三甲复评工作安排

贵阳市口腔医院

关于开展三甲复评工作的安排

建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希望，也是患者对我们的期望。我院通过三甲医院评审已三年多，经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排:

一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导

二、强化资料的完善

（一）院级资料

在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复评办负责。

（二）科级资料

1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中表格如医院有新的要求以新要求为准。

2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管理规范（附件2），请各科室按要求执行。

3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。

三、复审检查工作安排

（一）初查

1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。

2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条核心制度达标。

（二）第二次检查

1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效考核方案”进行第二次检查，严格按照考核方案要求进行检查，如被检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整

改，将追究科室责任。

2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃处理。

四、三甲复审执行力检查

（一）第一次检查：

1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为标准，按照流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。

典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管理。

2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案追踪。

五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查）

1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。

2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽查和自查。

3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。

六、缺项处理

1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。

2、修复工艺中心质控问题。

由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。

七、递交复审报告

春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。

贵阳市口腔医院三甲办 2015年11月19日附件1：

贵阳市口腔医院

科

室

管

理

文

档

规

范

（临床科室）

贵阳市口腔医院三甲办公室二〇一一年十月三十日

科室管理文档规范细则（临床科室）

1号文件盒：科室管理

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。（医院汇编正本）

文件夹2：科室组织框架结构及档案，各种管理组织及成员名单，科室各岗位人员档案。

①科室介绍（应包括科室床（椅）位数、医护人员结构及科室工作开展及梯队建设情况）

②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上3年材料按年份进行归档）。

④每年（3年）医院与科室签订的党务及业务目标管理责任书。

⑤科室制定的奖惩制度。

⑥科室医、护工作排班表（按月登记）

2号文件盒：诊疗操作规范

在中华医学会编著的口腔诊疗指南（人民卫生出版社出版）的基础上，各科室根据本专业特点增减。

文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定医疗本专科各专业，常见疾病的诊疗规范。本专业护理部分的操作常规。

3号文件盒：依法执业

文件夹：

①本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单。

②科室执业医师定期考核资料（2年内）。

③具有毒麻处方权的医师名单。

④担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

⑤依法执业政策法规学习记录。

4号文件盒：医疗质量持续改进

文件夹1：院、科二级医疗质量管理组织、制度。

文件夹2：院、科二级，医、护质量管理小组定期检查记录

文件夹3：每次检查后的整改措施，及落实情况资料。

5号文件盒：医疗安全管理

文件夹1：院、科二级关于医疗安全管理文件、制度。

文件夹2：关于医护职业安全措施及落实情况。

文件夹3：科室环境、消防安全措施资料。

6号文件盒：医院感染管理

文件夹1：院、科二级管理组织、制度。

文件夹2：院科二级院感培训资料。

文件夹3：科室院感监测、传染病管理资料。

①院感相关资料（贵阳市口腔医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》）；

②院感登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

③科室院感监测资料

传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、贵阳市口腔医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》。

②传染病登记（附表20）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

7号文件盒：技术准入、新技术开展管理

文件夹1：政策法规及相关文件，制度。