循证医学基本概念和循证实践
(医学课件)循证医学临床实践的基础与方法
随着医疗技术的不断发展和人们对医疗质量和安全性的要求不断提高，循证医学将会在未 来的临床实践中发挥更加重要的作用。同时，随着大数据和人工智能等技术的不断发展， 将会有更加智能和自动化的工具和方法来支持循证医学的应用和发展。
02
循证医学的基础
临床证据的分类与级别
临床证据的分类
根据研究方法和质量，将临床证据分为观察性研究和实验性 研究两大类。其中，观察性研究包括描述性研究、病例对照 研究和横断面研究等，实验性研究包括随机对照试验、非随 机对照试验和临床队列研究等。
高质量临床证据的获取与传播
总结词
高质量的临床证据是循证医学的核心，需要通过多渠道获取和传播。
详细描述
循证医学强调使用最佳的临床证据来指导医疗决策。高质量的临床证据需要从多个来源获取，包括随机对照试 验、系统评价和Meta分析等。同时，需要建立有效的传播机制，将这些证据及时传递给医生、患者和政策制 定者，以指导更好的临床实践。
临床决策分析与支持工具
临床决策分析
通过循证医学的方法，对临床决策进行分析和评估，提高决策的 科学性和准确性。
临床支持工具
利用循证医学的证据和数据，开发临床支持工具，为医生提供决 策辅助和诊疗建议。
临床研究合作
与临床医生合作，开展临床研究，探索新的诊疗技术和方法，推动 医学的发展。
05
循证医学的未来发展与挑 战
临床指南的更新
由于医学领域的知识和技术不断更新，因此循证医学指南也需要不断更新和修订 。指南的更新需要遵循一定的程序和方法学评估，以确保指南的时效性和科学性 。
临床实践中的证据应用
临床实践中证据的应用
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情 况和需求，结合现有的临床证据，制定科学 的治疗方案。同时，医生还需要根据患者的 反馈和治疗效果，不断调整治疗方案，以提 高治疗效果和患者满意度。
循证医学实践课件
根据实施效果评估和交流反馈，持续改进临床实践方案，形成循 证医学实践的良性循环。
03
循证医学实践指南与建议
临床实践指南的制定
明确指南制定目标
指南制定前需明确实践问题、目标和受众，确保指南具有针对性 和实用性。
检索相关证据
收集相关的临床研究、系统评价和指南等证据，并对其进行严格 筛选和评价。
THANK YOU.
整合证据与形成推荐意见
综合分析证据
将多个高质量的研究证据进行综合分析，得出具有代表性的结论。
形成推荐意见
根据综合分析的结果，形成针对特定临床问题的推荐意见，如"对于高血压合 并糖尿病患者，建议使用二甲双胍联合ACEI类药物降压治疗。"
实施与监测
制定实施计划
根据推荐意见，制定具体的实施计划，包括给药 方案、监测指标等。
患者教育及公众健康宣传
患者教育
通过健康教育、健康讲座等形式，提高患者对疾病的认识和自 我管理能力。
公众健康宣传
通过媒体、宣传活动等途径，普及健康知识，提高公众的健康素 养和预防意识。
健康监测与评估
对患者和公众进行健康监测与评估，及时发现健康问题并采取干 预措施。
04
循证医学实践应用案例
急性心肌梗死的诊断与治疗
理念
以真实世界的研究证据为依据，结合医生的专业判断和患者 的需求，制定最佳的诊疗方案。
循证医学的重要性
1 2
提高医疗质量和安全性
通过遵循循证医学的原则，可减少不必要的检 查、治疗和并发症，提高医疗质量和安全性。
促进医疗决策科学化
循证医学强调以数据和证据为依据，避免主观 臆断和经验主义，使医疗决策更加科学化。
制定推荐意见
循证医学实践
注意专指性
➢例：“… …增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
11
.
COMPARISON INTERVENTION
➢ 问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
➢例：仅用常规治疗手段治疗心衰… …
12
.
OUTCOMES
➢ 问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
6
.
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
临床问题有哪些类型？
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现 的临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
5
.
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力 伴言语不清20小时入院，急诊CT排除 了颅内出血。有高血压史10年。医生 诊断为脑梗死。
7
前景问题的构建的实例及比较
.
如何构建临床问题
➢ 应考虑到 ➢Focused ➢Answerable ➢Relevant
8
构建符合要求的临床问题的要素
➢ 应包括：
· Patient/Population or Problem
循证医学概论
Q服从自由度为M-1的χ2 分布.
计算合并的效应值
固定效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值相等)
其方差为:
∑W d d = ∑W
i i
i
1 Sd = ∑Wi
2
计算合并的效应值
随机效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值不等) DerSimonian and Laird方法
d DL = Wi * d i ∑ Wi * ∑
主要内容
一, 循证医学的基本概念 二, 循证医学的起源与发展 三, 循证医学的基础 四, 循证医学实践的步骤 五, 系统评价的方法
一, 基本概念
Evidence Based Medicine,EBM 遵循证据的医学 循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用 现有最好的证据制定病人的诊治方案.实施 循证医学意味着医生要参照最好的研究证据, 临床经验和病人的意见. ——David L. Sackett
级别 I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级 V级 级 临床研究结论
单个的样本量足够的RCT 单个的样本量足够的
推荐级别
B:可靠性较高,建议 :可靠性较高, 使用
:最高, 随机对照试验的系统评价或 系统评价或Meta-分析 A:最高,金标准 随机对照试验的系统评价或 分析
:有一定的可靠性, 设有对照组但未用随机方法分组( 设有对照组但未用随机方法分组(非随 B:有一定的可靠性, 机对照研究) 可以采用. 机对照研究) 可以采用. 无对照的病例观察 无对照的病例观察 个人经验和观点 C:可靠性较差,可供 :可靠性较差, 参考 D:可靠性最差,仅供 :可靠性最差, 参考
管事件的危险性最低 .
小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率.
循证护理的基本概念与步骤
三、循证护理的核心要素
2、充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能
充分考虑病人的需求 证据能否应用在病人身上解决病人的问题，取决于是否考虑病人本身的需求。病人的需求和愿望是开展循证决策的核心，现代护理观强调为病人提供个性化、人文化的护理。病人的需求具有多样性，同一种疾病的患者，在疾病的同一个阶段，其需求也可能是不同的，任何先进的诊治手段首先必须得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根据病人的病情不同、个人经历和价值观的差异、是否拥有医疗保险、对疾病的了解程度、家庭背景等，病人可能会不表现出有什么要求，也可能会向医务人员表达其多样化的要求。循证护理是对护理人员思维方法和工作方法的挑战，利用自身丰富的临床经验，护理人员可运用“循证实践”的方法分析病人多种多样的需求，寻求满足其需求的最佳方式，而非一味“按常规行事”。
四、循证护理的意义
90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。 因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。
演讲完毕，感谢观看
!
汇报人姓名
循证医学
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学重点
第一章绪论一、循证医学（EBM）的概念指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。
这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。
如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。
最佳证据：二、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、患者的参与3、最佳研究文献证据4、临床流行病学基本方法和知识三、循证医学实践的类别1、提供和评价证据者：doer：临床流行病学家、各专业临床专家、卫生经济学家、卫生管理和决策者、社会工作者、医学信息工作者、统计学工作者等2、应用证据者：user：临床医务人员、卫生管理和决策者、临床药学及药物研制工作者等四、循证医学实践的方法（步骤）“五步曲”1. 问题：确定临床实践中的问题2. 证据：检索有关医学文献3. 评价：严格评价文献4. 应用：应用最佳证据，指导临床决策5. 效果：后效评价，通过实践，提高临床学术水平和医疗质量循证医学产生的背景1. 信息与网络的迅猛发展2. 人类疾病谱发生变化3. 临床科研方法学兴起4. 临床经济学的发展对临床实践提出新的要求5. 临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。
从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。
第二章PICOP: Participant（or Problem) 参与者或问题I: Intervention (or E: Exposure) 一个方法或措施C: Comparison 与之对比的另一个方法或措施O: Outcome 结果第三章证据的来源和检索1.证据的分类：①原始研究证据②二次研究证据：由原始证据进行整合评价归纳/综合得到，是对多个原始研究证据再加个后得到的更高层次的证据2.证据的分级：I级：按照特定病种的特定疗法手机所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价（大样本多中心随机对照试验）II级：单个大样本随机对照试验III级：有对照但未用随机方法分组的研究如病例对照研究和队列研究Iv级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告二．影响证据质量的因素：1.方法学因素2.研究过程因素：（1）研究对象方面的因素：诊断明确；有代表性；比较组具有可比性（2）观测结果方面的因素：临床研究结局指标的合理性、观察或检测方法是否合理和正确，敏感度与特异度如何3.资料的收集与整理方面的因素：如实收集正、反面的资料；注意缺失的数据4.统计分析方面的因素：采用正确的统计方法5.内部真实性和外在真实性：内部真实性（internal validity）研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。
循证医学的概念
循证医学的概念引言循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在通过整合最新的研究成果，结合临床经验和患者价值观，为患者提供最佳的医疗护理。
本文将探讨循证医学的概念、原则、方法和应用，并对其在现代医疗实践中的重要性进行分析。
一、循证医学的定义循证医学是一种基于科学方法和临床经验相结合，以最新可靠且可重复的研究结果为依据，为患者提供最佳护理决策和治疗方案。
它强调以实证数据为基础进行决策，并通过持续监测和评估结果来改进临床实践。
二、循证医学原则及其重要性1.问题导向性：在循证医学中，问题始终处于核心地位。
这一原则强调从患者的需求出发，明确问题，并设定明确、可衡量的目标。
这对于临床医生来说至关重要，因为他们需要根据患者的情况制定最合适的治疗方案。
2. 多源性：循证医学主张充分利用来自多个渠道的科学研究成果，并将这些成果与个体化治疗需求相结合。
这有助于为患者提供更加全面、精确的诊疗建议。
3.系统性：系统性原则要求医务人员系统地收集、评估和整合所有与问题相关的证据，以便为医疗决策提供有力支持。
这有助于避免因单一研究或个人经验而导致的偏差。
4.透明性：循证医学强调研究方法和结果的透明报告，以便其他研究人员能够评估这些研究的可靠性和可重复性。
5.持续性：循证医学要求不断监测和评估临床决策的效果，以便及时调整治疗方案，提高患者护理的质量。
三、循证医学方法的具体步骤1.明确问题：在进行循证医学实践时，首先需要明确问题，并设定可衡量的目标。
这有助于确保研究设计和数据收集的针对性。
2.检索最佳证据：在问题明确后，需要从可靠的数据库中检索相关科学研究，如PubMed、Cochrane图书馆等。
这些数据库包含了大量高质量的研究成果，为循证医学提供了丰富的信息资源。
3.评估与整合证据：收集到相关科学研究后，需要对其进行评估，并将这些证据与其他可靠数据进行整合。
这有助于找到最佳的治疗方法，提高患者的治疗效果。
4.应用到临床实践：在确定最佳治疗方案后，需要将这一方案应用到临床实践中，并密切监测其效果。
循证医学的基础
循证医学的基础循证医学是一种基于最新的科学证据和临床实践的医学实践方法。
这种方法是在20世纪末发展起来的，旨在帮助医生更科学地诊断和治疗疾病，使患者获得更好的治疗效果。
循证医学的基础是依据最新的研究证据来制定治疗方案，而不是仅仅依赖于医生的经验和直觉。
本文将介绍循证医学的基本概念、发展历程和应用实践。
一、循证医学的基本概念循证医学的基本概念包括以下几个方面：1.证据证据是指医学研究的结果，包括随机对照试验、系统综述和荟萃分析等。
这些证据是通过科学方法得出的可靠结论，可以指导临床医生制定治疗方案。
2.临床实践临床实践是指医生在诊断和治疗患者时所采取的一系列行动。
循证医学要求医生根据最新的研究证据来制定治疗方案，同时还要考虑患者的个体差异和治疗风险。
3.治疗方案治疗方案是指医生为患者制定的诊断和治疗计划。
循证医学要求医生根据最新的研究证据来制定治疗方案，以确保患者获得最佳的治疗效果。
二、循证医学的发展历程循证医学的发展可以追溯到20世纪初期。
当时，医学界普遍采用经验主义的方法来诊断和治疗疾病。
医生们通常根据自己的经验和感觉来制定治疗方案，而缺乏科学证据的支持。
这种方法虽然有时能够取得一定的治疗效果，但其局限性也很明显。
20世纪后期，随着医学研究方法的不断完善，循证医学开始逐渐兴起。
1980年，加拿大医生David Sackett首次提出了循证医学的概念，并成立了加拿大循证医学中心。
此后，循证医学逐渐得到了全球医学界的认可和推广。
三、循证医学的应用实践循证医学的应用实践主要包括以下几个方面：1.制定治疗方案循证医学要求医生根据最新的研究证据来制定治疗方案。
医生可以通过检索最新的医学文献和临床实践指南来获取最新的研究证据。
2.评估治疗效果循证医学要求医生对治疗效果进行评估。
医生可以通过随访患者、检查患者的症状和体征等方法来评估治疗效果。
3.改善临床实践循证医学要求医生不断改进自己的临床实践。
医生可以通过参加学术会议、阅读最新的医学文献等方法来不断更新自己的知识和技能。
循证医学
循证医学的概念:(1)循证医学即遵循证据的医学.是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据.结合医生个人专业技能和多年临床经验.考虑病人的价值和愿望.将三者完美地结合制定出适合患者的治疗措施.(2)核心思想:医务人员在所有的临床医疗实践中.都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息.使对患者的诊治决策建立在科学证据基础之上.循证医学的实践过程:(1)确定拟解决的问题:转化.PICOS(2)全面查找证据:检索策略(3)严格评价证据.找出最佳证据:真实、可靠、适用(4)得出结论:Y, N, Uncertainty(5)后效评价.与时俱进:证据永远不够.不断更新.终身教育提出问题的方法及问题的基本结构:(1)"背景"问题:对一种疾病的一般知识提出问题.包括两个基本成分:①一个问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为何)+ 动词②一种疾病或疾病的一个方面(2)" 前景"问题:对处理病人的特殊知识提出问题.需要考虑四大要素:P——病人或人群(Patient/Population)I——干预措施(Intervention) C——对比干预/措施(Comparison intervention) O——结局指标(Outcomes)系统评价的基本概念:系统评价是对某一具体临床问题.系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果.采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献.并筛选出符合质量标准的文献.进行定性或定量合成.从而得出综合可靠的结论.系统评价的步骤:(1)确定系统评价题目，明确研究目的，制定计划.(2)检索文献(3)筛选文献(4)评价文献质量(5)提取数据(6)分析资料及结果报告(7)结果报告、讨论及结论(8)更新系统评价meta分析的基本概念:Meta分析又叫荟萃分析.是通过综合多个相同目的研究的结果.用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度.从而来回答所研究问题.Meta分析的步骤:1确定meta 分析的研究目的.确定单个研究报告的入选标准.文献检索方法.所采取的统计分析方法等.2查找文献:发表、未发表.3用统计学方法对单个研究结果进行综合分析.4对结论进行灵敏度分析.以明确因果关系的强度.5总结成文.Meta分析结果森林图:森林图是以统计指标和统计方法为基础.用计算结果绘制的图形.在平面直角坐标系中.以一条垂直的竖线代表无效线.每条与横坐标平行的线条代表一个研究的95%CI.线条中央的小方格代表研究结果的效应量大小.方块大小则代表该研究在合并统计中的权重大小.图下方的菱形表示多个研究合并分析的综合效应大小及其95%CI.循证医学的特点:(1)三要素决策:①临床医生的专业技能与经验是实验循证医学的基础②"证据"及其质量是实践循证医学的决策依据③充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势(2)遵循四原则:①基于问题的研究②遵循证据的决策③关注实践的结果④后效评价.止于至善诊断性研究1.证据的真实性评价:(1)是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较(2)研究对象是否包括了适当的疾病谱(与临床实际情况相似) (3)诊断试验的结果是否影响金标准的应用(好的试验性诊断要求无论试验结果如何.研究对象均应接受相同的"金标准"检查) 2. 证据的重要性评价:临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值.诊断试验正确诊断或鉴别患者有无特定目标疾病的能力.即诊断试验结果能否明显改变诊断试验前我们对患者患病概率的估计.步骤:(1)估计验前概率(2)计算阳性似然比(3)计算验后概率3. 证据的适用性评价:(1)该诊断性试验在你所在的医院是否可行、准确、精确且患者能支付(2)能否从临床上合理估计患者的验前概率(5种方法:临床经验；地区或国家患病率资料；临床实践数据库；文献资料；专门确定验前概率的研究)(3)验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题治疗性研究治疗性研究的真实性评价: (1)研究对象是否进行随机化分组？(2)分配方案是否进行了隐藏？(3)试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？(4)研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？(5)统计分析是否按照最初的分组进行？(ITT；PP)(6)对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采盲法？(7)除试验措施外.不同组间接受的其他处理是否一致？治疗性研究的重要性评价(1)如何评估治疗效果大小试验组事件发生率EER=a/a+b；对照组事件发生率CER=c/c+d；相对危险度降低率RRR=(CER-EER) /CER；绝对危险度降低率ARR=CER-EER；多减少1例不利结局需要治疗的患者数NNT=1/ARR)(2)如何评估疗效精确度(CI)治疗性研究的适用性评价(1)自己患者的情况是否与研究中的患者相似？(2)采用治疗性证据的可行性如何?在技术和经济方面可行性都较高(3)治疗措施对患者的潜在利弊如何？(4)若采用治疗措施.病人期望及价值取向如何？。
循证医学的定义及实施步骤
循证医学的定义及实施步骤1. 循证医学的定义循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指医学实践中基于最新且最可靠的科学证据进行决策的一种方法。
这种方法将患者独特的临床经验与最佳研究证据相结合，以实现最佳的临床结果。
2. 循证医学的实施步骤循证医学的实施需要按照以下步骤进行：第一步：提出临床问题在循证医学中，确定一个明确的临床问题是非常重要的。
一个好的临床问题可以帮助医生明确需要回答的问题，从而更好地进行研究和分析。
第二步：收集最佳证据在这一步骤中，医生需要收集相关的研究文献和证据。
这些证据通常来自于临床试验、荟萃分析和系统评价等。
第三步：评估证据的质量在评估证据质量时，医生需要判断研究的方法学质量、人数和样本的合适性等。
只有通过评估证据的质量，才能筛选出真正可靠的证据。
第四步：进行综合分析在这一步骤中，医生需要对收集到的证据进行整合和分析。
通过综合分析，可以得出最可靠的结论，从而帮助医生做出正确的临床决策。
第五步：应用到临床实践中将循证医学的研究结果应用到临床实践中是循证医学的最终目标。
在这一步骤中，医生需要根据最好的证据，结合患者的具体情况和临床经验，制定个性化的治疗方案。
3. 循证医学的优势和局限性优势：•基于最佳证据进行临床决策，可以提供更准确、更可靠的治疗方案。
•可以减少不必要的治疗和检查，节省医疗资源。
•使医疗决策更加透明、客观。
局限性：•临床试验和研究并不总能回答所有的临床问题，特别是某些特殊患者群体或疾病情况。
•实施循证医学需要大量的时间和资源，可能会增加医生的工作负担。
•循证医学不能代替医生的临床经验和判断力，有时还需要考虑患者的个体化需求。
4. 循证医学的意义和应用领域循证医学的意义和应用领域包括但不限于以下几个方面：•对临床医生的临床决策提供科学依据，提高临床决策的准确性和有效性。
•为患者提供更安全、更有效的治疗方案，提高患者的治疗成功率。
•推动医学科研的发展，提高医疗水平和医疗质量。
循证医学(3)
４、循证医学先驱人物
• （１）Archie Cochrane • 英国医师 • 主要著作及贡献：
Archie Cochrane பைடு நூலகம்1909-1988）
①1971年，在《Effectiveness and
Efficiency: Random Reflections on Health Services》中明确提出：“由 于资源终将有限，因此应该使用已 被恰当证明有明显效果的医疗保健 措施”，“应用随机对照试验证据 之所以重要，是因为它比其他任何 证据更为可靠。” --《疗效与效益， 健康服务中的随想》
循证医学的产生
1、循证医学的产生与随机对照试验的问世 和临床研究方法学的发展密切相关
2、相关学科学术思想的发展，为循证医学 的产生奠定了学术基础
1、循证医学的产生与随机对照试验的问世 和临床研究方法学的发展密切相关
（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不 仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察 性试验引入医学领域。
（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干 预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性 试验、定量试验研究引入内科学和外科学。
（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试 验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对 照组的最早记载之一。
循证医学的发展
（3）循证医学与医学各领域结合，产生了EvidenceBased Health Care、Evidence-Based Diagnosis、 Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing
第八章循证检验医学
循证检验医学指南
循证检验医学指南步骤
确定指南拟解决问题的重要性及制定 指南的必要性、目的和适用范围
成立一个多成员组成的指南制定小组， 确立制定指南的规范程序
吕卓人
检验医学中的 系统评价
Meta分析与Cochrane系统评价
系统评价包括定性系统评价和定量系统 评价。
Meta分析：定量系统评价 Cochrane系统评价：规范化、系统化
系统评价的基本步骤
确立题目、制订系统评价计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果
❖ 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后 不佳的矛盾
吕卓人❖ 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾
循证医学的诞生与发展背景
❖ 对传统医学局限性的认识 ❖ RCT及汇总分析的结果逐步被认可 ❖ 如何评价与选择文献的问题十分严重： 1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属
RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺 乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客 观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存 质量、病死率、大样本、多中心的观察很少
循证医学与循证 检验医学
循证医学（EBM)的 基本概念
临床医师在获得了患者准确的临床 依据的前题下，根据自己纯熟的临床经 验和知识技能，分析并找出患者的主要 临床问题（诊断、治疗、预后、康复 等），应用最佳、最新的科学证据作出 对患者的诊治决策。
循证医学的概念
❖ Daniel J.Friendland (1998): 应用最多的有关 信息，通过明智的确认和评估，作出医学方 面决策的实践活动
循证医学基本概念和循证实践
6
12 15 19
2540
6125 21059 48154
小于1/百
无推荐/试用
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍有无推荐
EBM产生的背景
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不
管新旧，都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医
1.根据病人或人群 的实际情况 提出需要解决的问题
例如
– 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否
可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如 果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰 大孰小？
常见的临床问题
Items Illness Diagnosis Frequency Risk factors Prognosis Questions 一个人是否患病？什么才是患病？ 在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何 这是不是常见病？频率如何？ 哪些因素与疾病的发生有关？ 病后会有什么结局？
Sources of systematic reviews
Treatment
Prevention Causes Cost
治疗如何改变疾病的进程？ 某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和 治疗能否改变疾病的过程？
什么条件患病？机制如何？ 医疗费用如何？
Structure of Good Questions
the patient or problem being addressed; the intervention or exposure being considered; the comparison intervention or exposure, when relevant; the clinical outcomes of interest.
最新[临床医学]循证医学概论-药学医学精品资料
![最新[临床医学]循证医学概论-药学医学精品资料](https://img.taocdn.com/s3/m/2607e8fe360cba1aa811daa7.png)
循证医学实践的步骤
3.严格评价文献
应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用 性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统 评价(systematic review) 和Meta-分析(metaanalysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评 价
循证医学实践的步骤
1.
确定临床问题
准确地采集病史、查体及收集有 关实验结果，得到第一手资料。 仔细分析论证，准确地找出临床 存在而需解决的问题。
循证医学实践的步骤
2.检索相关文献
根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料， 作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节， 但检索策略的制定很关键。
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地 随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。 其评论文章的摘要在其网站上可以查到。
hppt://www.
PubMed ：美国国立医学图书馆创建，收集全球 70 多 个 国 家 和 地 区 3900 余 种 杂 志 ， EvidenceBased Medicine是主题词（MeSH Term） http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科 学院医学信息研究所研制
五、循证医学的证据
循证医学实践
检索词、检索策略、 检索来源
真实性、可靠性、适用性
肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究
证据永远不停
不断更新
18
终身教育
系统综述 随机试验 对照研究 病例系列 个人经验 基础研究
最高 最低
治疗效果证据质量的分级
19
循证病案的要求
提出临床问题：具体的待回答的,PICO 检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方
法；纳入和排除标准；介绍检索的结果 文献证据的介绍和评价：主体内容,是论文分
析的重点； 提倡标准化地评价文献证据,给出一个清晰的条目
和标准,易于理解；采用择优选用或分析比较的方法解读,进而提取能回 答或解决临床问题的证据,或可以借用的证据. 结论
前景问题的构建的实例及比较
如何构建临床问题
➢ 应考虑到 ➢Focused ➢Answerable ➢Relevant
构建符合要求的临床问题的要素
➢ 应包括：
· Patient/Population or Problem
· Intervention
· Comparative intervention
循证医学实践
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证 据来确定患者的治疗措施.
循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和 病人的期望、价值观三者之间完美的结合.
其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结 果为依据.
循证护理的定义
循证护理含义可理解为：慎重、准确、 明智地应用当前所能获得的最好研究依据, 并根据护理人员的个人技能和临床经验,考 虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合 制定出完整的护理方案.
索他洛尔 安慰剂
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.根据病人或人群 的实际情况 提出需要解决的问题
例如
– 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否 可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如 果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰 大孰小？
15
常见的临床问题
Items Illness Diagnosis Frequency Risk factors Prognosis Treatment
循证医学基本概念和循证实践
1
产生背景 基本概念 如何实践
提纲
2
EBM产生的背景
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS， RCT
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
管新旧，都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医
学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入 医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
7
EBM产生的背景
1992年，Evidence-Based Medicine 一词首次出 现在医学文献中，(Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-53)
循证医学是有意识地、明确 地、审慎地利用现有最好的 研究证据制定关于个体病人
的诊治方案。
10
Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.
16
Structure of Good Questions
the patient or problem being addressed; the intervention or exposure being
最佳证 据
临床经 验
病人价 值
EBM指临床医疗 决策或卫生决策
应建立在当前最
佳的科学研究成 果的基础之上。
图1-1 循证临床决策模型
11
什么是循证实践？
循证实践 (evidence-based practice，EBP)： 发现、评价和应用科学证据制定临床决 策和进行保健系统管理的整个过程。
EBP的最终目的是为决策者提供一种思 想方法，即应用当前最佳的研究成果来 制定临床和保健决策，以减少甚至消除 无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害 的任何实践活动。
发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989
年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明: – 20% 有效的，即疗效大于副作用 – 30% 有害或疗效可疑 – 50% 缺乏高质量的研究证据
4
EBM产生的背景
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
与20世纪90年代的医学教育改革模式 （ Problem Based Learning）相呼应。
8
Why EBM
➢ 医学教育模式的转变： Problem Based Learning，PBL ➢ 如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中迅速收集
到真实、有用的资料是当前面临的问题。 ➢ 如何评价证据，系统总结现有资料并为我所用。 ➢ 如何将外部证据与已有的经验完美结合用于临床实践 ➢ 如何进行自我评估
Prevention
Causes Cost
Questions 一个人是否患病？什么才是患病？ 在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何 这是不是常见病？频率如何？ 哪些因素与疾病的发生有关？ 病后会有什么结局？ 治疗如何改变疾病的进程？ 某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和 治疗能否改变疾病的过程？ 什么条件患病？机制如何？ 医疗费用如何？
12
证明干预措施有效且有能 力支付
证明无效的干预措施
干预措施效果不明
循证决策
促进其实施 停止继续实施
建立科研项目，寻求经 费支持
13
How to Practice?
Ask a question Seek the best evidence for that question Appraise that evidence Apply the evidence Monitor the change
时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书
70年代:
6
80年代中: 12 80年代末: 15 90年代: 19
2540
6125 21059 48154
小于1/百 无推荐/试用
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍有无推荐
6
EBM产生的背景
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
5
EBM产生的背景
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
3
EBM产生的背景
1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988） 指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，
呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用
于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。
回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开
始收集和总结。
授之以鱼 vs 授之以渔？9来自What is EBM?
"...the
conscientious,
explicit, and judicious use
of current best evidence in
making decisions about
the care of individual
patients." (Sackett, 1996)