下肢深静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
深静脉血栓风险评估及预防 -最新版
深静脉血栓风险评估及预防一、概念静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。
深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。
肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
二、DVT形成机制（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。
（二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤（三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。
而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。
下肢DVT的类型：1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。
3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。
三、现代护理的发展方向——防治结合预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防（一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。
评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。
3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件及风险评估表VTE（静脉血栓栓塞症）预防知情文件及风险评估表一、预防知情文件1. 什么是VTE？静脉血栓栓塞症（VTE）是一种影响人们下肢静脉系统的疾病，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺部栓塞（PE）。
DVT指的是在深静脉中形成的血栓，而PE是由DVT中的血栓脱落并游离到肺动脉或其支气管内所引起的。
如果不进行预防和治疗，VTE可能导致严重并发症，甚至危及生命。
2. 为什么要进行预防？预防VTE非常重要，因为该疾病可能会带来严重的后果。
预防措施可以帮助减少患者发生DVT和PE的风险，特别是对于那些有高风险的个体。
预防措施包括以下几个方面：- 积极行动：如早期活动、经常改变体位以及进行深腿静脉血栓性预防的药物治疗。
- 个人因素的注意：如合理饮食、戒烟和限制酒精摄入量等。
- 医疗干预：如果您已经有其他相关疾病或因手术而卧床不起，医生可能会考虑使用其他预防措施。
3. 如何进行预防？以下是一些预防VTE的常见方法：- 早期并经常行动：尽可能早地起床并在医生指导下进行适量的活动。
- 使用弹性袜：医生可能会建议使用弹性袜，以帮助血液循环并减少DVT的风险。
- 药物治疗：医生可能会给您开具药物以预防血栓形成，具体药物和剂量将根据您的情况而定。
- 饮食和生活方式：合理饮食，并遵循医生的建议，如戒烟和限制酒精摄入量。
4. 明白风险与益处在进行VTE预防措施时，了解可能的风险和益处十分重要。
风险可能包括过敏反应、药物副作用和出血等。
而益处则包括减少DVT和PE的风险，从而避免潜在的严重并发症。
二、风险评估表为了评估个体发生VTE的风险，以下是一个简单的风险评估表，通过回答问题来确定您的风险等级。
请尽量如实回答。
根据您的回答，我们将评估您的风险等级并采取适当的预防措施。
请注意，本风险评估表仅供参考，并不能完全确定您的风险等级。
如果您有其他疑虑或需要具体的个体化建议，请咨询医生的意见。
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
下肢深静脉血栓形成风险评估表
贺州广济康复医院
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：
2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10 卧床②恶性肿瘤
4手术时间：□＜45min、□＞45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病
5全麻12 吸烟史④有无服用避孕药史
6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史
7重度创伤⑥肾病综合症
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。
预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
□都能做到、□部分能做到、□不能做到
2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用
3、药物措施：低分子肝素皮下注射
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师
年月日。
内科VTE风险评估表修改版
内科VTE风险评估表修改版
介绍
本文档为内科VTE（下肢深静脉血栓）风险评估表的修改版，用于评估患者内科疾病治疗过程中的VTE风险。
目的
该评估表旨在帮助内科医生更准确地评估患者在治疗过程中可
能发生的VTE风险，从而采取相应的预防措施，降低患者的风险。
修改内容
- 增加一项新的评估指标：BMI指数。
由于BMI与VTE风险
密切相关，将BMI指数纳入评估表中，可以更全面地评估患者的
风险水平。
- 精简现有的评估指标：根据实际需求，对现有的评估指标进
行了精简，保留了对VTE风险评估影响最大的指标，避免冗余信息。
使用方法
1. 将患者的相关信息填入评估表格中。
2. 根据表格中的评分规则，对每个评估指标进行打分。
3. 将各项评分相加得到总分。
4. 根据总分判断患者的VTE风险级别，采取相应的预防措施。
注意事项
- 本评估表仅适用于内科患者，在外科、儿科等其他领域需要
另行评估。
- 评估过程中，应严格按照评分规则进行评分，避免主观干扰。
- 根据患者的具体情况，医生可以酌情调整评分结果，以更准
确地评估患者的风险水平。
结论
内科VTE风险评估表的修改版在原有评估指标的基础上增加
了BMI指数，可以更全面地评估患者的VTE风险。
医生在内科疾
病治疗过程中使用该评估表，可以更准确地判断患者的风险级别，并采取相应的预防措施，降低患者的VTE发生率。
深静脉血栓风险评估量表
深静脉血栓风险评估量表
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。
早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。
小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
老年患者VTE风险评估表
老年患者VTE风险评估表
介绍
老年患者（65岁及以上）是深静脉血栓形成（深静脉血栓栓塞症，VTE）的高风险群体。
提供一份老年患者VTE风险评估表，以帮助医生评估老年患者的VTE风险程度。
描述
以下是老年患者VTE风险评估表：
使用方法
1. 对每个项目进行评估，将相应的分数填入表格中。
2. 每个项目根据不同的风险水平分配不同的分值。
根据相关研究和指南，可以参考以下分值标准：
- 高风险：>10分
- 中等风险：5-10分
- 低风险：<5分
3. 将所有项目的分值相加，得到总分。
根据总分可以判断老年患者的VTE风险程度。
4. 根据总分的结果，采取相应的预防措施和治疗策略。
注意事项
- 评估表仅作为VTE风险的辅助工具，医生应结合患者的具体情况和临床判断做出决策。
- 评估表的分值标准仅供参考，具体分值标准可能因研究和指南的更新而有所变动。
- 评估表的使用应遵循医院和相关规定，并确保信息的保密性和安全性。
该文档旨在提供老年患者VTE风险评估表，以帮助医生对老年患者进行VTE风险评估，并制定相应的预防和治疗措施。
静脉血栓风险评估表
xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）以下每项风险因素记2分□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ）□ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素小计：以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月）□ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史□ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素）□ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成小计：风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿风险因素总分风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4 高危 20-40%药物预防和/或物理预防 5-7极高危DVT 发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
非手术患者DVT风险评估指南(Wells评分表)
非手术患者DVT风险评估指南（Wells评分表）一、简介深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）是一种常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结，导致静脉阻塞和静脉瓣膜损伤。
非手术患者DVT风险评估对于早期发现和预防DVT具有重要意义。
Wells评分表是一种广泛应用于临床的非手术患者DVT风险评估工具，根据患者的临床特征进行评分，以判断患者发生DVT的风险程度。
二、Wells评分表Wells评分表根据患者的以下临床特征进行评分，总分越高，发生DVT的风险越高。
三、评估流程1. 收集患者的临床信息，包括病史、体检和实验室检查结果。
2. 根据Wells评分表，对患者的临床特征进行评分。
3. 分析评分结果，判断患者发生DVT的风险程度。
4. 根据风险程度，制定相应的预防措施和治疗方案。
四、评估结果与处理1. Wells评分≤0分：低风险，无需特殊处理。
密切观察患者症状和体征，定期进行下肢超声检查。
2. Wells评分1分：中风险，建议采取预防措施。
如：使用弹力袜、间断性空气压力泵等。
3. Wells评分2分：中高风险，建议采取预防措施。
如：使用弹力袜、间断性空气压力泵，同时给予抗凝治疗。
4. Wells评分≥3分：高风险，需立即采取预防措施。
如：使用弹力袜、间断性空气压力泵，给予抗凝治疗，密切观察患者症状和体征，定期进行下肢超声检查。
五、注意事项1. Wells评分表仅作为DVT风险评估的参考，不能替代临床判断。
2. 在使用Wells评分表时，应综合考虑患者的具体情况，如年龄、体重、病史等。
3. 对于高风险患者，建议采取多种预防措施联合应用，以降低DVT发生风险。
4. 预防措施应根据患者病情和耐受性调整，避免过度治疗。
六、总结非手术患者DVT风险评估指南（Wells评分表）是一种简单、实用的评估工具，可以帮助临床医生早期发现和预防DVT。
正确应用Wells评分表，结合临床实际情况，制定合理的预防措施和治疗方案，对于降低DVT发生率和改善患者预后具有重要意义。
深静脉血栓危险因素评估量表
深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区体质指数=体重/身高2贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动预防下肢深静脉血栓干预方法干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。
具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。
②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动，频率15-20次|min，每个动作重复20次。
③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。
④膝关节伸屈运动频率15-20次|min，重复活动20-30次。
⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。
⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。
指导患者先呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15-20次|min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20-30次。
术后2h开始进行第1-3项活动，术后2-4h内进行第4-5项，术后当日执行两次。
术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1-5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。
以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。
参考文献：《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》中华护理杂志 2021月1月Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有人陪护患者通知医生患者的高危情况有针对性的治疗加强患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
神经科DVT评估表
神经内科DVT风险评估及护理干预表
床号________姓名________年龄________诊断____________________________ 一、深静脉血栓（DVT）风险评估量表：
基础预防：（1）饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水；
（2）体位：抬高下肢；
（3）早期下床活动；
（4）肢体活动（踝泵运动、肌肉舒缩运动等）；
（5）尽量避免下肢穿刺
物理预防：（1）告知医生；（2）弹力袜；（3）充气压力泵
药物预防：（1）告知医生；（2）药物治疗（普通肝素或低分子肝素）
物理预防措施禁忌症：
1）气压泵：（1）因回心血量增加导致不良后果的患者，包括充血性心力衰竭等疾病；
（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；
（3）弥漫性肢体感染
2）弹力袜：（1）下肢严重水肿
（2）下肢局部皮肤异常，如坏疽、近期接受皮肤移植手术等；
（3）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病；
（4）下肢严重畸形
检查项目：抗心磷脂抗体、免疫自身抗体、血清同型半胱氨酸、血脂八项。
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
超重 23.0～24.9
肥胖 25.0～29.9
过度肥胖 ≥30
活动
自由活动
自行使用助 行工具
需要他人协助
使用轮椅
创伤风险 部受伤
脊柱受伤 骨盆受伤 口服避孕药35
口服避孕药 20～35
岁以上激素治 疗
怀孕/产褥期
绝对卧床 下肢受伤 血栓形成
高危疾病
溃疡性结肠 炎
红细胞增多症
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
手术名称（包括部位）：
深静脉血栓形成高危风险评估（Autar评分表）
分值
0分
1分
2分
3分
4分
5分 6分
7分
年龄
10～30 31～40
41～50
51～60
61～70 70以上
体重指数
低体重 <18.5
平均体重 18.5～22.9
3.注：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高㎡
预防/治 疗措施
□多饮水 □抬高患肢
□弹力绷带或分级弹力袜
□下床活动 □床上肢体功能锻炼 □气压波治疗
□戒烟
□保护静脉，避免反复穿刺
□并发症预防与处理 □其他
□药物 □有效止痛
评估时间 年龄
BMI
活动
创伤风险
特殊风险 高危疾病
外科 手术
总分 评估者
静脉曲张/慢 性心脏病
急性心肌 梗死
恶性肿瘤
脑血管 疾病
静脉栓塞病史
外科手术
小手术＜ 30min
择期大手术
急诊大手术 妇科手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系统手术 神经系统手术
静脉血栓风险评估表
静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表（Venous Thromboembolism Risk Assessment Profile）静脉血栓是指形成在深静脉内的血栓，包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。
为了预防和减少静脉血栓的发生，医疗机构常用静脉血栓风险评估表来评估患者的静脉血栓风险程度，从而采取相应的预防措施。
下面是一个常见的静脉血栓风险评估表，分为高危、中危和低危三个等级，总共有13项评估指标。
一、个人因素：1. 年龄<40岁：0分40-60岁：1分>60岁：2分2. 性别女性（除去孕妇和产后妇女）：1分男性：0分3. 肿瘤史阳性：2分阴性：0分4. 过敏史阴性：0分二、手术尤其是创伤相关的因素：5. 大手术或严重创伤是：1分否：0分6. 麻醉时间>2小时：1分<=2小时：0分7. 围术期卧床休息时间>3天：1分<=3天：0分三、系统疾病：8. 中风或卒中史阳性：2分阴性：0分9. 心脏病史阳性：2分阴性：0分10. 慢性呼吸系统疾病阳性：1分11. 慢性肾脏疾病阳性：1分阴性：0分12. 高血压阳性：1分阴性：0分四、诱因性因素和疾病导致的因素：13. 急性感染或炎症有：1分无：0分总分：0-2分：低危3-5分：中危≥6分：高危根据静脉血栓风险评估表的评分结果，可以制定相应的预防措施。
低危患者可采取一些基本的预防措施，如提醒活动、穿弹力袜、间断气压等措施。
中危患者除了以上措施外，还可以考虑使用服用抗凝药物进行预防。
高危患者需要采取更加积极的措施，如使用药物治疗进行静脉血栓预防，并密切观察患者的病情。
评估表的使用可以帮助医务人员及时判定患者的静脉血栓风险，采取预防措施以降低静脉血栓的发生率。
同时，也可以对患者进行个别化的干预，提高预防效果，减少并发症和不良事件的发生。
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贺州广济康复医院
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：
2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10 卧床②恶性肿瘤
4手术时间：□＜45min、□＞45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病
5全麻12 吸烟史④有无服用避孕药史
6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史
7重度创伤⑥肾病综合症
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度
预防措施危险度判断指标危险度判断指标
低度危险手术时间
<45’＜40岁
无危险因
素
低度危险<60岁
无危险因
素
基本预防
中度危险手术时间
<45’40~60
岁
无危险因
素
中度危险
>60岁
<60岁
无危险因
素
有危险因
素
基本预防
+物理预
防
手术时间<45’有危险因
素
手术时间>45’＜40岁
无危险因
素
高度危险手术时间
<45’＞60岁
有危险因
素
高度危险>60岁
有多项危
险因素
基本+物
理+药物
手术时间＞45’40~60
岁
有危险因
素
极高危手术时间
＞45’＞40岁
有多项危
险因素
极高危>60岁
重度创伤、
卧床、有多
项危险因
素
基本+物
理+药物
+…
骨科大手术重度创伤脊髓损
伤
根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。
预防措施：
1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
□都能做到、□部分能做到、□不能做到
2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用
3、药物措施：低分子肝素皮下注射
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师
年月日。