产科婴儿病历模板

产科婴儿病历模板该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮/ Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持

反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。2、密切观察该儿一般情况。3、母婴同室。4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理解。

5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。

6、病危。

7、测血糖。

8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。

9、予以抗生素治疗。10、其它（转科/转院）1-4必选，5-10视具体情况选择出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润/ 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D；2、生后42天回院健康检查；3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊；4、如有不适，即随诊。医师：年月日时分