【资料】血液透析充分性的评价与进展汇编
血液透析充分性评估
血液透析充分性评估血液透析是一种通过机器来替代肾脏部分或全部功能的治疗方法。
透析治疗能够起到清除体内的废物和多余液体，调整电解质和酸碱平衡的作用，从而维持病人身体的稳定。
然而，在进行血液透析治疗时，充分性评估是非常重要的。
血液透析充分性评估主要是用来评估治疗是否达到预期效果的一种指标。
通过评估透析的充分性，可以判断病人的肾功能是否得到最大限度的恢复，进而指导医生合理调整透析治疗方式和剂量，提高透析效果。
充分性评估主要从排除蛋白尿、溶质平衡与溶质稳态、骨矿物质平衡、液体平衡等方面进行评价。
首先，排除蛋白尿是充分性的重要指标之一。
通过监测和评估病人的尿蛋白排泄量，可以判断治疗是否有效地清除了体内的废物和多余液体，进而评估病人的肾功能是否得到充分恢复。
其次，溶质平衡与溶质稳态的评估也是衡量充分性的重要指标。
通过监测和评估病人的血液中各种溶质的浓度，可以判断透析治疗是否达到了血液中溶质的平衡和稳态，进而评估治疗是否充分。
此外，骨矿物质平衡也是血液透析充分性评估的重要内容之一。
通过监测和评估病人的血液中钙、磷等骨矿物质的含量和骨代谢指标的变化，可以判断透析治疗是否对骨矿物质平衡产生了影响，进而评估病人的骨代谢是否得到改善。
最后，液体平衡也是血液透析充分性评估的重要内容之一。
通过评估病人的体重变化、血压、心血管功能等指标，可以判断治疗是否实现了对体内液体平衡的调控，进而评估治疗是否充分。
总之，血液透析充分性评估是非常重要的，它可以帮助医生判断治疗是否达到预期效果，从而指导治疗方案的制定和调整。
通过充分性评估，可以提高透析治疗的效果，改善病人的肾功能和生活质量。
因此，我们应重视血液透析充分性评估的重要性，并积极采取相应的评估措施。
血液透析充分性评估
血液透析充分性评估
凡是尿毒症的病人，经过透析之后，病人达到下面几个指征时可称为充分透析：
1、病人自我感觉良好，透析后一身轻松，心悸、呼吸不适者
转为通气平稳、食纳增加、步行轻快等，口中原有氨味消失。
2、
3、病人因水钠储留而体重增加者恢复至干体重。
一般评估充分性的标准包括
1、病人如正常人一样生活或工作；
3、尿素氮清除率每次透析达65 ％以上，或K V 达1.3 以上。
评价透析充分性，还必须考虑到病人的蛋白质摄人量、残余肾功能情况、每周透析次数等。
有残余肾功能者，每次透析尿素氮清除率（uRR ）比无残余肾功能者的URR 标准可以低一些；每周透析3 次者，URR 可以比透析2 次者的uRR 低一些。
如以BuN 评估，无残余肾功能者每日蛋白摄人1 . 2 g/kg , 每周透析3 次者，每次透析URR 达55 ％即可达到充分透析。
血液透析充分性及评估课件
03
磷（P）：评估骨 骼健康，反映血
液透析充分性
04
钙（Ca）：评估 骨骼健康，反映 血液透析充分性
05
甲状旁腺激素 （PTH）：评估 骨骼健康，反映 血液透析充分性
06
红细胞压积 （Hct）：评估贫 血程度，反映血
液透析充分性
07
血红蛋白（Hb）： 评估贫血程度， 反映血液透析充
分性
08
血小板计数 （PLT）：评估凝 血功能，反映血
优化治疗方案：评估透析充分性
C
有助于优化治疗方案，提高治疗
效果，降低医疗成本。
提高患者生活质量：评估透析充
D
分性有助于提高患者生活质量，
延长生存期，改善预后。
血液透析充分性评估 方法
临床指标评估
01
尿素氮（BUN）： 评估肾脏功能， 反映血液透析充
分性
02
肌酐（Cr）：评 估肾脏功能，反 映血液透析充分
性
药物治疗
01
促红细胞生成 素（EPO）： 增加红细胞生 成，改善贫血
04
维生素D：促 进钙吸收，预
防骨质疏松
02
铁剂：补充铁 元素，改善贫
血
05
降压药：控制 血压，预防心
血管疾病
03
钙剂：补充钙 元素，预防骨
质疏松
06
抗凝血药：预 防血栓形成， 改善血液透析
充分性
生活方式调整
保持良好的饮食习惯，避免 高盐、高糖、高脂肪食物
A
保持良好的作息，避免熬夜， 保证充足的睡眠
C
B
保持适当的运动，如散步、 瑜伽等，提高心肺功能
D
保持良好的心理状态，避免 焦虑、抑郁等负面情绪
血液透析充分性评估
血液透析充分性评估对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证。
对血液透析进行充分性评估是提高透析质量的重要保证。
(一)血液透析充分性评价指标及其标准广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。
狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V[包括单室Kt/V(single-pool Kt/V，spKt/V) ，平衡Kt/V (equilibrium Kt/V，eKt/V) 和每周标准Kt/V(standard Kt/V，std-Kt/V)]和尿素下降率(urea reduction rate，URR)。
1.评价指标(1)临床综合指标：临床症状如食欲、体力等，体征如水肿、血压等，干体重的准确评价，血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标，营养指标包括血清白蛋白等，影像学检查如心脏超声检查等。
(2)尿素清除指标：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V。
2.充分性评估及其标准：达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。
(1)患者自我感觉良好。
(2)透析并发症较少，程度较轻。
(3)患者血压和容量状态控制较好。
透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜160/90mmHg且＞120/70mmHg。
(4)血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。
(5)营养状况良好。
(6)血液透析溶质清除较好。
具体标准见后。
小分子溶质清除指标单次血液透析URR达到65%，spKt/V达到1.2；目标值URR70%，spKt/V1.4。
(二)采取措施达到充分透析对于Kt/V不达标的血液透析患者，进行临床处置的工作流程如下。
附图-1 血液透析Kt/V 不达标处理流程1.加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定的透析时间及每周透析计划。
血液透析充分性评估
Kt/V
K是透析器的尿素清除率，单位是L/min 它是单位面积的清除率（K0A）和血流速
与透析液流速的函数 T是透析时间，单位min V是尿素分布容积（体重x0.58），单位L Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清 除分数，也叫尿素清除指数
Kt/V与死亡相对危险性
R R
RR=0.89/5,%(P)
腹膜透析、血滤、灌流可提高中分子物质清除 目前未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和β2-GM清除率可以间接反映中分子毒素
清除
如何更多的清除尿毒症患者中、大分子毒素？
高通量透析？？ 血液滤过？？ 血液灌流吸附？？
HD患者血循环中积累2-MG的原因
影响Kt/V和URR因素
病人的体重、营养状态 透析器复用 残余肾功能 治疗频次、时间 超滤量
血管通路再循环 透析后尿素再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对Kt/V和URR因素
相同的透析剂量（Kt）,不同体重者Kt/V值不同 体型小、体重低，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/V值低
血液透析充分性评估
血液透析充分性定义
在良好的营养摄入情况下： 通过透析有效的清除体内毒素和水分 消除尿毒症症状和体征 维持血压正常水平 避免心脑血管和神经系统并发症 保持水电解质和酸碱平衡
血液透析充分性目标
血液透析充分性认识过程
80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出 采用平均尿素浓度评价血液透析充分性
1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静 脉内瘘) 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于 静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值
血液透析充分性及评估
07
水负荷过多的危害
01
02
03
04
05
病人自我感觉良好
适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)
血压得到良好控制(<140/90mmHg)
没有明显的液体负荷(<3%体重)
HCO3 - ≥22mmol/L 、轻度高磷血症
血透充分性的标准
周围神经传导速度和脑电图正常
血色素> 100g/L，Hct>30%
贫血 心脏病变
糖尿病 尿毒症
低血压
自主神经病变
透析时间 血流量
血透不充分
透析低血压对血透充分性的影响
01
03
05
02
04
06
避免过度超滤
减慢超滤率
使用单纯超滤
增加透析液盐浓度
纠正贫血
病人教育
降低透析低血压发生的措施
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
NKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
尿毒症毒素测定的代表物
尿素清除率测定 血液侧 UKM法 Kt/V自然对数公式 尿素下降率(URR) 透析液侧 透析液收集法 在线电导测定法
β2–微球蛋白下降率
血液透析充分性评价
知识普及
向患者和家属普及血液透析的基 本知识、注意事项和日常护理方
法。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的 心理支持和辅导，帮助患者树立信 心。
自我管理指导
指导患者进行自我监测和记录，包 括体重、血压、液体摄入量等，以 便及时发现并处理问题。
PART 06
结论
血液透析充分性评价的重要性和挑战
重要性
PART 04
血液透析充分性评价的临 床意义
对患者生存率的影响
血液透析充分性评价有助于评估患者的生存率。通过评估透 析效果，医生可以了解患者的病情状况和预后，从而制定更 为有效的治疗方案，提高患者的生存率。
血液透析充分性评价可以及时发现潜在的并发症和风险因素 ，从而采取相应的干预措施，降低患者的死亡率。
个体化透析方案制定
患者评估
对患者的病情、营养状况 、心血管功能等进行全面 评估，以制定个体化的透 析方案。
目标设定
根据患者情况，设定合适 的透析目标，如清除毒素 、控制水分、维持酸碱平 衡等。
调整方案
根据患者的反应和透析效 果，及时调整透析方案， 包括超滤量、透析液成分 等。
患者教育和自我管理指导
钾、钠、钙、磷清除率
总结词
钾、钠、钙、磷清除率是评价血液透析充分性的重要指标之一，它们反映了透析器对这些离子的清除能力。
详细描述
钾、钠、钙、磷是人体必需的电解质离子，维持着人体正常的生理功能。在血液透析过程中，这些电解质离子通 过弥散和超滤作用被清除出体外。各种离子的清除率越高，说明透析器对这些离子的清除效果越好，透析的充分 性越高。
推动多学科合作和国际交流
提高患者对血液透析充分性评价的认识和 重视程度，加强患者教育和依从性管理， 从而提高评价效果和患者生活质量。
如何评估血液透析充分性？
如何评估血液透析充分性？血透充分性的评估指标包括：溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）、干体重的评估、血压的控制、常见并发症及合并症（如贫血、酸中毒和肾性骨病）的控制、营养状态的评估及患者身心健康状况的评价等。
小分子毒素的清除尿素：作为小分子尿毒症毒素的代表，不仅易于检测，还与尿毒症症状密切相关。
但研究显示，透析前的尿素及肌酐水平虽与患者营养状态相关，并不能反映预后；而透析时的尿素清除效率与长期预后直接相关。
反映患者单次透析尿素清除效率的指标有尿素清除率（URR）和尿素清除指数（Kt/V）。
Kt/V 是目前公认的尿素清除效率模型，Kt 代表透析器对尿素的清除率，但须实时测定或通过透析前后血浆尿素浓度的变化计算实际的 Kt/V；而 URR 是一种计算尿素清除效率比较简便的公式，反映透析前后血浆尿素的下降百分比。
虽然尿素清除效率与患者预后密切相关，但这并不表示只要 Kt/V 达标就能缩短透析时间或减少透析频率。
研究示，在 Kt/V 值相等的患者中，每周总透析时间短者的死亡率高于总透析时间长者。
这是因为长时间的透析可清除更多的磷，使透析间期的容量波动得更小、血压控制得更好，从而使透析中不良事件的发生率降低，心血管事件发生减少。
对于无残肾功能者，每周至少行 3 次（每次 4 h）标准透析；对于患严重的心血管合并症且全身状况较差者，可适当延长每次透析的时间或增加透析频率。
中分子和大分子物质的清除研究表明，在小分子毒素的清除超过一定范围后，并不能持续改善患者的生存，这提示中分子和大分子毒素在尿毒症并发症的发生中也起着重要作用。
传统的低通量透析无法清除中分子及体积更大的溶质。
越来越多证据显示，使用高通量透析器或增加对流的透析模式可有效清除与体内慢性炎症和心血管疾病密切相关的大、中分子毒素，并改善高危患者预后。
因此，在有限的医疗资源范围内，应尽量开展高通量透析，尤其对高危患者，可降低其并发症的发生率及死亡率。
血液透析充分性的评估.
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
➢ A型血容量变化曲线
透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
➢ B型血容量变化曲线
透析结束时血容量减少适当，已达干体重
➢ C型血容量变化曲线
溶质清除充分性的评估指标
尿毒症毒素及其分类
分类
物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率
提高清除 的方法
小分子毒素
< 300
+
-
透析器表面积
血流量
透析液流量
中分子毒素
300~12000 +
-
透析时间、超滤
新定义中分子毒素 < 300
±
±
特异性吸附系统
中分子行为
大分子毒素
> 12000
+
-
特异性吸附系统
主要内容
❖ 透析充分性的定义 ❖ 透析充分的评估的认知 ❖ 透析充分的临床意义 ❖ 透析充分的评估方法 ❖ 影响透析充分性的因素
定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
➢ 减少短、长期并发症和死亡率 ➢ 易于操作和实施 ➢ 保持病人较高的生活质量
定义
在良好的营养摄入情况下
➢可通过透析有效地清除体内毒素和水分 ➢消除尿毒症的症状与体征 ➢维持血压在正常水平 ➢避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸
➢ 我国SOP建议 ➢ 最低要求
✓ URR达到65%，spKt/V达到1.2
➢ 目标值：
✓ URR 70%，spKt/V 1.4
➢ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
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血液透析充分性的评价与进展
液体控制：达到干 体重、血压控制
贫血纠正
酸中毒纠正
透析充分性
症状少，并发 症少或无
溶质清除充分
钙磷代谢
营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
血液透析充分性的评价与进展
高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方
URR与死亡的相对危险性 RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
RR
1.40
1.5
P=0.01
0.97
1.00
1.0
P=0.77
(ref)
0.84
P=0.16
0.74
P=0.02
0.5
N=463 N=462 N=462 N=462 N=462
0.0 <53.4 53.4- 58.8U-RR 62.5- >67.0 58.7 62.4 67.0
血液透析充分性的评价与进展
Kt/V和URR与透析充分性
Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评 估透析充分性常用的基本客观指标。
反映小分子毒素的清除 可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强
的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
血液透析充分性的评价与进展
NKF-K/DOQI
N=462
1.171.32
N=462
1.33+
Death Rate(%)
血液透析充分性的评价与进展
血液透析充分性与生存率的相互关系
23
DR
William F. Owen, AJKD 1998
22
(Fresenius Medical Care N=85000)
21
URR
20
19
Period of URR reporting
NKF-K/DOQI 1997
透析充分性：（实际剂量） URR≥ 0.65 Kt/V ≥ 1.2
NKF-K/DOQI 2000
透析充分性：（处方剂量） URR≥ 0.70 Kt/V ≥ 1.3
血液透析充分性的评价与进展
NKF-K/DOQI 2006
• 最低足够剂量:残存肾功能Kr(尿素氮清除率）
<2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.2(不包括 Kr）。每次时间<5h，最小URR65%。
• 目标剂量: Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V
≥1.4(不包括Kr）或URR70%。
• 残存肾功能Kr(尿素氮清除率） ≥2ml/min，最小 透析剂量可以减少15%。
血液透析充分性的评价与进展
高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方
血液透析充分性的评价与进展
评价透析充分与否的参数
• 尿素下降率（URR） • 尿素清除率（Kt/V） • 时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L） • 溶质清除指数（SRI）
血液透析充分性的评价与进展
尿素清除率
尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容积占体内总尿素 容积的比例。
K：透析器的清除率（ml/min） T：透析时间（min） V：尿素分布容积（ml），V占体重的58％。
尿素清除率
尿素清除率（URR）：指透析期间BUN的变 化浓度除以透前BUN浓度。
URR=100×（1-Ct/Co）
血液透析充分性的评价与进展
时间平均尿素浓度
时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）：指将1周 总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体 尿素的变化的指标。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id
18
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Year
血液透析充分性的评价与进展
高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方
血液透析充分性的评价与进展
钙-磷乘积对血透患者死亡率的影响 Block et al., AJKD 1998 2.0
1.5
RR
1.34*
1.13
1.06 1.00
1.08
1.0
对照
*p<0.01
REFERENCE
0.5
14-42 42-52 53-60 61-72 73-132
Ca PO4 Product Quintile (mg2/dL2)
血液透析充分性的评价与进展
预期与实际血透剂量的差异
Sargent 研究美国48个透析单位的病人，发现有一半 的透析单位超过35%的病人没有达到设定的治疗要求。
TACurea mmol/L= 2（Td+Id）
C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次 透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。 该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不 能直接调整透析处方。
血液透析充分性的评价与进展
溶质清除指数
溶质清除指数（SRI）：指通过精确测量 尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比， 来准确量化个体透析充分性的指标。SRI值大 于70%为透析充分。
Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2
Kt/v＝－Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt
（Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析 时间，Uf为超率量，Wt为干体重）
血液透析充分性的评价与进展
临床常用： Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2
血液透析充分性的评价与进展
血液透析充分性的评价与进展
贫血对血透患者死亡率的影响
RR
2.0 1.5 1.0 0.5
80-90
n=21899
90-100 100-110 Hb（g/L）
110-120
William F.Owen, AJKD 1998
血液透析充分性的评价与进展
贫血对血透患者死亡率的影响
血液透析充分性的评价与进展
血液透析充分性的评价与进展
Kt/V与死亡相对危险性
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
RR
1.20
1.0 P=0.11
1.00
0.87
(ref)
P=0.26
0.5
0.69
0.71
P=0.01 P=0.01
N=463 N=462
0.0 <0.91 0.911.05
ห้องสมุดไป่ตู้
N=462
1.061.16 Kt/V