医疗机构医院感染督导检查表(2020修改版)
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。
1 医院感染管理组织2。
2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。
1。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。
4医院感染管理部门人2 .1。
5 按床位比配备人数符合要求□2。
2．1消毒隔离□2。
2。
2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。
4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。
6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。
8一次性医疗用品使用□2。
2。
9 医疗废物□2。
2。
10 医院感染管理委员会职责□人。
张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。
医院感染重点部门2。
3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。
1 紫外线灯管监测3。
2环境卫生学监测4.1 手术室4。
2产房、人流室2。
2。
1 1医院感染管理科及科主任职责□2。
2。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2。
2。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。
2督导检查整改措施□2。
4。
1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。
2 培训相关材料齐全□2。
4。
3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。
4。
4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。
1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。
1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。
1。
1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。
1。
2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。
(电子版)医院感染规范化管理自查及督查表
附件1 二级以上医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
附件2 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院[乡镇卫生院]）
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、门诊部、诊所[医务室]）
附件4 医疗机构医疗废物规范管理自查及督查要点
附件5 医院感染及医疗废物规范化管理督导检查
整改意见通知书
医疗机构法人代表：督导检查日期：年月日存在主要问题：
整改意见及建议：
专家（签字）：
附件6
医院感染及医疗废物规范化管理督导检查汇总表
所属省辖市：督导检查起止时间：年月日~月日
填表人电话: 手机： E-mail：
卫生计生委（盖章）。
医疗机构院感防控督导检查表
各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。
基层医疗机构医院感染督导检查表和调研表
县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射措施□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。
医院感染督导检查记录表格
年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。
2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。
3、预防接种室3.科室感染管理自查。
4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。
2、换药室3.仪器设备干净、消毒。
3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。
4、门诊室5.如期开窗，空气情新。
5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。
3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。
消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。
1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。
3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。
4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。
2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。
4、门诊室3.传生病报告率100%。
5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。
1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。
2、换药室3.结合用药有指征。
3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。
4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。
2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。
3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。
4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。
医院感染管理专项督导检查表(村卫生室)
督查人员签名：村医签名：
曲兰卫生院盖章
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2.2.1督导检查整改措施□
2.3院感培训
2.3.1开展院感知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
2.3.2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ感培训相关材料齐全□
3.消毒灭菌
3.1紫外线灯管监测
3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
4.医院感染重点部门
4.1口腔科
4.1.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□
4.1.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开□
4.1.9放射线检查室需做射线防护□
4.2治疗室、换药室、注射室、处置室
4.2.1有消毒隔离制度□
4.2.2布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
4.2.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放□
4.2.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间□
4.2.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌□
曲兰卫生院
医院感染管理专项督导检查表村卫生室名称＿＿＿＿检查时间年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
公立□非公立□
1.2医疗机构类别
社区卫生服务站□诊所□医务室□村卫生室□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
4.2.6止血带应一人一用一消毒□
医院感染管理专项督导检查表(村卫生室)(可打印修改)
曲兰卫生院医院感染管理专项督导检查表村卫生室名称 ＿＿＿＿ 检查时间 年 月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。
检查项目类 别检查内容存在问题1.1医疗机构性质公立 □ 非公立 □1.2医疗机构类别社区卫生服务站 □ 诊所□ 医务室 □ 村卫生室 □ 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。
1.医疗机构基本情况 1.4床位设置观察床位数（牙椅）： 张2.1工作制度与岗位职责 2.1.1消毒隔离 □2.1.2无菌操作 □2.1.3安全注射 □2.1.4手卫生 □2.1.5职业安全防护 □2.1.6一次性医疗用品使用 □2.1.7医疗废物 □2.1.8专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 □2.2院感督导检查 2.2.1督导检查整改措施 □2.医院感染管理工作情况 2.3院感培训2.3.1开展院感知识全员培训，并且制定培训计划 □如是，一年 次2.3.2院感培训相关材料齐全 □ 3.消毒灭菌3.1紫外线灯管监测 3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 □4.1口腔科4.1.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□4.1.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开□4.1.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□4.1.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□4.1.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间□4.1.6使用防虹（回）吸手机□4.1.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□4.1.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。
遇污染随时清洁消毒□4.1.9放射线检查室需做射线防护□4.2治疗室、换药室、注射室、处置室4.2.1有消毒隔离制度□4.2.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□4.2.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放□4.2.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间□4.2.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌□4.2.6止血带应一人一用一消毒□4.2.7各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行□4.2.8流量表和氧气湿化瓶等正确处理□4.2.9室内设流动水洗手池、洗手用品、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用□4.医院感染重点部门4.3中医诊室4.3.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品□4.3.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换□4.3.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌□4.3.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程□4.3.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” □4.3.6火罐做到“一人一用一消毒” □4.3.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” □4.3.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用□5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。
医院感染管理方案督导检查表.doc
检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：类别自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。
境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌测是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔离制度是否。
2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。
3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。
治疗室5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐换药室器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室否。
处置室7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。
中医诊室4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。
感染防控督导检查表
5、有预检分诊流程图且预检分诊点工作人员熟知流程并掌握相关问诊内容。
6、各门诊分诊点与门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容。
7、预见出得可疑病人，应由预检分诊点得工作人员陪送到发热门诊.
8、陪送路线图及陪送人员得个人防护（穿隔离衣、戴工作帽、N95口罩与清 洁橡胶手套）.
查瞧资料，现场提问
检查督导人员:
检查时间：2
0 20年 月R
2、制定实操性强得预检分诊、工作人员防护、环境物体表而与物品消毒、污 物处理等指引并落实。
3、制定胸片检查得陪送路线图以及配送人员得个人防护标准。
4、制定护送隔离病区或转院得患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病 区或接受指定区域脱摘防护用品。
5、发热门诊工作人员上岗前须接受医院感染防控相关知识及防护用品得正确 穿脱流程操作与手卫生培训，并经考核合格方能上岗。
有无填写
填写就是否完整
3、疑似留观病例得管
理
就是否有1-3间病房作为留观隔离
用
留观隔离得选址就是否合适
隔离就是否符合标准
人员防护就是否到位
4、人员得防护
就是否符合标பைடு நூலகம்预防
现场查瞧，提问
5、丄作人员测体温记录
就是否详细记录（每天询问健康情
况）
6、医疗废物处置情况
就是否符合相关要求
7、人员培训
就是否开展全员培训及应急演练
预检分诊点
新冠肺炎感
染防控督导
9、物体表面与物品得消毒。
检查督导人员:
检查时间：2 0
20年 月R
五华县河东镇卫生院发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点
医院感染督导检查记录表
医院感染督导检查记录表项目组织管理：1.感染管理规章制度落实.2.医院感染监控小组履行职责。
3。
科室感染管理自查。
4。
人员参加培训被查科室1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室存在问题整改措施整改结果环境管理:1。
布局合理，洁、污明确标清.1、输液室2、换药室3.仪器设备清洁、消毒.3、预防接种室4.湿式清扫、环境整洁。
4、门诊室5.定期开窗,空气情新。
5、检验室6。
动态消毒清洗每年1—2次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防：1。
按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等。
).2.治疗不同的病人前后都要洗手。
毒药、接触病人的血液、体液等。
应该戴手套，脱手套后应洗手.5、检验室消毒隔离:1。
严格消毒隔离制度。
2.感染和非感染房间分开，采取特殊感染。
隔离，诊疗先非感染后感染.3.接种室3。
根据感染途径隔离待诊断的传染病。
4、门诊室4。
进入体内用品一人一用一灭菌。
5、检验室感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。
2、换药室2.感染暴发立即报告并采取防控措石，做好登记工作。
3。
传染病报告率为100%。
3、预防接种室4、门诊室5.实验室抗菌药物的管理：1。
有用药指征。
1.输液室1、输液室1、输液室2、换药室2、换药室3、预防接种室4、门诊室1、输液室2.种类选择合理,用量、用法恰当。
2、换药室3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方******确。
医疗废物管理：1。
按规定分类、密密封、储存和运输。
2、换药室2.包装物与容器符合规定要求。
3、预防接种室3.交接登记内容完整、资料齐全。
4、门诊室5、检验室手卫生规范执行情况：1、无菌操作前后洗手或手消毒2、操作每个病人之间手卫生3.熟悉七步洗涤技术4.熟悉手部卫生。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室3、预防接种室4.5号诊所。
检验室1、输液室。
感染管理专项督查表格
附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容- 11 -- 12 -附件2.云南省基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。
机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门□医院感染管理科□医务科□护理部□其它（二）医院感染管理科是否独立□是□否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：□是□否（四）是否成立临床感控小组□是□否（五）院感每年有工作计划、总结□是□否（六）院感重点科室□ICU□新生儿室□手术室□内镜室□产房□感染科□消毒供应室□血透室□口腔科□导管室□其它（写出具体科室名称）- 13 -二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。
（二）从事院感管理人员的年龄结构1. 25岁以下人2. 25-35岁人3. 36岁-45岁人4. 46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1.本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业年限1. 2年及2年以下人2. 3年至5年人3. 6年至10年人4. 10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备□电脑□打印机□电话□其他（请具体填写设备名称）- 14 -（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（三）是否有进行环境卫生采样的设备□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准□是□否四、业务开展（一）日常业务□医院感染散发病例监测□现患率调查□漏报率调查□ICU医院感染监测□高危新生儿监测□外科手术部位医院感染监测□血液透析相关监测□职业暴露监测□抗菌药物使用监测□细菌耐药性及多重耐药菌监测□物体表面卫生学监测□手卫生监测□空气卫生学监测□洁净手术部（室）监测□压力蒸汽灭菌效果监测□紫外线灯强度监测□环氧乙烷灭菌效果监测□过氧化氢等离子灭菌效果监测□内镜消毒灭菌效果监测□器械清洗效果监测□手卫生管理□外来器械管理□医疗废物及污水管理□院感突发事件管理□消毒药械、器械管理□其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）‰泌尿道置管尿路感染率（UTI）‰动静脉置管血流感染率（CR-BSI）‰- 15 -如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理□是□否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例□10%及以下□11%-20% □21%-30% □31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议□是□否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加□是□否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备□培训场地□电脑□幻灯机□投影仪□其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训□是□否（二）每年培训次数□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上（三）每年培训内容□院感基础知识□多重耐药□目标监测□手卫生□抗菌药物□其他（请写出具体标题）：- 16 -（四）每年院感相关知识参培率□10%及以下□11%-30% □31%-50% □51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训□是参加过地市级培训次，省级培训次□否（五）院感专职人员2015年培训次数□1次□2次□3次□4次□5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会□医疗质量管理委员会□护理质量管理委员会□输血管理委员会□抗菌药物管理委员会□药械事务监督委员会□其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查□是参加过次□否十、请列举出10个你院院感管理相关制度- 17 -。
基层医疗机构专项督查检查表
4.产房/人流室（20分）
4.1（4分）人流室单独设立，面积大于20m²，进入更衣换鞋；一项不符合要求，扣2分，扣完为止。
4.2（4分）定期进行空气、物表消毒，有记录和监测，配备洗手设施；洗手池不应与预处理水池共用；一项不规范扣1分，扣完为止。
4.5（4分）胎盘处置去向明确，“感染性胎盘”由医院集中处置并记录；成型死婴、死胎按照殡葬管理要求规范处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.医疗废物管理（20分）
5.1（4分）建立医疗废物管理领导小组,有专人管理；建立符合医疗机构实际的医疗废物相关制度和流程；一项不符合要求扣1分。
5.2 （4分）医疗废物严格分类，使用专用容器和包装袋、利器盒盛装；收集后置于医疗废物暂存点，与医疗废物集中处置单位进行交接、登记，登记单至少保存3年。一项不符合要求扣2分。
2.2（4分）耐热、耐湿器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌，必须达到《医疗机构消毒技术规范》要求的处置方式，可重复使用器械、器具及物品（如湿化瓶、呼吸气囊、剪刀、镊子、干罐等、压脉带）的消毒或灭菌应遵循《医疗机构消毒技术规范》及说明书要求。一项不符合规范扣1分，扣完为止。
2.3（4分）使用中消毒剂应有配制时间或起止时间、配制人、配制浓度、浓度监测等；盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；一项不规范扣1分，扣完为止。
1.1（4分）医院感染管理组织：100张床位以上应设置医院感染委员会和独立医院感染管理部门；100张床位以下，应当制定分管医院感染管理工作的部门及负责人；一项未设置扣4分。
医疗机构院感防控工作督查表
10
是否对门急诊高度怀疑的患者进行核酸检测和抗体检测
①是 ②否
11
愿检尽检人群核酸检测结果报告时限是否能符合规定（24小时内）
①是 ②否
12
未设置发热门诊的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者）
四、普通病房管理情况
序号
检查内容与要求
检查结果
备注
1
科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整
12
是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者进行核酸检测，结果为阴性方可住院；对于需要立即住院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定进行抢救的同时，进行新冠病毒核酸检测
①是 ②否
13
是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者需要转院的，要在转院前进行新冠病毒核酸检测，结果为阴性后可转院。对于需要立即转院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定转院，并由接收的医疗机构进行新冠病毒核酸检测
医疗机构院感防控督查表
医疗机构名称：检查日期：
一、感染预防与控制管理情况
序号
检查内容与要求
检查结果
备注
1
是否建立医疗机构全体工作人员健康状况强制报告制度
①是 ②否
2
是否落实疫情期间疫情防控措施和医务人员分级防护流程
①是 ②否
3
医疗机构是否对进入院内各类人员佩戴口罩、手卫生和环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况进行督导检查
①是 ②否
五、诊所
1
是否在醒目位置张贴标识，引导具有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状的患者到设置发热门诊的医疗机构就诊。
医院感染管理督导检查表(自查表)
27、检查项目 类别医院感染 防控 消毒火菌2、 效果和环境卫学监3、 测4、5、1、 重点部门 防控 重点环节 防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室 换药室 注射室 处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 是否。
按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 是否。
.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 科室按要求开展环境卫生学监测 否是［否。
是否。
1有消毒隔离制度是2、 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。
3、 物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。
4、 确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是5、 耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是］ 否。
6、 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 否。
7、 止血带应一人一用一消毒 是 否。
8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 否。
9、 流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、 室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用否。
1、 诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、 一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是 否。
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌 火罐做到一人一用一消毒 是否。
4、5、6、7、是否。
是否。
是否。
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌 是］〔否。
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ห้องสมุดไป่ตู้存在问题
4.基础项目 4.基础项目
4.2 环境物表
4.3 无菌物品与一次性 使用医疗用品管理
4.4 消毒设施与消毒用 品配备及管理情况
4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□(1) 4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□(1) 4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□(1) 4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□(1) 4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□(1) 4.1.7 现场观察手卫生执行情况□(1) 4.1.8 现场抽查医务人员洗手□(1)
5.7.6 做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录
4.2.1 布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等
区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□(1) 4.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□(1)
4.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等
污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□(1) 4.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□(1) 4.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□(1)
4.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标
识明确□(1)
4.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进， 有相关证件， 管理规范
□(1) 4.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□(1) 4.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□(1) 4.4.3 消毒剂配备情况 未配备□ 含氯□(1) 戊二醛□(0) 其它□ 4.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□(1)
4.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换 2
次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□(1) 4.4.3.3 一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过 7 天□(1) 4.4.4 灭菌器配备情况 有□ 无□(0)
灭菌器配备情况：外送爱康 灭菌
3.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化
学灭菌剂灭菌□(1) 3.1.3 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□(1) 3.1.4 浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□(1) 3.1.5 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□(1) 4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□(1)、洗手液（用肥皂应保 持干燥）□(1)、干手用品□洗手图□(1)
2.1 医院感染培训
3.消毒原则
3.1 消毒原则
4.基础项目
4.1 手卫生管理
1.1.1 医院感染管理部门
负责人有□(1)无□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□(0) 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□(1) 其他□ 1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□(1)
1.1.3 医院感染管理部门人员
如配备请填写灭菌器灭菌方式：下排气□ 预真空□
5. 医 院 感 染 重 点 部 门
5. 医 院 感 染 重 点 部 门
6、医院感染重点环 节
5.1 治疗室、换药室、注 射室
5.7 预防接种室 5.8 中医诊室 6.1 安全注射
5.1.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□（1））
住院部治疗室湿化液用的
□（1）
5.7.1 诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好
□（1）
5.7.2 登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚
□（1）
5.7.3 接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□（1）
5.7.4 严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□（1）
5.7.5 免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范
4.3.1.1 无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌
物品，下层为清洁物品。标识清楚□(1) 4.3.1.2 无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□(1) 4.3.1.3 灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24 小时□(1) 4.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□(1) 4.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□(1) 4.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□(1)
5.1.4.1 止血带一人一用一消毒□（1）
5.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水
□（0）
5.1.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；
锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂
□（1）
5.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行
5.1.2 有合格的手卫生设施，手卫生规范□（1）） 5.1.3 各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□（1）
自来水。
5.1.3.1 抽出药液注明开启日期和时间， 开启后放置时间不超过 2 小时
□（1）
5.1.3.2 启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过 24 小时不得使用□（1）
5.1.4 重复使用医疗用品用后消毒处理规范□（1）
1.2.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区
每季度一次实施监督检查、有检查记录□(1)
1.2.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、
整改措施、整改结果□(1)
2.1.1 开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□(1)如是,一年 2
次
2.1.2 培训相关材料齐全□(1) 2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□(0) 哪一级培训 3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ (1)
基层医院感染管理督导检查表
医疗机构名称：
检查时间： 2020 年 1 月 5 日 检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填 1；“否/无”的填 0
检查项目
类别
检查内容
1.1 医院感染管理组织 1. 医 院 感 染 管 理 工 作情况
1.2 医院感染督导检查
2.医院感染培训