慢放出血性脑脊液10-20ml／次，每 周2次，可减少迟发性血管痉挛，降低颅内 压，减轻头痛。应注意有诱发脑疝、颅内感 染、再出血的危险性。
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蛛网膜下腔出血的发病机制
发病机制 动脉瘤和动静脉畸形（病因）
管壁薄弱 血压骤升和饮酒（诱因）
血管破裂
血液
蛛网膜下腔
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蛛网膜下腔出血的病理生理
病生
病生
病生
病生
颅内容物增加 致颅内压增高
血液凝固或血 红蛋白等沉积 导致阻塞性脑 积水
血液刺激脑 膜致剧烈头 痛和脑膜刺 激征
血液及分解产 物刺激丘脑下 部和脑干致发 热、高血糖、 急性心肌缺血 和心律失常等
头颅CT
（首选）
脑脊液
脑血管造影
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
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诊断及鉴别诊断
1. 诊断
发病急骤，出现剧烈头痛、呕吐； 有脑膜刺激征、玻璃体下片块状出血； 血性脑脊液； CT检查证实蛛网膜下腔有血。
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蛛网膜下腔出血的CT表现
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诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
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蛛网膜下腔的解剖位置
概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入
蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中的6%～8%。 病因：先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、 感染性脑动脉炎、颅内肿 瘤、结缔组织疾病、血液病。
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蛛网膜下腔出血的临床表现
轻重患者临床表现差别很大，轻者没有明显的 症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起病 缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍 和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病， 其他并发症出现率高。易漏诊或误诊。
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蛛网膜下腔出血的辅助检查
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血 脑实质内高密度病灶 洗肉水样
90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛： “一生中最剧烈的头痛”）：突然、剧烈和 持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征， 局灶神经系统症状和意识丧失；
并发症
1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管 的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性 （出血后4－15天，可继发脑梗死）；可伴有意识障碍和局灶神经体 征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症
手术治疗 根除病因、及时止血、预防再出血及血管痉 挛、防止复发。 在发病后24－72小时进行。
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预后
预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、 出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治 疗等有关。
约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗 即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性 脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和 致残原因。
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蛛网膜下腔出血
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概念、解剖位置、病因及发病机制
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病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
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治疗要点及预后
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蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑动静 脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称自 发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10%。 常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉 瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、 血液疾病等。