劳力性热射病 护理查房

劳力性热射病临床表现
• 呼吸系统 • 高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺 损伤（ALI)，急性呼吸窘迫综合症(ARDS) • 意识障碍，呕吐，误吸，肺部感染 • DIC，肺出血 • 表现呼吸急促，氧和指数下降＜200
劳力性热射病临床表现
• 消化系统由直接的热毒性和胃肠道血液灌 注的减少导致：
• 肝细胞坏死和胆汁淤积，严重者可发生急 性肝衰竭 • 肠粘膜缺血，通透性增加，水样便，血便 • 肠道屏障功能减弱，菌群移位，感染 • 胰腺炎，淀粉酶、脂肪酶升高
劳力性热射病与多器官功能衰竭
• 发病时间与发生MODS及MOF间隔的时间短，有 时中暑后数小时即可发生 • 以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较 为常见，剧烈运动的年轻人往往以DIC、AKI-ARF、 肝功能障碍的顺序出现 • 衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制， 器官功能可以恢复 • 引发MODS，死亡率相当高，4—5个器官功能衰竭 者，几乎达100% • 关键在于重视重症中暑病人的监护，早期发现多 器官功能受损期，及时切断高热引起的恶性循环。
• 早降温 • 早扩容 • 早净化 • 早插管 • 早镇静 • 早补凝 • 早抗凝 • 早抗炎 • 早肠内 • 禁忌手术
早快速降温
• 降温速度决定患者预后，监测直肠温度在 初期0.5h降到40℃，2h降至38.5℃
• 以物理降温为主，包括给患者通风，脱掉 衣物，冰帽与冰毯的应用，冰盐水洗胃， 灌肠，药物降温对热射病的作用不佳 • 护送途中也要降温
⑴热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进 行剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性 和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停 止后发生。 ⑵热衰竭：多见于老年人、儿童和慢性疾病病人， 在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充 不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、 头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可 轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。检查可 见血细胞比容增高、高纳血症和肝功能异常。 ⑶热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以 高热、无汗、意识障碍 “三联征”为典型表现。 体温温度可达41℃，皮肤干燥、灼热而无汗。病人 可有严重神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜 睡、木僵甚至昏迷。
劳力性热射病临床表现
• 循环系统 • 心输出量（CO)下降，大量出汗，摄入水分 不足，高热致血管扩张 • 休克：低血容量、分布性。心率>140、血 压下降、无尿 • 心律失常：心肌细胞变性、坏死
劳力性热射病临床表现
• 血液系统 • DIC发生率高，内皮细胞损伤和血栓形成的 是HS的突出特点，HS早期即发生凝血功能 障碍，表现为凝血酶-抗凝血酶III复合物、 可溶性纤维蛋白单体的出现及蛋白c、蛋白 S、抗凝血酶III水平的下降。
早 气管插管
• • • • • 便于昏迷患者气道管理 防止误吸 利于深镇静 早机械通气，PEEP 6-10cmH2O 防止ALI向ARDS发展
早 镇静
• 早深度镇静，便于脑细胞休眠 • 避免躁动、抽搐，减轻脑水肿、降低颅内 压，保护脑功能 • 避免由于躁动，产热增加，耗氧增加 • 保护脑功能，减少并发症是避免发生神经 系统后遗症的关键
大量纤维蛋白沉积
凝血因子消耗 大出血 凝血病 多器官功能障碍/衰竭
血管阻塞
三号杀手：肠粘膜屏障受损
• 高温首先造成肠道血流量下降 • 肠粘膜坏死，消化道出血
• 肠粘膜上皮通透性增加，细菌、内毒素移 位
• 内毒素释放入血后，激活天然免疫及获得 性免疫系统，大量炎症介质分泌，最终导 致SIRS
早期有效治疗是决定预后的关键 救治原则：九早一禁
二号杀手：DIC
• 高温首先造成凝血系统损害，早期可发生 DIC出血 • 内皮细胞损伤和微血栓形成是EHS的突出特 点 • 肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰竭，加 重DIC • 直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致 消化道出血
二号杀手：热射病DIC机制
纤维溶解通路
热损伤
血管内皮细胞损伤
凝血通路
微血管血栓形成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早扩容
• 热射病时，高温及剧烈运动使大量水分丢失导致 有效循环血量降低，循环衰竭，休克 • 横纹肌溶解时，大量液体渗入肌间隙，有效循环 血量降低休克 • Mb堵塞肾小管，要有足够的容量冲刷 • 积极扩容维持血流动力学，以晶体为主，最初4小 时平均补液量1200ml/h,使尿量维持在200300ml/h或2ml/Kg/h以上. • 在24小时之内输液量可达2万毫升以上，保证尿量。
劳力性热射病
• 1956年 Minard .D提出 • 高温、高湿环境下高强度运动，多发生发 生于健康青年人、运动员和军人。 • 劳力性热射病：热射病+运动性横纹肌溶解 • 特点：病情凶猛、发展迅速，十几小时甚 至几小时出现MODS甚至MOF • 又称致死性热射病，死亡率高达80%
横纹肌溶解症
• 任何原因引起的广泛横纹肌分解或崩解，肌细胞 内容物（肌红蛋白、离子、酶）释放到血液中而 导致的一种临床综合症。大量肌红蛋白引起肾小 管梗阻发生急性肾衰。临床表现为肌痛、无力、 茶色尿。 • CK≥1000u/L或≥5倍正常值有诊断意义 • CK≥5000u/L提示有严重肌损伤 • CK≥16000u/L与急性肾衰竭有关 • 横纹肌溶解症早期并发症：电解质紊乱（高钾、 低钙）、肝功能障碍。 • 晚期并发症：肾衰、DIC、筋膜腔室综合征。
2、对症处理
纠正水电解质紊乱；早期循环衰竭者可 酌情输入5 ℅葡萄糖盐水1500 ～2000ml， 但速度不宜过快，以防心衰。热痉挛病 人主要为钠丢失过多所致，故重点是补 钠，痉挛严重时，10 ℅葡萄糖酸钙 10 ～20mlIV。还应注意急性肾衰、脑 水肿、感染、DIC等并发症。
1、密切观察病情变化 ⑴每15～30min测肛温一次，注意末梢循环，以确定降温效果。 若有出现呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压＜80mmhg）则 应停用药物降温。 ⑵并发症监测 ①水电解质监测 ②肾功能监测 留置导尿，监测24小时尿量，测尿比重，必要时 做血透 ③防止脑水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素 和脱水剂。 ④防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向， 有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等。严密 观察PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原，防止DIC的发生。 ⑤监测血气、电解质、肝功能的变化 ⑥伴随症状观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。
早 血 液净化
• 早期：多模式，多靶点作用 • 有效物理降温 • 清除大量炎性介质，减轻SIRS反应程度，缩 短病程 • 有效清除肌红蛋白，有害物质等，调节电 解质，酸碱，是机体很快达到新的内环境 平衡
劳力性热射病CRRT指征（床旁血液 滤过）
• • • • • • T>40℃ 合并多脏器损伤或出现MODS 血流动力学不稳 少尿、无尿难以控制的血容量超负荷 CK>5000，或上升速度超过1倍/12h 高分解代谢状态：每日递增 sCr>44.2umol/L,BUN>3.57mmol/L,血钾>1mmol/l • 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱 • 严重感染、脓毒症
中暑
是指在高温和热辐射的长时间 作用下，机体体温调节障碍， 水、电解质代谢紊乱及神经系 统功能损害的症状的总称。
因素
环境因素：高温>35℃、高湿> 60%、通 风不良。 自身因素： ①产热增加:体力劳动、运动、发热、 甲亢等。 ②散热障碍：穿不透气的衣服、汗腺功 能障碍。 ③热适应能力下降：如营养不良、糖尿 病、心血管疾病、久病卧床者、老年人、 孕产妇。
热射病临床表现：
局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压 升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等 现象，是中暑最严重的类型。 血化验示：高钾、高钙，白细胞计数增多、血小 板计数减少，肌酐、尿素氮、丙谷转肝酶、乳酸 脱氢酶、肌酸激酶增高，心电图示心律失常和心 肌损害。
临床上热射病分型：
劳力性主热射病要是在高温环境下内源性产热过多；非劳力性热射病 主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。 1．劳力性热射病：多在高温、湿度大和无风天气进行重体力 劳动或剧烈体 育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动 数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达160～180次/分钟，脉压 增大。此种患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功 能衰竭，病死率较高。 2．非劳力性热射病：在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老 年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏 瘫或截瘫患者。表现皮肤干热和发红，84%～100%病例无汗，直肠温度常 在41℃以上，最高可达46．5℃。病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现 谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力 衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC， 常在发病后24小时左右死亡。
高热：一号杀手
• 人类的临界高体温的阈值是41.6℃~42℃，持续 45min~8h。在极度高温度49℃-50℃的情况下， 5min内就会发生细胞结构的破坏和细胞坏死 • 高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息的时候 15~20倍。 • 无论是机体运动中产生的热量还是从环境中获得 的热量所致的皮肤温度升高，都会导致机体内部 与皮肤之间的温度梯度消失，体温将会不断上升 • 如果热量不能及时从体内散发出去，体温每5min 便会升高1℃，体温长时间维持在40℃以上，便会 导致热射病的发生。
早期 肠内营养
• • • • 保护肠粘膜屏障，减少细菌移位 开始给予糖盐水+谷氨酰胺 短肽配方 加用微生物制剂
急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保 护重要脏器功能。 现场救护： ①改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置 到通风良好的阴凉处或20～25℃房间内，解开 外衣，病人取平卧位。 ②降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到 38℃，引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5℃ 以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、 吲哚美辛等。