病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理系统规章制度检查记录簿3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录。
三甲评审病历标准
评价细则
无标准及流程，不得分； 转入转出患者与标准不相 符，每份扣 0.5 分。
3.4.3.2.3 对入住患者实行 抽查 5 份运行病历 未实行疾病严重程度评
记录（特殊情况下，由一助书
分）
写，主刀签名）。
3.4.1.6.2 手术后标本的病理 查阅相关资料，并抽 无规定与流程，不得分； 1
6
学检查有明确的规定与流程； 查近 1 年 3 份手术病 肿瘤手术离体组织未做病
肿瘤手术离体组织病理学检 历。
理学检查，每份扣 0.5 分。
查送检率 100%，明确术后诊
的问题与对策等记录不
全，每份扣 0.5 分。
3.4.1.3 患者手术前
3.4.1.3.2 手术前谈话由 抽查近 1 年 3 份手术 应签署知情同意书而未签 1
的知情同意包括术前 手术医师进行，知情同意结果 病历（不同科室）。 署，不得分；知情同意谈 1
5
诊断、手术目的和风 记录于病历之中。
话未由手术医师进行，每
4.5 开展本专科临床经 4.5.3 名老中医的学术思想 查阅相关资料，检 不能提供应用本专业有代
验整理与应用，加强名 及实践经验在专科临床中得 查代表性 2 份病历。 表性的名老中医的学术思
老中医学术经验继承 到应用。
想及实践经验应用证据
2
工作，培养专科学术继
者，扣 2 分；未在病历中
承人。（11 分）
（不同科室）。 0.3 分。
3.4.2.5.2 制定麻醉后复苏室
无标准与流程，不得分；
患者转入、转出标准与流程， 并落实；患者在复苏室内的监
未执行，每份扣 0.5 分； 无记录，每份扣 0.5 分。
2.5
门急诊病历质量管理督导检查记录
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
三甲评审病历标准
的中医临床路径。（12 分）
应用。
开展本专科临床经验整理与应用， 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 加强名老中医学术经验继承工作， 专科临床中得到应用。 培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
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v1.0 可编辑可修改
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专 3.4.3.有收住患者的范围、转入和转出标 查阅相关资料,抽查上年度 5 份 无标准及流程，不得分；转入转出患者
业人员设置符合中医医院重症医学 准及转出流程,转入转出患者与标准的符 归档病历。
分）
份归档病历。 确，每份病历扣分。
第四章 重点专科建设(105 分)
省级以上中医重点专科（专病）达 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
到一定数量，专科床位、设备、人 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
4
员、技术及业务达到规定要求。（25
3.4.1.手术前谈话由手术医师进行，知情 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风 同意结果记录于病历之中。 险、高值耗材的使用与选择，以
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份 1
扣分；谈话内容不完整，每份扣分。
及其他可选择的诊疗方法等。（3 3.4.1.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊
1
率 100%，明确术后诊断，并记录。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写相关文件
√
存在问题
个别病历未严格按规范书写。
改进措施
加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4。5
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题
有病历抽查行为，但缺乏记录。
改进措施
1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．11．24
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题
病历排列较乱,个别病历不规范。
改进措施
加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
诊所病历书写制度
7.6新入职医务人员必须完成规定的病历书写培训，并通过考核后，方可独立进行病历书写。
八、病历书写的监督与评价
8.1医院应设立病历书写监督小组，负责对病历书写过程进行定期和不定期的监督检查。
8.2监督检查应涵盖病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性和安全性等方面，确保病历质量符合规定标准。
十四、病历书写与医疗纠纷处理
14.1病历是医疗纠纷处理的重要依据，医务人员应确保病历内容的真实、准确、完整。
14.2发生医疗纠纷时，医院应立即采取措施，保护病历资料不被篡改或丢失，必要时进行病历封存。
14.3医院应建立健全医疗纠纷调解机制，通过公正、公平、公开的方式处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
诊所病历书写制度
一、病历书写基本规定
1.1病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理和医学教育的重要依据。全体医务人员应高度重视病历书写，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
1.2医务人员应按照我国卫生行政部门的规定，使用规范的病历书写格式和术语，统一使用国家规定的医疗机构病历专用纸。
2.1.3门（急）诊病历应由接诊医师签名，并注明书写日期。
2.2住院病历
2.2.1患者入院后，主管医师应在24小时内完成入院病历书写，病历内容包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、入院诊断、诊疗计划等。
2.2.2住院期间，主管医师应定期对患者病情进行评估，及时更新病历内容，记录病情变化、诊疗措施、治疗效果等。
十七、病历书写与信息化建设
17.1医院应进一步加强信息化建设，提升电子病历系统的功能性和便捷性，为医务人员提供高效的病历书写工具。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确的病历书写对于医疗质量和安全至关重要。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。
本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。
一、规范书写要求1.1 规范术语使用：医务人员在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确或者不规范的词汇。
1.2 清晰书写：病历书写应清晰可读，字迹工整，避免浮现含糊、潦草或者字迹混乱的情况。
1.3 完整记录：医务人员需要全面记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在书写病历时应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免信息错误或者遗漏。
2.2 病史记录：医务人员需要详细记录患者的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息，确保医疗决策的准确性。
2.3 检查结果记录：医务人员应准确记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，以便及时发现和诊断疾病。
三、注意病历书写安全性3.1 保护患者隐私：医务人员在书写病历时要注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
3.2 防止篡改和丢失：医疗机构应建立完善的病历管理系统，确保病历的安全性，防止篡改和丢失的情况发生。
3.3 限制病历查阅权限：医务人员只能查阅与其工作相关的病历，未经授权不得随意查阅他人的病历，确保患者隐私的保密性。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写水平和规范意识。
4.2 专业知识培训：医务人员应接受相关专业知识的培训，提高对疾病诊断和治疗的准确性，从而提高病历书写的质量。
4.3 持续教育：医务人员应不断学习和更新医学知识，了解最新的病历书写规范和要求，提高自身的专业素质。
五、监督和评估5.1 审查病历质量：医疗机构应定期对医务人员的病历进行审查，评估病历的质量和准确性。
中医病历书写基本规范培训
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36
三、病历书写的时限要求
30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 成。
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四、门（急）诊病历书写要求及格式
需要注意的几点：
1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录。 3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包
平安医院建设
医疗安全
处方点评检查
住院病历大于30份，以及专项处方点评
抗生素专项检查 住院病历30份
医保
抽查归档病历
母婴保健检查
抢救记录、孕产妇、死婴病历
依法执业专项检查 抽查病历签名、精辅选p助pt检查审核人员
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等级评审要求建立病历书写质量的评估机制， 定期提供质量评估报告（3.5.3，7分）
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前 培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书 写考核合格率≥95%；（住院医师病历检查覆盖 率100%）；无丙级病历。
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2
一、病案（病历）管理与质量控制
1、病案管理 2、病案（病历）质量控制 3、病案管理组织
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3
病案管理
病历质量管理是医院质量管理的一个 重要内容，病历质量的优劣，直接或 间接的反映着医院医疗、教学水平的 高低。 病历书写是临床医务人员必要的基本 功，它反映着临床医务人员的医疗技 术、科学作风和文化修养的水平。
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二、病历书写基本要求
门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后 一次就诊之日起不少于15 年。住院病历 不少于30年。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度病历书写规范和管理制度是医疗机构和医务人员必须遵守的，目的是确保病历记录的准确性、完整性和可读性，以保障医疗质量和法律责任。
病历书写规范主要包括以下要素：1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 病史与诊断：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等与疾病诊断相关的信息。
3. 体格检查：包括检查患者的体温、血压、脉搏、呼吸、心音等生命体征，并对各系统进行详细的体格检查。
4. 检查与检验结果：记录患者进行的各项检查与实验室检验的结果，包括X光片、CT、MRI等影像学检查的描述、化验结果等。
5. 诊断和治疗计划：明确患者的临床诊断和治疗方案，并记录治疗过程和效果。
6. 手术记录（如果有）：详细描述手术的过程、手术操作者和助手、手术时间等。
7. 出院记录：记录患者的出院日期、主要治疗及观察结果、建议和注意事项等。
8. 专科医生的会诊报告和跟进记录：如果患者需要专科医生的会诊，应记录会诊意见和建议，并在后续病程记录中追踪患者的治疗进展。
病历管理制度主要包括以下方面：1. 病历书写要求：规定病历的书写格式、字体、用词规范等，以确保病历的易读性和专业性。
2. 病历审阅和签字：规定病历审阅的时间、委托审阅人员的资格和责任，并要求医务人员在病历上签字确认，以表明其对病历的责任和承诺。
3. 病历归档和保存：要求将完整的病历归档并按照规定的时间保存，确保病历的完整性和可追溯性。
4. 病历查询和复印：规定病历查询和复印的流程和权限，保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。
5. 病历质量管理：建立病历质量评审制度，定期对病历进行评审，并提出改进意见和措施，以提高病历记录的准确性和完整性。
总之，病历书写规范和管理制度是医疗机构的重要质量管理环节，可以提高医疗质量、保障医患双方的权益，并为医疗事故的处理提供有效的依据。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历作为医疗过程的重要记录，对于保障患者权益、提升医疗质量、防范医疗纠纷具有重要意义。
本文旨在建立一套全面、实用的病历质量管理控制制度，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、病历书写规范病历应当使用国家规定的标准书写格式，项目填写完整，不遗漏重要内容。
病历中各类医疗文件字迹清晰，内容准确，不得涂改、伪造。
病程记录、护理记录、医嘱单等应根据规定及时完成。
患者个人信息、家族史、用药史等隐私信息应当保密。
特殊情况应按规定书写抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
三、病历审核制度临床医师负责本人书写的病历审核，确保信息准确无误。
上级医师对下级医师书写的病历进行审核，对存在的问题提出改进意见。
医院质控部门定期对全院病历进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室。
审核过程中发现的问题应及时修改和完善，确保病历质量。
建立奖惩机制，对优秀病历和存在问题较多的病历进行公示和奖惩。
四、病历保管制度医院应当建立病历档案管理制度，确保病历档案的完整性和安全性。
住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者自行保管。
任何单位和个人不得私自转移、毁弃病历。
病历档案应当定期整理、归档，方便查阅和利用。
对涉及患者隐私的病历资料应当采取保密措施。
五、病历借阅与复印制度患者及家属有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等客观病历资料。
患者及家属需要借阅或复印病历时，应当按规定办理相关手续，经医务科批准后进行。
借阅或复印病历应当在医务科指定场所进行，并由专人负责管理。
借阅或复印病历应当做好登记和审批记录，同时按规定收费。
对于涉及患者隐私的病历资料应当严格保密，防止信息泄露。
六、病历质控与改进制度医院应当建立病历质控体系，定期开展质控活动，对全院病历进行全面检查和评估。
发现问题应及时整改，提出改进措施和意见，督促相关科室进行整改。
对存在问题的医师进行培训和指导，提高其病历书写和质控能力。
病历书写质控管理制度范文
病历书写质控管理制度范文病历书写质控管理制度范文第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写工作，确保病历书写的准确性和完整性，提高病历质量，保障医疗质量，特制定本制度。
第二章适用范围第二条本制度适用于医疗机构的所有病区、门诊、急诊等及相关人员。
第三章责任与机构第三条医疗机构应成立病历质控小组，负责病历书写质量的监控与管理。
第四条病历质控小组由负责病历质控工作的临床专家、病案资料管理人员、医务人员等组成。
第五条医疗机构应制定相应的病历书写质控考核标准和流程，并教育培训相关人员。
第四章病案质控流程第六条医疗机构应设定病历书写审核步骤，确保病历书写的准确性和完整性。
第七条病历书写审核步骤包括：病历填写人员书写完毕后，提交给主管医生审核，主管医生审核完毕后，再提交给病案管理人员进行终审。
第八条病历书写审核的重点内容包括：病历是否规范，病历内容是否详尽，各项资料是否完整，病历书写是否真实可信等。
第九条病历书写审核结果应及时反馈给病历填写人员，并记录在书面材料中。
第十条病历书写审核结果可以分为三种情况：合格、不合格及口头指导。
第五章病历书写考核第十一条病历书写人员每年需进行病历书写质量考核，考核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。
第十二条病历书写质量考核应由病历质控小组组织，采用统一的标准和评分表。
第十三条病历书写质量考核结果作为评定病历填写人员职称、奖惩和奖金的重要依据。
第六章病历质控管理档案第十四条医疗机构应建立完整的病历质控管理档案，包括病历书写审核记录、病历书写考核记录以及相关的培训和教育记录。
第十五条病历质控管理档案应按照统一的分类和编号进行保存，并定期进行整理和归档。
第七章病历书写培训与教育第十六条医疗机构应定期组织病历书写培训与教育，提高医务人员病历书写质量和效率。
第十七条病历书写培训与教育应包括病历书写规范、病历书写要点、常见问题分析与解决等内容。
第十八条病历书写培训与教育可以采用线上线下相结合的方式进行，包括讲座、研讨会、模拟病历书写等。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构保证病历书写准确、规范、完整的一项重要措施。
它对于提高医疗质量、保障患者权益、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将从四个方面探讨病历书写质量控制制度的内容和要点。
一、规范书写要求1.1 病历格式统一：医疗机构应制定统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、出院记录等。
病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，病程记录应包括每次就诊的主要诊断、治疗方案、医嘱等。
出院记录应包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。
1.2 规范术语使用：医生在书写病历时应遵守统一的医学术语，避免使用口语化、简化或者含糊的表达方式。
同时，应注意术语的准确性和一致性，避免使用不常见或者容易引起误解的术语。
1.3 时间记录准确：医生在书写病历时应准确记录每次就诊的时间，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术开始时间等。
时间记录的准确性有助于后续医疗工作的顺利进行，也是医疗纠纷解决的重要依据。
二、完整记录病情2.1 详细病史记录：医生应子细采集患者的病史信息，并详细记录在病历中。
包括既往病史、家族病史、个人病史等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定至关重要。
2.2 全面体格检查：医生在进行体格检查时应全面、系统地检查患者各个系统的状况，并将检查结果详细记录在病历中。
这有助于医生了解患者的身体状况，及时发现问题。
2.3 实验室检查结果：医生应将患者的实验室检查结果如血常规、尿常规、血生化等详细记录在病历中，包括具体数值和参考范围。
这有助于医生对患者的病情做出准确判断和合理治疗。
三、准确记录诊疗过程3.1 主诉和病情变化：医生应准确记录患者的主诉和病情变化情况，包括患者的症状、疼痛程度、体温等。
这有助于医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。
3.2 诊断和治疗方案：医生应详细记录每次就诊的主要诊断和治疗方案，包括辅助检查、用药、手术等。
这有助于医生之间的交流和患者的病情跟踪。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。
二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。
2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。
3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。
4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。
5. 实行病历书写规范化管理。
对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。
6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。
7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。
三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。
1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。
但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。
2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。
如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。
针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。
3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。
对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。
四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。
2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、目的与范围二、病历书写的要求1.病历书写内容必须真实、准确、完整。
对于每一位患者，必须详细记录现病史、既往病史、个人史、家族史等信息，并按照规定填写各项检查、治疗、用药情况等。
2.病历必须使用标准汉字书写，避免使用简写、口头语或者不规范的缩写，确保病历的可读性。
若必要使用专业名词或缩写，必须在文中明确注释。
3.病历书写应注意语言规范和端正，严禁使用不文明言辞、侮辱患者或他人的语言，应以尊重患者权益与隐私为原则。
4.病历书写应注意时间的准确性，确保每一笔记录的时间与实际操作或者观察的时间一致。
5.病历书写应注意格式的规范，在病历的左上角应标明患者姓名、年龄、性别、住院号等重要信息。
病历中各项内容应按照规定的顺序填写，确保病历逻辑清晰、条理分明。
三、病历书写质控管理措施1.由医院设立病历质控科，负责医院病历书写的审核与监督工作。
病历质控科由一名经验丰富的专职人员组成，配备必要的办公设施和软件工具。
2.病历质控科负责对新进医务人员进行病历书写培训和指导，确保新员工熟悉病历书写的要求和规范，并能独立完成病历书写工作。
3.病历质控科要定期对医务人员的病历进行抽查，以确保病历的质量。
对于书写不标准、不规范或存在错误的病历，应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行修改。
4.病历质控科负责编制统计报表，对医院内各科室及医务人员的病历质量进行评估和排名，以发现问题、加强管理。
5.病历质控科要做好病历审查工作，对于明显存在问题的病历，必须及时将问题反馈给医务人员，确保病历质量符合规定。
6.对于严重违反病历书写规定的医务人员，病历质控科可以报告医务部门给予相应的纪律处分，包括但不限于警告、记过、记大过等。
四、病历书写质控管理的评估与改进1.医院要定期进行病历书写质量的评估，遴选一部分病历进行全面评审，以评估医务人员的病历书写能力和质量。
2.根据评估结果，对病历书写质量不达标的医务人员给予必要的培训和指导，帮助其提升病历书写能力。
等级资料盒医务科部分
2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。
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鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。