张觉人教授应用开窍与通窍法治疗脑病的经验姚英杰

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筛窦炎。 舌质暗红，间布裂纹，舌下静脉瘀阻，脉弦涩。 证系髓海不足、脑窍瘀阻，治拟活血通窍、填髓益脑，方 用通窍活血汤合杞菊地黄丸、二至丸化裁：石菖蒲 9 g， 川芎 5 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，红花 5 g，三七 5 g，焦山楂 10 g，山药 9 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 10 g，山茱萸 肉 9 g，女贞子 9 g，墨旱莲 9 g。 每日 1 剂，煎服 2 次。 守 方连服 60 剂，右侧脑及左下肢麻木逐渐消失。 3.2 詹某，女性，44 岁，1989 年 11 月 1 日就诊。 患者 眩晕 3 年，近日加重。自觉周围景物旋转，站立不稳，伴 眼震，耳鸣，恶心，食少多寐，舌苔白厚腻，脉濡滑。耳鼻 喉科检查：双耳鼓膜内陷，光锥差，以左耳为甚，考虑耳 源性眩晕。审证系痰浊蒙蔽清阳，治以化痰通窍。处方： 天麻 12 g，姜半夏 10 g，白术 10 g，陈皮 10 g，茯苓 18 g， 苍术 10 g，葱白 3 根 ，郁 金 10 丸 ，石 菖 蒲 8 g。 每 日 1 剂，水煎服。 守方迭进 15 剂，诸恙悉除。 3.3 刘某，男性，79 岁，2009 年 8 月 14 日就诊。 主诉： 反复咳喘十余年，再发加重 20 d。 患者近 10 余年来反 复咳喘，每因受凉后加重，多次在外院住院治疗，诊断 为“慢阻肺”、“肺心病”。20 d 前患者受凉后感咳喘症状 加重伴双下肢水肿，咯白绿色黏痰，至某医院行抗感染 及对症治疗，双下肢水肿减轻，咳嗽、咳痰无明显好转， 门诊以“喘证”收入普内科。 刻下：咳嗽，咯少量白绿色 黏痰，尚易出，动则喘甚，发热恶寒，时有胸闷胸痛，不 能平卧，纳欠佳，大便干，小便畅，夜寐欠安。体检：颈静
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中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·专家经验·
张觉人教授应用开窍与通窍法治疗脑病的经验
姚英杰 1 余莉萍 2 甘盼盼 2 指导 张觉人 1 （⒈武汉市中医医院，湖北 武汉 430014；⒉湖北中医药大学，湖北 武汉 430016） 中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2013）02-0242-02
张师特别指出：中医临床以五脏为核心，而建立在 脏腑辨证基础上的方剂、中药学，决定了心藏神、主神 明，心窍开通则神明有主、神智清醒、思维敏捷。若心窍 被阻、清窍被蒙，则神明内闭、神识昏迷、不省人世，治 疗则须用辛香开通心窍之品。 换言之，开窍剂皆为“心 主神明”而设。 将神智病变归结为心，对昏迷属闭证者 采用清心开窍醒神，是中医学一大特点。临床不仅对中 风昏迷，而对肺性脑病、肝昏迷、流行性乙型脑炎、尿毒 症、颅脑外伤等昏迷者（闭证），均按邪闭心窍使用开窍 醒神法，代表方如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹，俗称 “中医急症三宝”， 现今中药针剂清开灵注射液也寓开 窍意义。
【关键词】 张觉人 脑病 开窍与通窍 经验
张觉人教授是第 5 批全国名老中医药专家学术经 验继承工作指导老师，湖北省知名中医。现任武汉市中 医医院内科主任医师，兼任湖北中医药大学内科教授、 硕士生导师。从事临床教学科研工作三十七年，擅长治 疗脑病、老年病。余等有幸受张教授教导，跟师学习，收 获颇丰。 张师认为通窍与开窍是中医学急症重要治法 之一，所谓通窍者专为脑病而设，其病理基础是脑为清 窍、清阳之腑，惜乎。这一理论由于脑为奇恒之府，不似 心为五脏六腑之大主而产生的清心开窍法影响深远， 以致于古今临床不时有开窍与通窍混淆出现， 由此很 有必要总结张师运用开窍与通窍法治疗脑病的经验。 现对这一问题深入探讨如下。
1 关于“窍”的解读wenku.baidu.com脑窍与心窍的含义 开窍和通窍治法是中医急症的重要特色治法之
一。 《说文》解窍为“穴也，空也”。 可见窍的早期含义为 山中之孔穴，而窍在中医学中的含义则指目、鼻、耳、 口、前后二阴，即中医所谓九窍，另有心窍说。
然则，张师认为诸窍临床最有意义者，或称在脑病 研究中最为重要者在于脑窍与心窍。 从文字的组合来 看，脑窍合称当指“头颅上的孔”。《内经》就有多篇提到 九窍、七窍。 如《素问·生气通天论》篇“阳不胜阴，则五 藏气争， 九窍不通”；《灵枢·营气》“五脏常内阅于上七 窍也”。 然则《灵枢·邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六 十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目 而为睛， 其别气走于耳而为听， 其宗气上出于鼻而为 息，其浊气出于胃，走唇舌而为味”。这里的“空窍”显然 应该是指脑窍。 “头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之 窍 ”。 （《临 证 指 南 医 案·眩 晕 门 》）叶 天 士 说 的 更 为 明 了 。 凡此对脑窍的界定，对中医临床拓展思路，正确运用通 窍法具有十分重要的意义。
3 典型病案 3.1 刘某，男性，45 岁，2008 年 7 月 5 日就诊。 诉：右 侧脑及左下肢麻木 2 年余。 外院住院诊断右侧大脑中 动脉系统腔隙性脑梗死。 MRI 平扫示：（1）脑萎缩；（2）
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欲解心窍的含义，张师看来必先理解“藏象”的定 义：藏指隐藏于体内的脏器，象的含义有二，一指脏腑 的解剖形态，另指脏腑的生理病例表现于外的征象。由 此不难理解心窍的 3 个含义即：一是心的苗窍（心在窍 为舌）；二是心神之窍，心藏神，古人认为心窍通利则神
志清爽， 心窍为邪闭阻则神昏癫狂； 三是心脏中的孔 穴，古人认为心有窍才能运思。 张师告诫，理解脑窍要 从“藏”解释，理解心窍则需从“象”字出发。
2 脑病邪塞脑窍宜用通窍法，邪闭心窍则用开窍法 临床上常出现如下情况：同是中风，中经络者着眼
于脑，用通窍法；中脏腑者则宜从心，用开窍法。脑病用 通窍法是以脑为“清阳之腑”的特性所决定的，如《医林 绳墨》称“头为清阳之首，位尚气清”。 正因为脑为清空 之窍，故易为邪阻，如《灵枢·营气》云“五脏不和则七窍 不通”，是因为五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于 头。凡内生之邪或六淫外袭，均可上犯巅顶，阻抑清阳， 阻蔽清窍，瘀阻经络，导致气血逆乱而出现头痛、耳鸣、 鼻塞、眩晕、痴呆等病证。因之，通窍法确实为脑病重要 治法，以使脑窍恢复清阳之生理特性。 值得一提的是， 王清任首创通窍活血汤，该方由赤芍、川芎、桃仁、红 花、老葱、鲜姜、红枣、麝香组成。由于共知的原因，现代 临床上麝香常由藁本、白芷替代，或用石菖蒲代之。 鉴 于怪病多痰、久病必瘀，故活血通窍法与化痰通窍法一 样，皆属于脑病通窍法之重要子法。