饮食习惯调查表——营养师专用

11动物内脏
□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃
12腌熏类食物
□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃
13零食(牛肉干、炸薯片、爆米花、鱼片等)
□两餐间□随时□看电视时□工作中□晚餐后□睡前
14甜食（甜点心、果脯、糖果等）
□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃
15油炸食品
□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃
1谷类（大米，面食）
□≥12两□5-11两□2-4两□≤1两
2粗粮(薯类、杂豆类和杂粮)
□≥12两□5-11两□2-4两□≤1两
3红肉类（猪，牛，羊）
□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃
4白肉类（鱼类或其它水产品，家禽）
□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃
5大豆及豆制品（豆腐、豆皮、豆浆等）
□≥4两□2-3两□≤1两□基本不吃
D：饮食习惯调查问卷
1.1一般情况下您经常的就餐方式属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）
早餐
□每天吃
□有时吃
□从来不吃
中餐
□回家吃或带饭
□方便食品或洋快餐
□盒饭类外卖
□单位食堂
□宴请
□不吃
晚餐
□回家吃
□方便食品或洋快餐
□盒饭类外卖
□单位食堂
□宴请
□不吃
宵夜
□不吃
□偶尔吃
□经常吃
□每天吃
□宴请
晚餐
□主食
□主食+蔬菜
□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
1.3您在过去7天内有几天吃下列食物？（每项单选，请在相应项目下打√）
□5-7天
□3-4天
□1-2天
□＜1天
1谷类（大米，面食）
2粗粮(薯类、杂豆类和杂粮)
3红肉类（猪，牛，羊）
4白肉类（鱼类或其它水产品，家禽）
1.5一般情况下您经常的饮品属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）
您饮用水的习惯是
□早起空腹饮水，且全天均匀饮水
□早起不饮，但全天都饮水
□饮水没有规律，口渴才饮水
□睡前饮水
□基本不怎么饮水
您常喝的饮料是哪一种？
□纯果汁
□咖啡
□茶
□碳酸饮料
□白开水
□其它
＿＿＿＿
每日平均饮水量（ml）？
□>2000
5大豆及豆制品（豆腐、豆皮、豆浆等）
6牛奶及奶制品（牛奶、奶酪、奶粉等）
7蛋类及其制品
8新鲜的水果
9新鲜的蔬菜
10花生、核桃、开心果或腰果
11动物内脏
12腌熏类食物
13零食(牛肉干、炸薯片、爆米花、鱼片等)
14甜食（甜点心、果脯、糖果等）
15油炸食品
1.4一般情况下，您平均每天吃的食物量是多少？（每项单选，请在相应项目下打√）
□1500-1999□1000-来自499□500-999
<500
1.6平时您经常采用的烹调方法属于下列哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）
您经常采用的烹调方法
□蒸、煮、炖、拌、烩
□炒、白灼、卤
□煎、炸
1.7平时您经常选择营养补充剂累得的食品或保健品吗？（每项单选，请在相应项目下打√）
您经常补充营养补充剂或保健品
口味
□清淡
□偏咸
□适中
□偏甜
□偏油腻
1.2一般情况下您三餐饮食搭配及摄入量属于下面哪种？（每项单选，请在相应项目下打√）
早餐
□主食
□主食+蔬菜
□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
中餐
□主食
□主食+蔬菜
□主食+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
□主食+蔬菜+蛋白质类食物（肉、蛋、奶、大豆类）
□是
填写产品名称（）
□否
1.8平时您有食物过敏史吗？（每项单选，请在相应项目下打√）
您对食物有过敏史？
□是
填写食物名称（）
□否
6牛奶及奶制品（牛奶、奶酪、奶粉等）
□≥300毫升□100-200毫升□≤100毫升□基本不吃
7蛋类及其制品
□〉6个□2-5个□1个□基本不吃
8新鲜的水果
□≥10两□5-9两□≤4两□基本不吃
9新鲜的蔬菜
□≥10两□5-9两□≤4两□基本不吃
10花生、核桃、开心果或腰果
□≥5两□2-4两□≤1两□基本不吃