PainDetect Questionnaire 神经病理性痛筛选问卷

PainDetect Questionnaire 神经病理性痛筛选问卷受访者姓名性别年龄

日期联系方式诊断

1.请在下图中标示您疼痛发作的部位

2.疼痛发作时有否向身体其他部位放射？有无

如有请在上图中用箭号表示放射的方向

3、此刻您感觉到疼痛的程度为？（0为没有疼痛，10为最严重）

4、在过去4周中，最痛的一次发作其程度为？

5、在过去4周中，疼痛发作的平均程度为？

6、以下何种疼痛发作模式与您的情况最相符

7、在该标示区是否有烧灼感（针刺感）发生？

从未几乎没轻微中等中度严重

8、在该标示区是否有麻刺痛（如蚁行感）或针刺痛（如电击样刺痛）发生？从未几乎没轻微中等中度严重

9.轻触该标示区皮肤（如穿衣时）即引起疼痛？

从未几乎没轻微中等中度严重

10.过去在该标示区是否有突发雷击样疼痛发生？

从未几乎没轻微中等中度严重

11.偶尔标示区皮肤接触冷水/热水可引起疼痛？

从未几乎没轻微中等中度严重

12.过去在该标示区是否有麻木感？

从未几乎没轻微中等中度严重

13.用手指轻压该标示区皮肤即可触发疼痛？

从未几乎没轻微中等中度严重