气管内支架置入术操作要求规范

气管内支架置人术

一、支架的种类及性能

镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent 支架、Altraflex支架及被覆支架。

(一)裸支架

Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架内生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。

用于气管的Wallstent支架是有l根或多根银钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。

Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，

对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。

（二）被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架（一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架）上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。

二、适应证

原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下：

1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管

狭窄；

2、外科手术后气管吻合口狭窄，气管切开后或长期留置金属气管套管后组织增生性狭窄，各种原因的气管软化症，气管物理化学性损伤

后、放疗后狭窄，炎症或结核性狭窄等；

3、各种原因造成的气管、主支气管瘘，及某些部位的肺叶或肺段支气管胸膜瘘等。

三、禁忌症

1、气管出血；

2、大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵隔皮下气肿；

3、心肺功能严重损害者；

4、肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符等应为相对禁忌症。

四、支架种类和规格的选择

根据胸部CT、纤支镜等检查，了解病变形态、长度、气管的内径等，以选择支架种类和规格。

（一）、支架种类选择

l、良性气管狭窄病人主要放置可回收支架（z型被膜支架），近期内即予取出，慎用Wallstent支架或Altraflex支架。

2、恶性病变，如生存期较长的病人首选放置Z型被膜支架，生存期较短的病人可用Altraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco支架。

3、气管软化病人，永久性支架可选用Wallstent支架或Altraflex 支架，代替气管软骨；I临时性支架采用Z型被膜支架，3-6月后取

出，必要时可再置入。

4、气管、支气管瘘病人使用Z型被膜支架。

（二）支架规格选择

l、Gianturco支架、Altraflex支架和Wallstent支架，直径大于正常气管内径（气管横径和矢状径的平均值）10．20％或等于气管的前后径，长度大于病变段20mm左右，使用Wallstent支架时也可等于病变段长度。

2、Z型被膜支架：直径小于正常气管内径5.10%或小于气管的前后径1.2mm,长度大于病变段20—40mm。封闭气管瘘时支架直径等于正常段气管矢状径，长度可适当加长。

五、放置方法

（一）、术前准备

l、因气道狭窄是呼吸病重症，气管支架术是高风险手术，应向家属充分讲清楚手术风险及可能产生的并发症及其后果。取得完全的理解和配合方可进行手术。术前禁食6小时，紧张焦虑患者可肌注安定5〜10mg;地塞米松5—10mg静注，有良好的解痉、预防气管黏膜水肿及抗过敏作用；阿托品0.5mg或654-210mg肌注，减少分泌物。

2、准备急救设备：包括氧气、吸痰器、抢救药品、心电监护仪等

3、常用药品器械准备：4％去甲肾上腺素盐水溶液100毫升，并用之冲洗消毒后的器械，液体石蜡，2%利多卡因15毫升或1%的卡因1O 毫升，常用敷料，5—6F单弯导管、导丝等。

4、患者仰卧或侧卧于导管床上，去掉义齿，置牙托，头尽可能后仰，

经鼻导管吸氧。

5、麻醉：麻醉的质量直接影响气管支架术的进行，绝大多数病人使用局醉即可，病人在清醒的状态下有利于观察反应及疗效，也有助于病人咳嗽排痰。咽喉部麻醉一般采用1%的卡因2—4毫升或2%利多卡因3.5毫升喷雾，气管支气管黏膜麻醉采用1%的卡因3.5毫升或2%利多卡因1O毫升超声雾化吸入效果较好，必要时也可行环甲膜穿刺麻醉。不能配合手术者、儿童及使用硬质气管镜者应用全麻，但须密切观察病人的情况，避免发生窒息。易出血病人可通过纤维支气管镜、单弯导管或气管插管向气管内注入4%去甲肾上腺素溶液2—3毫升收缩黏膜层血管。

6、定位：一般通过纤维支气管镜和X线检查共同定出病变远端和近端，在胸部体表放置金属标记，标明病变位置，因大部分病例x线透视可以清楚地显示气管和狭窄段范围，故操作熟练者可直接利用X线透视显示的声门、气管隆突、及病变段等直接定位。（二），Gianturco支架放置方法：

1、采用硬质气管镜或纤维支气管镜结合X线监视放置Gianturco支架

需指出的是.Gianturco支架支撑力最弱处是支架的两端及两节骨架的交接处，故释放最后一节骨架时（尤其是两节骨架的支架）可突然弹出越过预定部位，支架释放后由于应力作用亦会自动调整至支撑力最弱处对应病变的最狭窄处，故放置两节骨架的支架时，支架可自动调整至病灶的上方或下方，故操作不很熟练时尽可能避免放置两