三甲复评工作安排

贵阳市口腔医院
关于开展三甲复评工作的安排
建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希望，也是患者对我们的期望。

我院通过三甲医院评审已三年多，经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排:
一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导
二、强化资料的完善
（一）院级资料
在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复评办负责。

（二）科级资料
1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中表格如医院有新的要求以新要求为准。

2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管理规范（附件2），请各科室按要求执行。

3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。

三、复审检查工作安排
（一）初查
1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。

2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条核心制度达标。

（二）第二次检查
1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效考核方案”进行第二次检查，严格按照考核方案要求进行检查，如被检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整
改，将追究科室责任。

2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃处理。

四、三甲复审执行力检查
（一）第一次检查：
1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为标准，按照流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。

典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管理。

2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。

根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案追踪。

五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查）
1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。

2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽查和自查。

3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。

六、缺项处理
1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。

2、修复工艺中心质控问题。

由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。

七、递交复审报告
春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。

贵阳市口腔医院三甲办 2015年11月19日附件1：
贵阳市口腔医院
科
室
管
理
文
档
规
范
（临床科室）
贵阳市口腔医院三甲办公室二〇一一年十月三十日
科室管理文档规范细则（临床科室）
1号文件盒：科室管理
文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。

（医院汇编正本）
文件夹2：科室组织框架结构及档案，各种管理组织及成员名单，科室各岗位人员档案。

①科室介绍（应包括科室床（椅）位数、医护人员结构及科室工作开展及梯队建设情况）
②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上3年材料按年份进行归档）。

④每年（3年）医院与科室签订的党务及业务目标管理责任书。

⑤科室制定的奖惩制度。

⑥科室医、护工作排班表（按月登记）
2号文件盒：诊疗操作规范
在中华医学会编著的口腔诊疗指南（人民卫生出版社出版）的基础上，各科室根据本专业特点增减。

文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定医疗本专科各专业，常见疾病的诊疗规范。

本专业护理部分的操作常规。

3号文件盒：依法执业
文件夹：
①本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单。

②科室执业医师定期考核资料（2年内）。

③具有毒麻处方权的医师名单。

④担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

⑤依法执业政策法规学习记录。

4号文件盒：医疗质量持续改进
文件夹1：院、科二级医疗质量管理组织、制度。

文件夹2：院、科二级，医、护质量管理小组定期检查记录
文件夹3：每次检查后的整改措施，及落实情况资料。

5号文件盒：医疗安全管理
文件夹1：院、科二级关于医疗安全管理文件、制度。

文件夹2：关于医护职业安全措施及落实情况。

文件夹3：科室环境、消防安全措施资料。

6号文件盒：医院感染管理
文件夹1：院、科二级管理组织、制度。

文件夹2：院科二级院感培训资料。

文件夹3：科室院感监测、传染病管理资料。

①院感相关资料（贵阳市口腔医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》）；
②院感登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

③科室院感监测资料
传染病管理
①传染病相关资料（《传染病防治法》、贵阳市口腔医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》。

②传染病登记（附表20）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

7号文件盒：技术准入、新技术开展管理
文件夹1：政策法规及相关文件，制度。

文件夹2：学习记录。

文件夹3：科室新技术开展资料。

①《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。

8号文件盒：病例讨论记录
文件夹1：管理制度
文件夹2：科室一般病例、疑难病例、死亡病例讨论记录。

凡死亡病历，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。

讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

9号文件盒：科研、论文与培训
文件夹1：科室历年科研获奖项目、三年科室发表论文资料
文件夹2：科室现正在进行的科研项目资料
文件夹3：科室人员的院内外培训资料（含外出培训、进修、学习总结资料）
10号文件盒：科室技术项目
文件夹1：评审标准要求。

文件夹2：按标准要求，准备不少于三级甲等口腔专科医院各科技术标准项目70%支撑材料
11号文件盒：业务学习
文件夹1：管理制度，科内按要求各类业务学习记录资料文件夹2：本专业院、科二级大型业务学习课件资料
12号文件盒：教学管理
文件夹1：教学管理制度，管理人员、（含硕导教师、当年担任科内教学管理人员资料）
文件夹2：当年各类学生在科的（硕士生、本科生、进修生）档案资料。

13号文件盒：继续教育
文件夹1：院科二级继续教育管理文件、制度。

文件夹2：当年开展的院、科二级继教项目资料
文件夹3：科室医护人员当年继续教育学分档案资料。

（附件6）
14号文件盒：科室手术（操作）分级与会诊管理
文件夹1：贵阳市口腔医院对各专业临床科室，各类操作、手术分级管理制度；相关文件；各专业科室对各级医师能开展的手术项目进行的分类管理的规定。

文件夹2：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹3：手术讨论记录：
①贵阳市口腔医院《术前术后讨论制度》
②术前术后讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）。

文件夹4：各种会诊制度（含科内、院内、院外会诊）规定及执行资料。

15号文件盒：各类考试、考核
文件夹1：院科二级关于各类考试考核的制度，年度行政考核资料（附件8）
文件夹2：各类医疗、护理考试、考核制度，年度各类考试、考核档案。

16号文件盒：科室突发事件管理
文件夹1：突发应急预案及处理程序：
①贵阳市口腔医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。

②科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。

文件夹2：
①医疗纠纷登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）。

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。

文件夹4：医务人员职业安全
①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。

②贵阳市口腔医院《职业暴露登记表》。

17号文件盒：医院服务、医德医风
文件夹1：
①贵阳市口腔医院《医院服务承诺》、《医疗质量保障体系》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》；
②医德医风登记（附表11）（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）
文件夹2：医德医风学习记录（附表12）：医院纠风办要求学习的医德医风文件学习记录。

文件夹3：健康宣教
科室每月一期宣传栏图片及文字资料存档。

18号文件盒：医保管理
文件夹1：关于省、市医保年内各种检查、政策法规资料。

上级下发的各种文件，科室整改资料。

19号文件盒：护理管理
文件夹1：科室有关护理管理的其他资料。

文件夹2：护理培训资料
20号文件盒：重点专科资料
文件夹1：被评为省、市重点专科的科室另行准备资料。

21号文件盒：科室设备管理
文件夹1、科室设备管理与维修制度。

2、设备运行档案。

22、科室不良事件管理
文件夹1、管理组织、制度
2、科室不良事件登记
23号文件盒：文件汇编
文件夹1：医院转发的上级部门文件。

文件夹2：医院所发各种院字头文件。

文件夹3：各职能科室所发文件。

注：以上资料在准备过程中，各种支撑材料能以表格说话的尽量用表格表达，下面是各类表格汇编，各科可根据本专业具体情况自行增减。

附表1：
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科政策法规学习记录
附表2：贵阳市口腔医院年月科医师排班表
注：
1、排班医师必须是取得执业医师资格并注册到我院的医务人员，未取得执业医师执照的人员不得单独排班，只能与有执照医师共同值班，在排班表医师一览以“值班医师/未取得执照医师”填写。

2、排班表中，“值”表示、“休”表示、“白”表示、“下”表示、“夜”表示、“行”表示。

科室印章
附表3：贵阳市口腔医院
科（病房）继续教育及参加学术会议登记表
附表4：
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科（病房）仪器设备维修登记表
附表5：
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科质控小组工作记录
附表6
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科质控小组会议记录
附表7
贵阳市口腔医院
科统计指标登记（临床科室）
年月记录人：
附表8
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科疑难病例讨论记录
附表9
贵阳市口腔医院
科死亡病例讨论记录
附表10
贵阳市口腔医院
科危重病人抢救记录
附表11
贵阳市口腔医院
科输血不良反应登记表
附表12
贵阳市口腔医院
科输血不良反应登记表
附表13
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科业务学习记录
附表14 关于院属各科室加强对本科室年青医师定期考核的通知
院属各科室：
为加强对我院年青医师的培养和考核，促进临床医生业务能力水平的提高，根据《执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》和《贵州省＜医师定期考核管理办法＞实施方案》，结合我院制定的《科室管理指标》要求，各科室应定期对本科室医生进行考核考评。

为抓好此项工作，现对医师考核相关问题作出以下几点说明：
1、各科室须对本科工作未满五年以及中级职称以下的医师进行定期业务能力水平考核，考核人必须是科室主任、副主任或者具有副高以上职称的医师。

2、对年青医师的考核应每半年至少一次，考核结果分为“优秀、合格、不合格”，考核完成以后考核人须认真填写好《医师定期考核记录》（须填写两份，一份本科室保存，另一份交医务科科教室存档）。

3、考核内容由考核人决定，可以是病历书写、心肺复苏、以及其它“三基”训练内容，各级部门以及医院制定的重要政策、法规、制度等。

4、本考核的结果与医师的职称晋升、岗位聘用挂钩，医务科每年对本考核的结果进行核查，连续两次考核不合格的医师将进行离岗培训学习。

医务科
二〇〇九年五月八日
医师定期考核记录
科室：被考核人：年度：
（科室留存）
医师定期考核记录
科室：被考核人：年度：
（医务科留存）
附表15 贵阳市口腔医院
科非计划再次手术管理监测表
科主任签字：
附表16
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重大手术审批表
科室：住院号：
填表人签字：
日期：注：本表一式两份，一份医务科存档，一分科室存留
附表17
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科术前讨论记录
附表18
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科择期手术登记表
附表19：
贵阳市口腔医院
科院内感染病例登记表
附表20：
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科传染病病例登记表
附表21
贵阳市口腔医院
科投诉、纠纷登记表
时间：患者姓名：病案号：
登记人：科主任签字：
附表22
贵阳市口腔医院
科危急值报告登记表
附表23
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科职业暴露登记表
附表24
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科医德医风登记表
附表25
贵阳市口腔医院
科医德医风学习记录
附表26
贵阳市口腔医院
科会诊记录表
附表27
贵阳市口腔医院
科（病房）规培医师、实习医师、进修医师轮转登记表
贵阳市口腔医院科室职工档案表
贵阳市口腔医院科设备仪器表
附件2：贵阳市口腔医院三甲复评
职能部门管理文档规范
一号文件盒：科室管理，包括科室组织框架结构及档案，科室各岗位人员档案。

具体如下：
1、科室介绍：应包括科室人员结构，科室工作内容简
介及梯队建设情况；
2、科室中长期发展规划；
3、科室每年工作计划、年度工作总结；
4、每年科室与医院签定的党务及业务目标责任书；
5、科室规章制度及各级岗位职责。

二号文件盒：依法执业。

1、政策、法规及管理文件；
2、本科室各级人员的任命文件、职称证书、特种专业
技术岗位上岗证，担任各类专业委员会职务的证书复印件；
3、依法执业政策法规学习记录。

三号文件盒：年度考核、各类考试、培训资料。

1、科室内人员参加医院的各类考试、考核、培训资料；
2、年度考核资料。

四号文件盒：文件汇编。

1、医院转发的上级部门文件；
2、医院所发各种院字头文件；
3、本部门所发文件。

五号以后文件盒：科室业务文件（可根据科室业务需要设置若干个合子）。