口唇部和酒窝成形术知情同意书
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。
一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。
成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。
定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。
如咬坏矫治器部件另加收费用。
陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。
早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。
严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
口唇部和酒窝手术同意书
项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、下列手术禁忌症，请如实告知：(有划“∨”否划“×”)1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病□，出血倾向□。
2、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，精神失常情况□。
3、过敏史□，瘢痕体质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。
4、红斑狼疮□，硬皮病□等结缔组织疾病。
5、现在妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不一致□。
2、其他：二、医疗风险：(一)、一般风险：本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术)，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。
3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4、后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月，个别可半年—1年以上)；5、就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；6、就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果自负；7、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术交流等资料使用；8、人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等完全达到一致。
口唇和酒窝手术术前告知书
上海市医疗美容质量控制中心制定第3版唇颊部整形美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。
一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。
尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。
正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。
3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4手术有损伤重要神经、血管等风险。
手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险，术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。
，需注意保持伤口干洁5植入假体或医用器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。
若发现异常应及时就医。
排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。
6其他不可预知的风险和意外。
7植入人工组织代用品或医疗器械的产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：口腔伤口易被污染，有较大的感染风险，应严格按医嘱处理，做好口腔清洁；1 唇裂整形手术（1）唇裂修补和唇裂二期修复手术可以改善外观，但留有或增加瘢痕，并且常需多次手术；（2）手术难以做到唇部的完全对称；人中、唇弓、唇红和唇珠等细微结构的再造也难以达到完全正常；（3）因为患侧肌肉力量和方向的异常难以彻底矫正，会遗留部分动态的异常表现；（4）唇裂所致的鼻部畸形在修整后会有改善，但患侧鼻翼仍会有一定程度的缺陷，鼻翼塌陷难以完全纠正，两侧会仍存在一定程度的不对称，鼻小柱歪斜也可能不能彻底纠正；2 厚唇、薄唇、重唇、不对称唇、唇外伤后畸形的整形手术经整形手术后，唇红可有轻度变形和不对称，甚至有轻度露齿现象，瘢痕也可能外露，畸形可能不能完全纠正。
面部美学手术知情同意书
面部美学手术知情同意书根据您对面部美学手术的需求，我们将为您提供相应的医疗服务。
在您决定接受手术之前，请务必详细阅读以下内容，并确保完全理解和同意其中的条款。
1.手术类型和目的您将接受以下面部美学手术（请在方框中勾选相应项目）：- [ ] 面部皮肤年轻化手术- [ ] 面部提拉手术- [ ] 眼部整形手术- [ ] 鼻部整形手术- [ ] 唇部整形手术- [ ] 下颌整形手术- [ ] 其他（请在下面填写具体手术类型）：____________________目的：__________________________________________________________2.手术过程我们将采取以下步骤完成手术：- 分析：医生将仔细分析您的面部特征和需求，设计出最佳手术方案。
- 麻醉：根据手术类型和个人情况，我们将为您选择最适合的麻醉方式。
- 手术操作：医生将按照设计方案进行手术操作，从而实现您的美学目标。
- 术后观察：手术完成后，您将留在医院进行观察，以确保手术效果和术后恢复良好。
3.手术风险和并发症面部美学手术可能会伴随一定的风险和并发症，包括但不限于：- 出血或血肿- 感染- 局部肿胀和瘀血- 神经损伤- 异常疤痕- 手术失败或不理想的结果尽管我们将尽力降低这些风险的发生，但仍然无法完全消除。
请您理解，并决定是否接受手术。
4.术后护理和恢复术后护理和恢复过程对于手术的成果至关重要。
我们将为您提供以下指导以及必要的药物和护理用品：- 术后医嘱：医生将为您提供详细的术后护理和饮食建议。
- 药物和护理用品：根据手术类型和个人情况，我们将为您提供必要的药物和护理用品。
- 复诊：您需要按照医生安排的时间进行复诊，以便医生评估手术效果和术后恢复情况。
5.费用和保险面部美学手术涉及一定的费用，包括但不限于手术费用、麻醉费用、住院费用和药物费用。
请在手术前与我们的财务部门确认费用情况，并了解是否涉及保险报销。
唇颊部手术知情同意书(2020) -
患者签名：
签名时间
年月 日 时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在次签名。
我已经以患者所能理解的方式告知患者目前的病情、拟采取的治疗方式及可能发生的风险 和并发症、可能存在的其他治疗方法等相关事项，给予了患者充足的时间询问本次治疗的相关 问题并做出解答。
医师签名：
签名时间
年月 日 时分
11、患方意见： 我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、治疗及治疗后可能发生的风险和
□支持治疗
建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它 最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明： 4.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：
4.2 告知可能出现的意外、并发症和风险： 医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化
（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于： ●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括 DIC）、水电解质平衡紊
乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中
快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下
列并发症：
腭裂修补术 （1）术后可能出现出血，需多次手术； （2）术后可能出现发热、感染等全身症状； （3）术后可能出现复裂、腭瘘、腭粘骨膜瓣部分或全部坏死； （4）术后语音改善可能不明显，需要进一步进行规范化语音训练； （5）术后可能出现腭咽闭合不全，需进一步手术治疗，以改善语音； 牙槽嵴裂修补术 （1） 术后可能出现发热、感染等全身症状； （2） 术后可能出现出血，植骨区可能出现感染、坏死、骨吸收等，需多次手术； （3） 术后供区可能出现瘢痕增生、血肿、疼痛、其他周围组织器官损伤可能； （4） 术后植骨区可能存在牙萌出障碍，后续需进一步治疗 （5） 术后牙槽嵴仍存在不平整可能。 其他：
口内钻孔酒窝成形术
口内钻孔酒窝成形术传统的酒窝成形术主要有三种:皮下埋线结扎法;口内切开法;皮下缝线牵拉法[1],再造的酒窝有时不贴近自然状态而直且持时不久。
我们自1996至1998年间应用改良的口内钻孔法进行酒窝再造术取得了较满意的效果。
(图1～2)1 临床资料本组应用口内钻孔法行酒窝成形共12例再造酒窝22个,其中2例为单侧。
年龄为17岁～27岁,全部为女性,均为局麻下门诊手术,其中9例经6个月到1年的随访未见并发症发生,外形满意。
2 手术方法2.1术前设计沿两侧口角作一条水平线,再沿两眼外眦角作两条垂直线,两垂直线与水平线的交叉点即为酒窝的位置。
2.2手术步骤常规口腔内消毒,局部浸润麻醉。
术者在口腔粘膜面对应点作一纵行切口,长约1cm,注意勿损伤腮腺导管口。
用组织钳钝性分离粘膜下及肌层,然后用钻孔器探入切口内,另一手指按住酒窝成形点的外侧皮肤,缓慢用力旋转使钻孔器经皮下组织至真皮层。
掌握好用力大小,不能造成皮肤表面损伤。
取出钻孔器即见钻孔器内有一柱形皮下组织块取出,查看无明显出血后,用3-0丝线行粘膜肌肉及皮下组织与表皮深面全层缝合1针,试打线结,嘱患者微笑,观察效果,如未达理想形态,可适当调整位置或重新缝合1针即可获得理想效果。
2.3术后治疗进食流质或半流质3天～5天,餐后漱口,保持口腔清洁,常规应用抗生素预防感染。
术后一周拆线。
3 讨论3.1传统的酒窝成形术,有的需从面部皮肤面进针出针,而且结扎埋线结靠近皮肤,易在面部遗留手术疤痕。
口内钻孔从口内入路、切口隐蔽,无遗留线结的反应,避免了上述缺点。
3.2传统的方法常需在盲视下行皮下与深层组织埋线缝合,可能会误伤血管神经引起相应的并发症,如果埋线脱落再造酒窝即消失,导致手术失败。
本方法由于取除了多余的皮下组织能见度加大,有利于将表皮层深面与肌肉间稳定缝合,而且缝合定位较为准确,使手术的效果更加稳定可靠。
3.3改良后的方法,在术后可显示手术效果,并可及时给予调整,使医患双方均能满意,避免了日后带来的麻烦。
唇部手术知情同意书
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
唇部手术知情同意书
顾客姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要进行
手术。切口选择：手术 Nhomakorabea在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
顾客知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多为医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
顾客签名：签名日期：年月日
如果顾客无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
口腔种植修复治疗知情同意书
我理解根据我个人地病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.
口腔种植术后注意事项
1.出血：术后期小时以内唾液中可能带有血丝.但如果有血凝块，请尽快联系手术医生或到医院就诊.通常情况下，可能使用棉球压迫止血.
2.服药：按照医嘱服用抗生素、止痛药物.术后请勿饮酒、吸烟.
手术医生已经告知我包括切口位置在内地手术细节.
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生地一些风险，有些不常见地风险可能没有在此列出，具体地治疗方式根据不同病人地情况有所不同，医生告诉我可与我地医生讨论有关我治疗地具体内容，如果我有特殊地问题可与我地医生讨论.
1.我理解任何麻醉都存在风险.
患者知情选择
我地医生已经告知我病情、将要进行地操作方式、此次操作及操作后可能发生地并发症和风险、注意事项、可能存在地其它治疗方法、并且解答了我关于此次操作地相关问题.
医生已经向我详细讲述了其他地治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等.权衡各种方案地利弊后，我选择植入骨内种植体.
我完全理解，在按照预期设计地方案进行治疗地过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗地成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要地调整和更改.这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料，或者植入其他类型地装置、放弃种植体植入等等.
种植体及上部结构地部件或螺丝，在长期咬合力地作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理，避免咬坚硬物.（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要地外力.
种植牙长期在口腔环境中，其周围地组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织地病变或种植修复地失败，必要时必须进行种植周地治疗或手术，甚至拔除种植牙.其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎.因此要维护良好地口腔卫生习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙地使用寿命.
面部整形美容手术知情同意书
面部整形美容手术知情同意书本文档旨在向患者提供关于面部整形美容手术的相关信息，并征得患者对该手术的知情同意。
在决定接受面部整形美容手术之前，请患者仔细阅读本知情同意书，并确保理解其中的内容和风险。
手术目的和描述面部整形美容手术旨在改善患者的面部外貌和造型。
手术过程可能包括但不限于以下项目：- 鼻部整形- 眼部整形- 唇部整形- 颞部整形- 下颌整形- 眉部整形- 颧骨整形- 前额整形- 瘦脸术- 皮肤修复和重建手术的具体内容会根据患者的个人需求和医生的专业建议来确定，医生会在面诊和讨论中明确手术方案。
风险和后果面部整形美容手术有一定的风险和可能的后果，包括但不限于以下情况：- 出血或血肿- 感染- 疤痕- 麻木或神经损伤- 不对称- 包埋缝线- 不满意的结果- 长期康复期和恢复时间手术的结果可能因个体差异而有所不同，可能无法达到患者的期望或完美的效果。
必要的准备和注意事项在决定接受面部整形美容手术之前，患者需要遵守以下准备和注意事项：1. 听从医生的指导，按要求进行相关检查和检测。
2. 遵守手术前禁食禁水的规定。
3. 避免服用可能会增加手术风险的药物和补充剂，如血液稀释剂和抗凝剂。
4. 了解手术风险和后果，并做好心理准备。
5. 在手术前签署本知情同意书，并确保已经充分了解面部整形美容手术的内容和风险。
同意和责任本人已经阅读并理解了本知情同意书中涉及的面部整形美容手术的相关信息、风险和后果。
我明确了解该手术的目的、过程和可能的不满意结果。
本人已经咨询并得到医生关于手术的解释，并已充分了解面部整形美容手术的内容和风险。
本人理解医生和医院将尽最大努力提供高质量的面部整形美容服务，但不能保证手术结果完全符合个人期望。
本人同意自行承担可能产生的风险和后果，并不会在结果不符合期望的情况下追究医生和医院的责任。
本知情同意书自签署之日起生效，并与患者及医生双方具有法律约束力。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
口腔正畸知情同意书
口腔正畸知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)因畸形程度、矫治器种类、患者合作程度、年龄等各不相同，医师在完成治疗设计后告知具体矫治费用；若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目；2)初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3～5天后即可减轻及消失。
若疼痛3～5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查；3)戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生；早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落；4)在戴用固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、黏性食物，大块食物应弄小后再吃，以防矫治器损坏。
若发现带环松脱、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理；5)矫治过程中必须按照医嘱定期复诊；一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）；若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况；对于超过半年无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗必须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担；6)需用头帽口外唇弓治疗的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤；7)尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫治；8)患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。
正畸知情同意书
正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到本诊所做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过六个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另计。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。
医美唇部整形手术同意书
整形美容手术同意书总则唇部整形美容手术同意书No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。
2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。
3、手术部位有炎症病灶者。
4、瘢痕体质、过敏体质者。
5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。
6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。
二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。
三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。
四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。
五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。
六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。
否则造成的后果由受术者本人负责。
七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。
八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
口腔科门诊各类知情同意书
口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：****年**月**日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
整形医院治疗、手术知情同意书及附录修订
手术（或治疗）知情同意书患者姓名性别年龄岁联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号码请签名确认拟行手术（或治疗）名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系有关美容整形手术的一般情况说明：1：本科书面告知内容包括：《手术治疗知情同意书》《手术治疗知情同意书附录》、《手术后注意事项》，请在手术及治疗前详细阅读以上内容，理解并签字同意后方可进行手术或治疗。
任何手术和治疗都有一定的风险和并发症，术前请就医者亲自和医生作详细的探讨。
2：美容整形手术及治疗均为高精细高难度项目，因就医者基础条件不同，最后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，不一定完全满足就医者的全部要求。
由于个人审美观不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想或并发症，就医者应正确对待，不得无故纠缠。
3：就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、心脏病等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉手术医生，若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4：手术及治疗后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
手术及治疗部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、部位不同而异（轻者1－3个月，重者半年以上）。
5：美容整形手术及治疗前后必须照相，相片作为最终效果评价依据和医院病历资料，本院有权选作学术交流或论文刊用，但不用于广告宣传。
6：美容整形手术所采用的组织代用品，可能出现难以预测的排斥反应，表现为局部肿胀、渗液乃至破溃及其它反应，此系就医者体质所致，与手术本身无关。
就医者应及时治疗，不能因此无故纠缠。
7：对于个别体质特异的就医者，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
8：就医者应严格按照医生对手术及治疗的医嘱和要求，以减少手术及治疗的风险，获得良好的手术及治疗效果。
拟行本项手术或治疗可能出现的情况及其他特殊情况：参照《手术及治疗知情同意书附录》之条款。
其它：（一）：重睑成形术1、术后眼睑肿胀1－2周，有轻微紧张和乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。
医疗纹绣知情同意书
医疗纹绣知情同意书
顾客姓名性别年龄工作性质
纹绣项目费用修复方案
联系方式备注
一．纹绣属于微创术，出于安全和最终效果，建议以下情况可以考虑不做或慎做！！！
1.糖尿病.肝肾功能不全，心脏病，高低血压或其他传染病患者；
2.局部有炎症，伤口恢复期，疤痕体质严重者；
3.皮肤严重过敏或溃烂，不易愈合者；
4.白血球，血小板偏低者，孕期和经期不可做；
5.精神恍惚，情绪不稳定或过于紧张并通过多次安抚不行者；
二．纹绣注意事项；（以下现象多为唇，乳晕和阴唇；眉毛和眼此类情况酌情减少）1.三天内可能产生轻度红肿，并且术后局部显得颜色较深谙，并伴有轻微的疼痛和痒，避免吃
辛辣刺激等湿热和发物食品，切勿吸烟和饮酒，保持良好睡眠和心情，并配合专家建议服用的相关药物，否则会延长修护时间并产生不良后果；
2.一周到十天内，将会产生痂皮脱落现象，初期脱痂颜色可能会有不均匀和颜色偏淡，纯属正
常，切勿用手刻意撕掉痂皮，保持干燥自然脱落，一般颜色在15—30天将会稳定。
3.一个月后颜色形状完全稳定后，如有个别颜色呈现不均匀，特殊情况需修补。
眉40天左右
进行修补；唇和乳晕，阴唇则需二至三月时间后进行修补，请先致电预约具体修复时间。
三．顾客纹绣前身体及外观状况（附术前术后相片）
设计方案；
配色方案；
我已详细阅读并了解以上内容和注意事项，同意纹绣医生对我进行的设计及操作，并遵守纹绣医生对我的参考和建议，配合术后修复过程。
顾客签名；
纹绣医生签名；操作日期；
补色记录；
1）年月日顾客签名2）年月日顾客签名。
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口唇部和酒窝成形术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：
床号: 住院号（病案号）:
这是一份有关口唇部和酒窝成形术的知情同意书，医师在手术治疗前会用通俗易懂的语言向您告知，目的是使您了解、知哓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问,决定是否同意进行手术。
由于已知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期结果，出现并发症、损伤甚至危及生命。
因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。
您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您指导并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。
根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为: ，经治医师建议行手术治疗。
(一)特殊风险
1、唇部整形手术
1) 口腔伤口易感染,所以应严格按医嘱处理,做好口腔清洁。
2) 唇裂修复手术可以改善外观,但手术部位会留有明显瘢痕,常需多次手术。
3) 上下唇的两侧难以完全对称,唇弓、红唇和唇珠等细微结构的再造也难以达到惟妙惟肖的效果。
4) 唇裂所致的鼻部畸形在修整后会有改善,但患侧鼻翼仍会较小,鼻翼塌陷难以完全纠正,两侧仍会存在一定程度的不对称现象,鼻小柱歪斜也可能不能彻底纠正。
5) 厚唇修整术后,唇红可有轻度变形和不对称,甚至有轻度露齿现象。
2、酒窝成形术
1) 酒窝成形术的切口在口内,易引起感染,导致手术失败,术后要注意维持口腔清洁。
2) 有损伤面神经,腮腺导管的风险。
3) 酒窝再造手术后,数月内外观不自然,以后可逐步恢复,但也有极个别不恢复者或酒窝未形成,院方予以免费修整。
3、其他：。
(二) 针对上述情况将采取的防范措施：
1、对就医者的美学要求及机体现状进行充分地评估、再评估,根据影像学及其他术前检
查，为那些无手术禁忌且符合手术指征的就医者设计出适合的手术方案。
2、严格执行无菌原则,必要时术前、术中或术后使用抗生素。
3、术中操作稳、准、轻、柔，仔细解剖，严密止血，注意保护重要的血管及神经。
4、术后仔细观察，及时处理手术并发症。
(三) 注意事项：
1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其法定监护人或者委托代理人陪同就医。
2、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检査，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、Ⅹ胸片等。
3、硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
4、部分手术要求女性就医者避开月经期。
（四）院方承诺：
1、院方承诺尊重就医者的隐私权、未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者的病情及病历资料。
2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和青岛市食品药品监督管理局或青岛市卫生和计划生育委员会等有关部门批准等文件规定，决不使用未经政府管理部门批准的材料。
（五）就医者或其监护人承诺：
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。
3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
（六）为了确保您对上述内容的准确理解，医生将会给您解释上述内容。
如果您还有任何其他疑问，希望您及时询问您的医生。
您以下的签名表示：
1、您已详细阅读本知情同意书的全部内容。
2、尽管已经签署治疗知情同意书，但在治疗开始之前，您仍可以随时拒绝治疗。
3、您的医生针对以上内容向您作了充分的解释：您对于医疗整形美容手术/治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识。
4、您已经得到了有关手术目的/益处、手术风险、防范措施、替代方案、手术费用、患者权利的相关信息。
5、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
6、您授权并同意医生为您施行上述治疗操作。
签名： 20 年月日时分（囗患者本人：囗患者配偶；囗患者父母：囗患者子女：囗患者法定监护人；囗患者委托代理人。
）
主刀医师： /。