2011年呼吸系统第5讲：胸腔积液,胸部损伤,纵隔肿瘤

1月17日大苗老师听课笔记第十二节：胸腔积液、脓胸一、胸腔积液1、病因及发病机制（1）渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。

其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。

（2）漏出液：最常见的：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病。

分为两类；毛细血管静水压增高，包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。

毛细血管内胶体渗透压降低包括低蛋白血症、肝硬化、NS、急性肾炎、粘液性水肿。

发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。

（3）脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。

（4）血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。

（5）乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

肿瘤（癌症）起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。

2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水<300ml可无症状；300~500ml为少量积液，出现症状；>500ml，出现呼吸困难，出现症状。

3、X线：少量（300~500ml）见肋膈角变钝；小于300x线不可见。

大量（>500ml）积液见弧形上缘的积液影（呈“抛物线”）；纵膈推向键侧。

包裹性积液呈“D”字型。

不随体位改变而变动。

1.有数值：渗出的全是大于。

漏出的全是小于。

2.没数值：渗出和炎症感染有关。

漏出的只是压力的改变。

3. LDH（乳酸脱氢酶）：>500IU提示恶性胸液。

4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的）5．低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎；7.激素不能常规，不能维持。

8.胸腔积液检查：首选X线。

定位：B超。

9.系统性红斑狼疮和感染有关。

10.结核性胸膜炎----疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年。

11．Rivalta试验：阳性（可以认为是大于）--渗出液。

阴性（可以认为是小于）--漏出液。

12.防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。

如果没有这个选激素，激素用于预防。

13.胸膜间皮瘤---属于渗出的。

一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml。

5、结核性胸膜炎的治疗：首选抗结核；再对症治疗。

（1）抽液治疗：抽液后可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。

大量胸腔积液者每周抽液2~3次，结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是每次<1000ml，首次不超过700ml，直至胸液完全消失。

（2）糖皮质激素：不能单独使用，配合结核药使用。

使用激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案。

只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑抗结核药物的同时加用激素；糖皮质激素还能预防结核性胸膜肥厚。

糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

二、急性脓胸1、病因：致病菌小儿以金葡菌为主。

成人以肺炎球菌、链球菌多见；2、临床表现：语颤减弱；X线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位，叩诊浊音。

3、诊断：胸腔穿刺是确诊的方法。

4、治疗：坑生素或者胸腔闭式引流术（1）抗感染；（2）支持治疗；（3）彻底排净脓液，使肺早日复张。

其中胸腔闭式引流术：若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。

三、慢性脓胸1、诊断：。

2 、临床表现：纵膈向患侧移位。

3、治疗：（1）胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。

（2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。

注意：1.脓胸最常见的致病菌：金葡菌。

2.支气管扩张，肺不张等都没有，没有并发症用--胸膜纤维板剥除术第十三节胸部损伤（气胸+血胸）一、损伤性气胸（一）闭合性气胸（和外界不通）治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。

临床表现：急促，胸闷。

（二）开放性气胸（和外界通）1、临床表现：最大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动，（即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）吸气时，键侧低于大气压，患侧=大气压；纵膈向键侧移动。

呼气时，键侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。

2、治疗：处理原则：变开放为闭合。

用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；液体引流则在腋中线和腋后线6~8肋间隙；（三）张力性气胸（最危险的气胸也叫高压性气胸）1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。

肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。

颈静脉怒张，皮下气肿-----就是张力性气胸2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。

压力越来越高。

不能用开胸探查，血胸用此法。

二、损伤性血胸（纵膈向键侧移动，不凝血，）1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。

不凝血原因去纤维化作用。

2、诊断：出血量<=500mL为少量血胸；500~1000mL为中量血胸；>1000mL为大量血胸；3、进行性血胸的判断：①脉搏持续逐渐加快、血压降低。

②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。

③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。

④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。

必须是持续的，不间断的。

⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

4、感染性血胸的判断：①有畏寒、高热等感染的全身表现。

②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500:1，感染时白细胞显著增加，比例达100:1，可确诊为感染性血胸。

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。

5、治疗：（1）进行性血胸：及早开胸探查术。

（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。

若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

三、肋骨骨折1、临表特点（1）单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨，因其长而薄。

（2）多根多处肋骨骨折：最大特点（典型的临表）：反常呼吸。

反常呼吸就是吸陷呼凸。

局部胸壁市区完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。

严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。

临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑2.治疗：止痛，固定。

单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。

多根多处肋骨骨折：固定胸壁。

小范围---包扎固定。

大范围—牵引固定。

错位大比较大的—内固定。

开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。

注意1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。

2.气：2肋；水：6-8肋。

3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。

（1）出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张（2）出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降（3）出血在心包上-----心脏舒张受限—听诊心音遥远4.胸腔无感染：500/1胸腔有感染：100/1血胸：1000/1。

5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以诊断为多根多处肋骨骨折。

6.胸廓挤压征阳性。

第十四节纵隔肿瘤一、纵膈分区法1、上、下纵膈：以胸骨角和第4胸椎水平连线为界分。

2、以心包为界分前、中、后纵膈。

前纵隔包括：气管、心包前面的间隙。

中纵膈包括：心包。

后纵隔包括：气管、心包后面（使馆和脊柱旁纵膈）。

二、纵膈肿瘤好发部位：歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。

神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。

胸腺瘤：多位于前上纵膈。

前面的是畸胎瘤，没有他选胸大（胸腺瘤）的。

没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿中纵膈：淋巴源性肿瘤。