医院授权委托书范例3篇
授权委托书医院范文
授权委托书
尊敬的XXX医院：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），（地址），因身体原因，无法亲自前往贵医院进行治疗。
特此授权委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），（地址）作为我的全权代表，代我处理在贵医院的一切医疗事宜。
一、授权范围
1. 授权代表我接受贵医院的诊断和治疗方案，并根据医生的建议进行相应的治疗。
2. 授权代表我签署贵医院所需的各类医疗文件和同意书，包括但不限于手术同意书、药物治疗同意书、检查同意书等。
3. 授权代表我支付医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。
4. 授权代表我处理与医疗事宜相关的其他事项。
二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至（日期）止。
除非我提前书面解除授权，否则授权代表在整个授权期限内都具有全权代表我处理医疗事宜的资格。
三、授权代表的责任和义务
1. 授权代表必须按照我的意愿和贵医院的医疗规定，为我提供适当的医疗服务。
2. 授权代表必须维护我的合法权益，不得擅自改变我的医疗意愿。
3. 授权代表必须及时向我报告医疗情况的变化和我所需的决策。
四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。
3. 如果本授权委托书有任何争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖
权的人民法院提起诉讼。
特此授权委托。
授权人：（签名）
日期：____年__月__日。
医院个人授权委托书
医院个人授权委托书尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因本人近期身体不适，需要进行手术治疗，无法亲自前往医院办理相关手续。
因此，特此委托我亲属（或朋友）XXX（身份证号：XXX）代为办理我在贵医院的手术、治疗及相关事务。
一、委托事项1. 代为办理我的挂号、就诊、检查、治疗、手术等医疗手续；2. 代为与医生、护士等进行沟通，了解我的病情及治疗方案，并按照医生的建议做出决定；3. 代为签订医疗费用相关的协议和文件；4. 代为办理医疗费用的支付、报销等相关手续；5. 代为处理与我的医疗有关的其它事务。
二、授权范围1. 在我授权范围内，受托人有权代表我签署各种医疗相关的文件和协议；2. 在我授权范围内，受托人有权根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；3. 在我授权范围内，受托人有权处理与我医疗有关的一切事务。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我本人亲自到贵医院解除授权为止。
四、特殊情况处理1. 如果遇到特殊情况，受托人无法联系到我，可以根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；2. 如果受托人在授权期限内无法履行授权事项，可以自行选择其他人代为处理；3. 如果我要提前解除授权，可以书面通知受托人和医院。
五、法律责任1. 我本人对受托人在授权范围内的行为负全部法律责任；2. 如果受托人在授权范围外行事，所产生的后果由受托人自行承担；3. 如果因受托人的过错导致我的权益受损，我有权追究受托人的法律责任。
特此证明，以兹信守。
授权人签名：_________________授权日期：_________________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
医院委托协议书6篇
医院委托协议书6篇篇1甲方（委托单位）：XXXX医院地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX乙方（受托单位）：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX鉴于甲方需要乙方在医疗技术、管理等方面提供专业服务与支持，经双方友好协商，达成以下委托协议：一、协议目的甲方委托乙方提供医院管理、技术支持、医疗培训等方面的服务，以提升甲方的医疗服务水平，改善患者就医体验，提高医院运营效率。
二、委托事项1. 乙方同意向甲方提供包括但不限于医疗管理咨询、技术培训、医疗质量提升等方面的服务。
2. 乙方应根据甲方的需求，提供专业、高效的服务，并尽力解决甲方在医疗服务过程中遇到的问题。
3. 乙方应确保提供的服务符合国家的法律法规以及医疗行业的规范标准。
三、双方责任与义务1. 甲方责任与义务（1）甲方应明确委托事项的具体要求，确保委托事项明确、具体、合理。
（2）甲方应为乙方提供必要的工作条件和资料，以便乙方更好地完成委托事项。
（3）甲方应按时支付乙方提供的服务费用。
2. 乙方责任与义务（1）乙方应按照协议要求，保质保量完成甲方委托的事项。
（2）乙方在提供服务过程中，应遵守国家法律法规和医疗行业的规范标准。
（3）乙方应对提供的服务承担保密义务，未经甲方同意，不得泄露甲方的商业秘密。
（4）乙方应定期向甲方汇报服务进展，确保服务的顺利进行。
四、服务期限与费用1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期XXXX年。
2. 甲方应支付乙方的服务费用为人民币XXXX元（大写：XXXXXX 元整）。
3. 服务费用支付方式为XXXX，支付时间为每XXXX周期结束后的XX个工作日内。
五、违约责任与解决方式1. 若一方违反本协议的任何条款，均应承担违约责任。
2. 若因乙方的原因导致委托事项未完成或未达到甲方要求的，乙方应退还甲方已支付的费用，并赔偿甲方的直接损失。
医院业务授权委托书范本
医院业务授权委托书范本致：XX医院根据我国相关法律法规，为规范医院业务授权委托行为，保障患者权益，现就本人（或单位）在贵院进行的医疗业务，特委托代理人全权代表本人（或单位）处理相关事宜。
一、基本信息委托人（患者）：姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX。
受委托人：姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX。
与患者关系：XX。
二、授权范围1. 受委托人代表本人（或单位）在贵院进行一切医疗活动，包括但不限于就诊、检查、治疗、手术、用药等。
2. 受委托人代表本人（或单位）与贵院进行医疗费用结算、理赔等事宜。
3. 受委托人代表本人（或单位）在贵院办理病历资料申请、复制、查阅等事宜。
4. 受委托人代表本人（或单位）在贵院参与医学研究、临床试验等事宜。
5. 受委托人代表本人（或单位）在贵院进行其他与医疗业务相关的事宜。
三、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期至：年月日。
四、授权声明1. 受委托人在授权范围内所从事的有关行为均视为本人（或单位）的行为，由此产生的法律后果由本人（或单位）承担。
2. 委托人应真实地向代理人陈述病情和意愿，提供相关医疗资料。
如发现委托人有捏造事实、弄虚作假的行为，代理人有权终止代理，所产生的后果由委托人承担。
3. 委托人有权随时解除本授权委托书，解除委托后，所产生的费用不予退还。
4. 本授权委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
五、其他事项1. 受委托人应妥善保管本人（或单位）的医疗资料，确保信息安全。
2. 受委托人在办理医疗业务时，应出示本人（或单位）的有效证件和本授权委托书。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由委托人和受委托人协商解决。
特此委托。
委托人签名：年月日受委托人签名：年月日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
医院的授权委托书
授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（以下简称“授权人”），鉴于贵医院在医疗服务领域的专业能力和良好声誉，现授权委托贵医院为我进行相关医疗服务的代理人。
授权范围如下：一、授权范围1. 贵医院为我进行的一切医疗行为和治疗方案的制定与执行，包括但不限于挂号、就诊、检查、治疗、用药等。
2. 贵医院在治疗过程中，有权根据我的病情变化调整治疗方案，并采取必要的医疗措施以确保我的身体健康。
3. 贵医院有权与我商讨并决定后续治疗计划，包括但不限于手术、康复治疗、药物治疗等。
4. 贵医院有权为我进行各类检查和检验，并解释检查结果。
5. 贵医院有权与我商讨并决定病假期间的治疗安排，并提供相应的医疗服务。
6. 在紧急情况下，贵医院有权采取必要的医疗措施以保障我的生命安全，包括但不限于进行手术、急救等。
二、授权期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至授权人亲自撤销授权之日止。
三、授权人的义务1. 授权人应向贵医院提供真实、准确的病情资料，并积极配合贵医院进行治疗。
2. 授权人应按约定支付医疗费用，并遵守医院的规章制度。
四、贵医院的义务1. 贵医院应按照医疗规范和标准，为我提供专业的医疗服务，确保我的身体健康。
2. 贵医院应尊重我的隐私权，妥善保管我的医疗资料，不得泄露给第三方。
3. 贵医院在治疗过程中，应充分沟通，及时告知我病情、治疗方案、检查结果等相关信息。
4. 贵医院应按照约定的费用向我提供医疗服务，不得收取额外费用。
五、争议解决本授权委托书签订后，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本授权委托书一式两份，授权人和贵医院各执一份。
2. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名/盖章）：身份证号码：联系电话：地址：日期：接受授权委托的医院（盖章）：联系人：联系电话：地址：日期：。
医院委托协议书模板范本(3篇)
第1篇甲方：（医院名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________乙方：（委托机构名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________鉴于甲方为提供更好的医疗服务，提高医疗质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，现甲方拟将部分医疗业务委托给乙方进行管理、运营。
双方本着平等互利、共同发展的原则，经友好协商，达成如下协议：一、委托内容1. 乙方接受甲方的委托，负责以下医疗业务的运营和管理：- 医疗设备管理：负责甲方医疗设备的日常维护、保养、更新及管理工作。
- 医疗服务管理：负责甲方医疗服务流程的优化、服务质量监控及患者满意度调查。
- 医疗人才培养：协助甲方培养医疗人才，提高医疗队伍的整体素质。
- 医疗技术研发：协助甲方进行医疗技术研发，提升医疗技术水平。
- 其他业务：根据甲方的需求，乙方可提供其他相关服务。
2. 乙方在运营和管理过程中，应遵守国家相关法律法规，严格执行医疗行业规范，确保医疗质量和安全。
二、委托期限1. 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。
2. 协议期满后，如双方无异议，可另行签订补充协议，续签委托期限。
三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利：- 对乙方进行监督，确保乙方履行本协议约定的义务。
- 在委托期限内，有权随时解除本协议。
2. 义务：- 按照约定向乙方支付委托费用。
- 提供乙方开展业务所需的相关资料和条件。
- 对乙方在工作中遇到的问题给予必要的支持和协助。
（二）乙方权利与义务1. 权利：- 在委托期限内，有权根据协议约定开展业务。
- 对甲方提供的资料和条件享有使用权。
- 对甲方在工作中遇到的问题提出建议和意见。
2. 义务：- 严格按照本协议约定，履行委托内容。
- 确保医疗质量和安全，不得降低服务质量。
医院委托书
篇一：委托书兹患者___________ 因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托 ___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院复印病历资料委托书请子细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“ √ ”)：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)允许书□8、手术允许书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或者床位医师签名：年月日医务科审批意见允许复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》(20XX 版)部份条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：(一)患者本人或者其委托代理人；(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(一) 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
医院委托书（精选4篇）
医院委托书（精选4篇）医院篇1兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院受托人：____________身份证号：______________________电话：___________________________委托人：_________________________身份证号：______________________电话：_________________________________年______月______日医院委托书篇2兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院户籍地：__________________代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________户籍地：________________________电话：________________________________年______月______日医院委托书篇3姓名：______性别：______年龄：______住院号：______委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________有效证件号码：____________________住址：_____________________________被委托人：______性别：______年龄：_____联系电话：___________________________有效证件号码：______________________住址：_______________________________与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。
2020年医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇
医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。
本文是小编为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。
医院委托书格式范文一：
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而
1。
医院授权委托书范例(7篇)
医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。
医院授权委托书范文
医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。
医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。
由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。
委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
医院代办委托授权书范本
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适、外地出差等）无法亲自前往医院办理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人前往医院进行挂号、就诊、检查、取药等医疗活动。
2. 代表委托人与医生沟通，了解病情及治疗方案。
3. 代表委托人与医院相关科室、医护人员进行协商，解决医疗过程中遇到的问题。
4. 代表委托人处理医疗费用结算事宜，包括但不限于支付医疗费用、申请医保报销等。
5. 代表委托人签署相关医疗文书，如手术同意书、输血同意书等。
6. 其他与委托人医疗相关的事项。
二、授权范围1. 受托人有权以委托人名义办理上述委托事项，并签署相关文件。
2. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗道德规范。
3. 受托人不得利用委托人身份谋取不正当利益。
4. 受托人在办理委托事项过程中，应尊重委托人的意愿，维护委托人的合法权益。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至（授权期限，如：2023年12月31日）止。
在授权期限内，受托人有权按照本授权书的规定行使委托人的权利。
四、责任承担1. 受托人在授权范围内办理委托事项，如因自身原因导致委托事项未能妥善处理，应由受托人承担相应责任。
2. 如因受托人违反本授权书规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。
3. 委托人应对受托人行使委托权的行为进行监督，如发现受托人存在违法行为，有权立即撤销授权。
五、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 其他相关证明材料。
医学授权委托书(3篇)
第1篇委托人：姓名：[委托人姓名]性别：[委托人性别]出生年月：[委托人出生年月]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]受托人：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]出生年月：[受托人生日年月]身份证号码：[受托人身份证号码]联系电话：[受托人联系电话]住址：[受托人住址]鉴于委托人因[具体原因，如：出差、疾病、工作繁忙等]无法亲自前往[具体医疗机构名称]办理[具体医疗事宜，如：手术、检查、治疗等]，特此委托受托人全权代理本人处理以下事宜：一、受托人有权代表委托人签署任何与上述医疗事宜相关的文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、治疗协议等。
二、受托人有权接受医疗机构就上述医疗事宜所做的通知，包括但不限于手术时间、治疗计划、费用情况等。
三、受托人有权代表委托人向医疗机构支付与上述医疗事宜相关的费用。
四、受托人有权在必要时代表委托人与医疗机构协商，以维护委托人的合法权益。
五、受托人在处理上述事宜时，应严格遵守医疗机构的规章制度，并确保委托人的隐私权不受侵犯。
六、受托人在行使上述权利时，应尽最大努力确保委托人的医疗安全和治疗效果。
委托期限自本授权委托书签署之日起至受托人完成委托事项之日止。
在此期限内，受托人代理委托人行为的法律后果由委托人承担。
特此声明如下：1. 委托人对受托人代理事项的授权是真实、自愿的，并保证受托人具备处理上述事宜的能力。
2. 委托人保证提供的信息真实、准确、完整，并对此承担法律责任。
3. 委托人同意，受托人在代理事项中如因过失或故意造成委托人权益受损，委托人有权依法追究受托人的法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，自双方签字之日起生效。
委托人签名：________________受托人签名：________________年月日第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）鉴于委托人（姓名）因（原因）无法亲自前往医院办理医疗事宜，特此授权受托人（姓名）代理本人办理以下医疗相关事宜：一、受托人（姓名）有权代表委托人（姓名）与医院进行沟通、协商，并签订与医疗相关的各种协议和合同。
医学授权委托书范文
医学授权委托书范文
尊敬的XX医院：
本人XXX（以下简称“委托人”），身份证号：XXX，因特殊情况，无法亲自办理关于我本人的医学相关事宜，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（以下简称“受托人”），身份证号：XXX，全权代表我办理以下医学事宜：
1. 受托人具有完全民事行为能力，与我具有亲属关系或其他密切关系，能够充分了解并代表我的意愿。
2. 受托人同意在了解我病情、治疗方案及可能产生的风险后，为我做出包括但不限于以下事项的决策：
a) 选择和决定我的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗等；
b) 签署和同意医院的各项检查、检验、治疗及手术同意书；
c) 办理我的入院、出院及转院手续；
d) 处理与我的医疗有关的其他事宜。
3. 受托人在行使权利时，应当遵循我的意愿，维护我的合法权益，不得违背国家法律法规，不得损害我的利益。
4. 受托人的授权期限自委托人签署本授权委托书之日起至受托人不再具备完全民事行为能力或无法履行受托职责为止。
5. 本授权委托书不可撤销，但经双方协商一致，可以提前终止。
6. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
7. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
特此证明。
委托人（签字/盖章）：
受托人（签字/盖章）：
日期：年月日
以上内容仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字或盖章。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
就医授权委托书样本
就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。
二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。
三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。
四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。
特此委托。
患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。
授权代办人取药的委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）鉴于本人因工作、生活等原因，无法亲自前往医院或药店取药，现特委托受托人代为办理取药事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。
一、委托事项1. 受托人代表本人前往医院或药店，凭本人提供的处方或相关证明材料，代为取药。
2. 受托人在办理取药过程中，应遵守医院或药店的各项规定，确保药品安全。
3. 受托人应妥善保管所取药品，确保药品在有效期内使用。
4. 受托人不得将所取药品转借他人，如因特殊情况需转让，需经本人书面同意。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人与医院或药店工作人员进行沟通，了解药品相关信息。
2. 受托人有权根据本人提供的处方或相关证明材料，代为办理取药手续。
3. 受托人有权在本人授权范围内，决定药品的购买方式（如自费、医保等）。
4. 受托人有权在本人授权范围内，对药品的包装、数量、有效期等进行检查。
三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
如需延长委托期限，受托人应在有效期满前一个月内向本人提出书面申请，经本人同意后，方可延长。
四、委托撤销1. 本人有权在任何时间撤销本委托书，但需提前三天以书面形式通知受托人。
2. 受托人有权在任何时间撤销本委托书，但需提前三天以书面形式通知本人。
五、责任承担1. 受托人在办理取药过程中，如因自身原因导致药品损坏、丢失或延误，应承担相应的责任。
2. 本人应对受托人在办理取药过程中，因遵守法律法规、医院或药店规定而导致的任何损失承担责任。
3. 如因受托人故意或重大过失导致本人权益受损，本人有权依法追究其法律责任。
六、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
委托人：（签字）受托人：（签字）签署日期：____年____月____日注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
医院授权委托书范文五篇
医院授权委托书范文五篇委托书范文一
委托人信息：
委托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
住址： [住址]
联系 [联系电话]
授权受托人信息：
受托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
职务： [职务]
联系 [联系电话]
授权涉及事务：
1. [事务1]
2. [事务2]
3. [事务3]
（可根据具体情况增减事务内容）
授权期限：
本授权委托书有效期为从 [日期] 起至 [日期] 止。
委托方式：
委托人委托受托人代为办理相关事务，受托人有权代表委托人签署相关文件、办理相关手续，并根据需要有权变更授权范围。
权限限制：
受托人在代理期间应遵守相关法律法规和伦理规范，严守事务处理的保密性，并及时向委托人报告授权事务的进展情况。
委托人签字：
______________________
[委托人签字] 日期：____年____月____日
受托人签字：
______________________
[受托人签字] 日期：____年____月____日
委托书范文二
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文三
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文四
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文五
（内容根据具体情况自行填写）。
医院门诊委托书格式范例3篇
医院门诊委托书格式范例3篇医院门诊授权委托管理方法,是将在公司中很完善的一种战略管理和方式依据医院门诊的特性历经更新改造后被移殖到医疗管理中的一种作法。
文中是我为大伙儿梳理的医院门诊的委托书格式范例，仅作参考。
医院门诊委托书格式范例一：门诊病人委托授权书兼住院治疗保证书部门床号住院治疗号: 病人名字: 性別: 年纪岁，因来医院门诊医治，依据我自己的诊治状况和身体状况，同意接纳医师有关“住院治疗进一步医治”的提议。
住院治疗期内我授权委托承担我的一切诊疗事项及相关的事宜，受权范畴以下：1、属实向医院门诊给予相关我病况的所有真正材料，接纳医疗过错鉴定的了解和解答问题，帮助相互配合诊治，接纳医方了解，签定有关文档。
2、代我掌握病况，并在我自己没法独立决策时全权负责代理商我选择或愿意医治计划方案。
3、病人缺失民事行为能力时，由病人法定监护人委托执行其法律法规权利与责任。
4、患方法定监护人或是委托人应按时探望或守候病人、掌握病况、缴纳医疗费、愿意或回绝应用自付、珍贵药物或诊治对策，愿意或回绝滴注血夜及血制品，愿意或回绝手术治疗计划方案，愿意或回绝救治或手术全过程中各类诊疗对策，并解决与病人相关的其他事务管理。
委托人在受权范畴内所申请办理的事务管理及其因委托人不执行或耽误执行代理商事务管理而产生的诊疗风险性等不良影响，由我自己和委托人担负，与医院门诊不相干。
另外，我和的受托人服务承诺以下：住院治疗期内，病人私自离去病房产生病况加剧、恶变、病发症、卒死、自残、自尽、失踪、致伤、进攻、意外事件及其因为私自离去医院门诊造成住院治疗成本费用不可以费用报销等不良影响时，由患方自主负责任。
本委托授权书兼保证书在有效期为住院之日起至住院之日止。
在我彻底能够随意选择医院门诊的状况下，同意做出以上服务承诺。
病人签字(指印)：身份证号码：家庭住址：联系方式：签具日期：年月日时分委托人签字(指印)：身份证号码：家庭住址：联系方式：与病人关联：签具日期：年月日时分医院门诊委托书格式范例二：医院门诊委任书兹病人___________因______________________的确没法亲自申请办理病史打印材料申请办理，特授权委托___________委托向该院申请办理。
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医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。
本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。
标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日办理出院证明委托书委托书委托人：受托人姓名：本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章）年月日篇章2:医院授权委托书范例【按住Ctrl键点此返回目录】兹有xxxx公司为xxxx 商标的持有者。
现授权淘宝ID：xxxx;店铺地址：xxxx为我品牌在淘宝网/天猫商城上的分销商，所售商品均为正品，且可以使用xxxx商标进行品牌推广。
店铺广告推广过程中出现的任何风险及责任由该分销商承担。
授权期限：2019 年9月10日至20xx年9月11日。
授权人：xxxx公司盖章/个人签字：2019 年9月10日篇章3:医院授权委托书范例【按住Ctrl键点此返回目录】商标使用许可人（甲方）：xxx有限公司商标使用被许可人（乙方）：根据《商标法》和《实施条例》的规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。
商标授权范围一、甲方将注册登记的第类商标（申请号：）许可乙方使用在其销售的产品包装上。
二、商标标识：（另附页）三、许可使用的期限自年月日起至年月日止。
合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。
四、甲方许可乙方使用商标的地域范围：中华人民共和国境内。
五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域内只限于乙方的销售渠道内许可使用。
合同存续期间，不在授权其他销售厂家使用甲方的第类商标。
六、许可乙方在产品包装、企业牌匾、宣传资料上使用的说明文字：双方的权利和义务七、乙方向甲方交纳万元人民币作为商标、冠名使用费。
八、根据《中华人民共和国商标法》的规定：“许可人应当监督被许可人使用其注册商标的商品质量;被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。
”乙方必须保证在其生产的商品上，使用甲方注册商标的产品，要符合国家有关该产品卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字的要求。
九、乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。
十、甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用许可合同》并续费备案，不续签合同则自行终止。
十一、合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识，以及在本合同第六项中许可乙方在其产品包装，企业牌匾、宣传材料中所规定的文字，否则甲方有权依法追究其侵权责任。
十二、甲方在合同有效期内，依据《中华人民共和国商标法》第四十条规定，有权利监督乙方产品质量，乙方有责任将包装设计文稿交给甲方审核备案，以免出现与法律相违背的情况。
十三、甲方对乙方的商标使用许可授权，是根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，仅为提高乙方知名度、扩大市场占有率所进行的企业形象和产品形象策划和包装。
是在法律许可下的合法授权并受到法律保护。
同时应当强调，双方都是独立法人，各自独立承担法律责任;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的法律责任均不得涉及对方;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的其他法律纠纷和责任，也均不能构成对各方的法律连带责任。
合同的生效与终止本合同生效的条件：十四、双方在商标使用许可合同上签字、盖章。
十五、乙方按合同的约定金额足额交付了甲方商标使用费。
十六、甲方将商标使用许可合同递交国家工商总局商标局受理备案。
十七、乙方使用在甲方授权注册商标的产品，必须要具备如下条件：●由国家技术监督局指定检测部门出具的产品检测合格报告。
●国家明令需要具备环保认证的产品，必须获得国家级环保机构认证或国家指定机构的认证。
●必须要执行国家强制标准的产品必须达标。
●必须要由国家行政主管部门颁发生产许可证的产品，要取得生产许可证。
本合同自签字的三个月内，由乙方到所在注册工商局查存。
十八、合同生效以双方签字日期为准。
在执行日期逾期10天后，乙方使用费未到甲方指定账号，甲方视乙方违约。
乙方在接到甲方的通知在3天内若不采取措施补救，甲方有权中止乙方的合同，有权要求乙方赔偿，由此产生的后果由乙方自负。
本合同终止的条件：十九、商标使用许可合同的许可期限到期没有续签合同。
二十、乙方违反《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，在使用甲方注册商标之后，其产品粗制滥造，以次充好，欺骗消费者并构成对甲方声誉的严重损害的。
二十一、乙方在签署本合同后10个工作日内，商标使用许可费没有全额进入甲方指定帐号（银行公休、假日顺延）。
交易程序二十三、甲方先将合同传给乙方审核，乙方无异议后交纳万元人民币，付款方式为：乙方先付全款60%部分，剩余部分款项在甲方递交国家工商局商标局受理后结清。
如果乙方在甲方办理完所有手续后，在10个工作日内不予甲方办理完所有结算事宜，甲方视乙方违约，有权解除与乙方的合同，中止乙方使用其注册商标，所收乙方的费用作为对甲方的补偿。
双方签署《商标许可使用合同》，到国家工商总局指定的商标代理机构——公司做备案书，由商标代理机构递交国家工商总局商标局备案。
二十四、代理机构将双方签署的《商标使用许可合同》递交国家工商总局商标局后，甲方所承担义务的全部完成。
二十五、国家工商总局商标局在受理《商标许可使用合同》后，依据其行政程序，向甲方发《商标使用许可备案通知书》，并在全国性的《商标公告》上公告。
二十六、根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定订立的《商标使用许可合同》，自具备合同中的生效条件，即对双方具有法律约束力。
违约责任二十七、乙方不能超越《商标使用许可合同》中规定的商标类别、商品种类、商标使用的地域、使用形式、使用期限等条件，合法使用该注册商标。
二十八、乙方只限于在本企业销售的产品上使用甲方授权使用的商标。
乙方不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。
二十九、乙方在使用甲方注册商标前必须全部付清所有商标使用费，不得以各种理由拒付和拖延。
甲方在许可合同的存续期间，不能单方面终止乙方的商标使用权（但符合本合同中“合同终止条件”的条款除外）。
三十、双方如有违反“违约责任” 中条款的，违约方违约金额为20万元人民币。
适用法律三十一、本合同的订立、解释、效力和争议的解决均受《中华人民共和国商标法》及《实施条例》等有关法律和法规的管辖和保护。
争议的解决三十二、对合同有争议需要修改, 必须经过双方一致同意，签署书面合同报原备案商标局受理方可生效。
三十三、由于一方不履行合同的义务, 或严重违反合同的规定而造成的损失，守约方有权向违约方提出经济赔偿。
双方经过协商达成共识，守约方得到赔偿后合同可继续履行。
三十四、如合同争议不能达成共识，可以将争议提交中国贸促会仲裁委员会，由该机构根据《中华人民共和国仲裁条例》进行仲裁，仲裁结果为终局，对双方均有约束力。
解释、代理、争议受理、仲裁机构三十五、本合同中商标使用许可争议的解释权在国家工商局商标局。
三十六、本合同中的商标代理机构为有限公司。
三十七、本合同中的争议受理在北京市中级人民法院。
三十八、本合同中争议的仲裁在中国贸促会仲裁委员会。
本合同一式四份，根据《中华人民共和国商标法》和《实施条例》的规定，自签订之日起三个月内，由甲方将合同副本报送国家工商总局商标局备案;由乙方将合同副本交送注册地工商局存查。
许可人（甲方）：被许可人（乙方）：法定代表人：法定代表人：年月日年月日-------- Designed By JinTai College ---------。