手术中快速活检知情同意书

绵阳市第三人民医院

手术中快速活检知情同意书

患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57

拟行手术日期2017.02.13 14：00

手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。因此，请患者注意下列事宜：

1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。

2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。

3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。

4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。

我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：年月日时分医师签名

日期：年月日时分