甲肝疫苗接种知情告知书存根
甲肝灭活疫苗接种通知单
接种通知单存根
（收费者存）
免疫编号：
姓名：
性别：
出生日期：
（岁）
家长姓名：
住址：
校名：
年级班别：
有无禁忌症：
家长是/否同意接种
家长签名：
发通知医生姓名：
收费金额元
收费员签章：
收费日期2011年月日
``县甲肝灭活疫苗
接种凭单
（接种者存）
免疫编号：
姓名：
性别：
出生日期：
（岁）
家长姓名：
六、注意事项：接种时记住带上预防接种证，避免空腹接种，接种后观察30分钟，无异常反应即可回去。
咨询电话：
``````疾病预防控制中心卫生院
一、接种对象：12月龄以上儿童、青少年、成人等甲型肝炎易感人群
二、接种时间：2011年月日～月日
三、接种地点：县疾病预防控制中心或 卫生院
四、收费标准：本次接种疫苗为甲型肝炎灭活疫苗，接种费90元/人，全程需要接种2针，）已经接种过甲型肝炎减毒活疫苗的进行加强接种一针即可，
五、禁忌症：1、身体不适，体温超过37.5℃者；2、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗者；3、患急性传染病或其它严重疾病者；4、过敏者及孕妇。
住址：
校名：
年级班别：
有无禁忌症：
家长是/否同意接种
家长签名：
发通知医生姓名：
收费金额元
收费员签章：
收费日期2011年月日
甲型肝炎灭活疫苗预防接种知情通知单
（受种者存）
姓名：年龄： 性别： 住址：
甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是我国最常见的急性传染病之一，儿童、青少年及成人皆易感易发。甲肝主要损害肝脏，临床表现为肝区疼痛、食欲减退、厌油、恶心呕吐、全身乏力并伴有发热黄疸，重症者可致死亡。人患病后无特效药物治疗，治疗费用十分昂贵，少则几千元，多则上万。据国家疾病预防控制中心专家预测，近几年是甲肝流行的高发年，我县周边部分地区今年已经有疫情流行，如2010年4月巴马县凤凰乡、东山乡甲肝暴发,短短十多天发病达一百多例,疫情波及3ห้องสมุดไป่ตู้学校，2010年5月，都安县第二高中，出现甲肝爆发，爆发病例也有一百多例，并波及县城其他学校。根据我县疾控中心统计，全区甲肝报告病例逐年增多，我县甲肝病例也有上升趋势。甲肝病毒传染性极强，而人体对甲肝病毒的抵抗力极低，如不及时接种，将有可能出现甲肝暴发流行。预防和控制甲型肝炎最经济、最有效的措施就是接种甲肝疫苗。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
甲肝疫苗接种知情同意书
甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。
甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。
甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【可选产品】由生产的甲型肝炎灭活疫苗。
产品的剂量包装为0.5ml/支。
【推荐受种者】≥1岁人群，特别是食品从业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。
【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种2剂，间隔12个月。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于甲肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
流脑疫苗接种知情告知书存根
流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
2024年甲肝疫苗接种知情同意书英文版
2024年甲肝疫苗接种知情同意书英文版2024 Hepatitis A Vaccine Informed Consent FormDear [Patient Name],This form is to inform you about the Hepatitis A vaccine, its benefits, risks, and potential side effects. By signing this form, you acknowledge that you have received this information and consent to receive the vaccine.Hepatitis A is a virus that can cause liver inflammation and lead to symptoms such as fever, stomach pain, fatigue, and jaundice. The vaccine works by stimulating your immune system to produce antibodies that protect you from the virus.Benefits of the vaccine include reducing your risk of contracting Hepatitis A and preventing the spread of the virus to others. Commonside effects may include soreness at the injection site, mild fever, and headache. Serious side effects are rare but can include allergic reactions.It is important to inform your healthcare provider if you have any allergies, medical conditions, or are pregnant before receiving the vaccine. You should also report any side effects or adverse reactions after receiving the vaccine.By signing below, you acknowledge that you have read and understood the information provided and consent to receive the Hepatitis A vaccine.Patient Name: _______________________Signature: _______________________Date: _______________________。
甲肝减毒活疫苗接种知情同意书
甲肝减毒活疫苗接种知情同意书预防接种知情同意书（冻干甲型肝炎减毒活疫苗）家长您好：甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。
临床主要表现为发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、肝肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。
接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。
甲肝减毒活疫苗免疫程序是19月龄接种1剂次。
本次接种的甲肝减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种甲肝减毒活疫苗：1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸卡那霉素过敏者。
2、身体不适，腋温超过37.5℃者。
3、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
4、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种甲肝减毒活疫苗后可能发生的不良反应：1.常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
（3）接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
3、极罕见不良反应：（1）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。
应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
（2）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单
甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供儿童的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过胃肠道传播。
甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心.呕吐.肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。
甲肝是我国最常见急性传染病之一，随着灭活疫苗在全世界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。
一. 疫苗特性主要成分为甲型肝炎病毒经灭活制成。
在接种后1个月血清抗体阳性率近100。
接种2剂以上灭活疫苗，99-100的接种者在接种疫苗后5-8年仍具有保护水平抗体。
二. 可能出现的接种反应常见不良反应为接种部位出现红肿.疼痛.硬结等局部反应或低热.疲倦.头痛.恶心.食欲缺乏等全身反应，局部反应的发生率约为47，全身反应发生率约为110。
偶见变态反应如皮疹等，过敏性休克罕见。
一旦出现严重不良反应，应立即就医并向接种单位报告。
三. 接种剂量和接种途径每人次在上臂三角肌肌内注射0.5ml剂量。
四. 接种对象1岁以上甲型肝炎易感者。
五. 免疫程序按国家规定的免疫程序是儿童于18月龄和2岁2.5岁各接种1剂次。
六.禁忌症1.已知对该疫苗的任何组分，包括辅料.甲醛以及抗生素过敏者。
2.患急性疾病.严重慢性疾病.慢性疾病的急性发作期及发热者。
3.患未控制的的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七.接种前注意事项1.在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
2.接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。
3.空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。
4.如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。
（1）近期有发热.腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。
（2）凡患有急性疾病.正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。
甲肝疫苗接种知
甲肝疫苗接种知情同意书
甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起，主要损害肝脏的急性传染病，是较常见的传染病之一。
患甲肝轻者需住院隔离，严重者甚至可能导致急性肝衰竭或死亡。
甲肝平均治疗费用少则几千元，多则上万元，给家庭和患者带来严重经济负担。
国家已将甲肝疫苗纳入免疫规划中，1.5岁的儿童可以选择免费接种1针甲肝减毒活疫苗，也可以选择接种自费的甲肝灭活疫苗。
甲肝灭活疫苗是预防甲肝最安全有效的方法。
甲肝灭活疫苗具有不含防腐剂、不含活病毒、免疫效果好、保护期长、安全等优点。
请家长根据自己家庭的经济情况，为孩子做出选择。
禁忌症:已知对疫苗中任何一种成分过敏或前次接种后有过敏反应者，禁止使用；急性发热性疾病患者应推迟接种。
疫苗价格：国家物价统一价格标准94元/支。
请家长自主选择疫苗类型，并在相应空格处划勾签字。
本人已阅读以上说明
接种1针免费甲肝减毒活疫苗（免费）
接种2针自费甲肝灭活疫苗（188元∕2支）
接种1针免费甲肝减毒活疫苗，再接种1针自费甲肝灭活疫苗（94元∕1支）儿童姓名：家长签名：
年月日。
一类疫苗接种知情同意书 (1)
乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。
同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。
监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日留观记录注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章乙型肝炎疫苗接种知情同意书接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】乙型肝炎易感者。
国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。
于上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
卡介苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。
甲肝告知书
冻干甲肝减毒活疫苗门诊预约接种告知书------------家长：甲型肝炎（简称甲肝）是由甲肝病毒引起的、我国常见的急性传染病之一，主要通过患者排出的粪便污染物或水以及生活密切接触传播，传染性强、危害大。
临床表现为发热、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、皮肤和眼巩膜发黄等。
全年均可发病，人群普遍易感染。
一旦感染甲肝，少则花费几千元，多则上万元，重症肝炎还有生命危险，严重影响患者身体健康和家庭经济。
预防甲肝除了注意饮水饮食卫生外，当前最经济最有效的措施就是注射甲肝疫苗。
本次接种使用的疫苗是浙江普康生物技术股份有限公司生产的冻干甲型肝炎减毒活疫苗，只需要花费80元接种一针，便可获得终生免疫，而且可享受保险。
为保护您家人的身体健康，请您与2012年-----月-----日到---------乡（村）卫生院或卫生室接种本甲肝疫苗。
接种对象：2岁以上的甲型肝炎易感者（包括成人）。
本次接种重点人群：2-15周岁的儿童和青少年。
有下列情况者不得使用本疫苗：1、身体不适，腋温超过37.5℃者。
2、患急性传染病或其他严重疾病者。
3、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗者。
4、过敏体质者。
5、一个月内注射免疫球蛋白者。
6、妊娠期妇女。
千万记住：接种61天后发病者可获赔偿4000元人民币。
以上是接种疫苗的相关内容，请受种者及其监护人认真阅读，且如实告知受种者的健康状况和接种禁忌等情况，如同意接种，请签名认可。
受种者家长签名：---------------排查医师签名：---------------详情请咨询当地安定区二院接种门诊——————区二院通知-------------家长：您的住址是——村——组，请您带上孩子（姓名————性别————生于——年——月——日——岁），请与——年——月——日至——年——月——日到——接种甲肝减毒活疫苗，接种时交预防接种费80元。
受种者家长签名：——————联系医生：————————知情自愿自费。
2024年甲肝疫苗接种知情同意书
2024年甲肝疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种甲型肝炎疫苗。
在此，我们为您提供甲型肝炎疫苗接种的相关信息，请您仔细阅读，充分了解疫苗的相关知识，以便做出明智的决定。
一、甲型肝炎疫苗简介甲型肝炎疫苗是用于预防甲型肝炎病毒感染的一种疫苗。
甲型肝炎病毒是一种RNA病毒，主要通过粪-口途径传播。
接种甲型肝炎疫苗可以有效预防甲型肝炎的发生和传播。
甲型肝炎疫苗目前有两种类型：灭活疫苗和减毒活疫苗。
灭活疫苗是通过物理或化学方法杀灭病毒，使其失去感染能力，但仍能诱导免疫反应。
减毒活疫苗则是通过基因工程技术，使病毒失去致病能力，但仍保持一定的感染性和免疫原性。
二、甲型肝炎疫苗接种对象甲型肝炎疫苗接种对象为易感人群，主要包括：1. 1岁至15岁的儿童和青少年；2. 高风险人群，如厨师、卫生工作者、参军人员等；3. 如有特殊需求，可咨询医生进行接种。
三、疫苗接种程序甲型肝炎疫苗的接种程序根据疫苗类型和接种对象有所不同。
一般而言，接种程序分为两剂，第一剂接种后间隔1至2个月接种第二剂。
具体接种程序请遵循医生建议。
四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保接种者身体健康，无发热、咳嗽等急性感染症状。
如有特殊病史，请咨询医生。
2. 接种时：保持皮肤清洁，避免局部感染。
接种后请在现场观察至少30分钟，以确保无不良反应发生。
3. 接种后：请保持注射部位清洁，避免剧烈运动。
如出现局部红肿、疼痛等轻微不良反应，可自行缓解。
如出现严重不良反应，请及时就诊。
五、知情同意在充分了解甲型肝炎疫苗的相关信息后，我（或我的监护人）同意接种甲型肝炎疫苗，并承诺遵循医生的建议，完成疫苗接种程序。
接种者签名：_______________ 日期：2024年____月____日医疗机构盖章：_______________注：本知情同意书一式两份，接种者和医疗机构各执一份。
---请接种者在阅读并充分了解上述内容后，签字确认，并按照医生建议进行疫苗接种。
甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件15 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
甲型肝炎灭活疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
甲型肝炎灭活疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的、以肝实质细胞损伤为主的消化道传染病，主要经粪口途径传播，临床上以疲乏，食欲减退，肝肿大，肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。
【疫苗作用】预防甲型病毒性肝炎。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、局部红肿、一过性发热。
2.罕见不良反应：局部硬结、皮疹。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
接种告知书
甲、乙型肝炎联合疫苗接种告知书甲、乙型肝炎是最常见的两种病毒性肝炎，危害性大，传染性强。
甲型肝炎主要通过食物和饮水传播，容易在幼儿园和学校等公共场所发生流行。
乙型肝炎主要经血液、性、母婴及密切接触传播，易发展成为慢性，约10%可转化成肝硬化和肝癌。
病人和病毒携带者是甲、乙型肝炎的传染源，人类对甲肝病毒和乙肝病毒普遍易感。
接种甲、乙肝疫苗是预防甲、乙型肝炎最有效的方法，易感者应按照免疫程序接种甲型、乙型肝炎疫苗。
甲、乙肝联合疫苗性质稳定，有相互增强作用，免疫应答达到或超过单价疫苗免疫效果，提供双重保护，同时减少接种针次，减轻接种者痛苦，节约接种费用。
甲、乙肝联合疫苗分儿童型和成人型两种。
接种对象1、未患过甲型肝炎和乙型肝炎儿童和青少年；2、经常外出旅行的人员；3、接受血液制品的病人；4、医护人员；5、餐饮业及公共机构的工作人员和居民。
接种方法1、未接种过甲型、乙型肝炎疫苗的易感人群，需按0、1、6月免疫程序接种3剂次；2、曾接种过甲型、乙型肝炎疫苗者，可加强接种1剂次。
免疫接种部位上臂三角肌肌内注射。
禁忌症1、急性严重发热疾病患者应推迟接种；2、严重过敏体质者慎用；3、对单剂甲肝、乙肝疫苗过敏者禁止使用；不良反应个别人可能出现不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀、硬结，或者感觉发热、疲乏、恶心、呕吐等，1—2天可自行消失，不需要特殊处理，如果必要，可对症治疗。
收费标准：儿童型甲型、乙型肝炎疫苗：元/支，注射费元；成人型甲型、乙型肝炎疫苗：元/支，注射费元。
接种时间：XXX疾病预防控制中心将于2012年月---日，在各社区卫生服务中心防保科和乡镇卫生院防疫组接种门诊开展甲、乙肝联合疫苗接种。
咨询电话：XXX疾病预防控制中心二0一二年月日。
儿童家长告知(甲肝苗)
儿童家长告知书（甲肝疫苗）
甲肝是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一种急性传染病，在病毒性肝炎中发病率和感染率最高，以1～15岁特别是4～6岁儿童高发，主要经生活接触、食物等粪口途径传播，也可经血等途径传播。
临床症状有发热、疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤和巩膜黄疸等。
如治疗及时，大多数的甲肝患者可完全康复，少数急性重症患者可有肝肾综合症和肝性脑病等，预后较差。
一、需要接种的人群
冻干甲肝减毒活疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防甲肝病毒的感染，儿童和成人均可使用。
本疫苗目前对超过月（年）龄的儿童，接种时按第二类疫苗处理，群众可按意愿自费选择接种。
二、接种的时间
儿童满2周岁时可接种1剂冻干甲肝减毒活疫苗，以增强对甲肝病毒的抵抗力。
健康的成人可随时进行接种。
冻干甲肝减毒活疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。
三、不宜接种的人群
1、患严重疾病、发热、免疫缺陷或接受免疫抑制剂者；
2、长期服用类固醇、1月个内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者；
3、过敏体质者，如对食物、药物过敏等。
四、接种的反应
1、如同所有药物，甲肝疫苗可能会引起轻微不良反应。
2、少数人在接种疫苗后出现轻微发热或皮疹，一般不需特殊处理，必要时
对症治疗。
3、少数人接种疫苗可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。
4、目前尚无疫苗传播病毒的充分证据。
大多数受种冻干甲肝减毒活疫苗者都不会有严重反应，家长无须过分担心。
以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。
甲肝通知书
甲肝疫苗
接种告知书（存根）
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意接种或为我的孩子接种甲肝疫苗
家长签名
接种甲型肝炎疫苗知情告知书
村家长村医：编号
甲型肝炎（甲肝）是我国最常见的急性肠道传染病之一，具有传染性强，传播速度快，人群普遍易感染等特点，它主要损害肝脏，临床表现为肝区疼痛、食欲减退、厌油、恶心呕吐、全身乏力并伴有发热、黄疸、治疗不及时可致死亡。
人患病后没有特效药物治疗，只能以支持和对症治疗为主，且治疗费用十分昂贵，少则数千元，多则上万元。
1988年，上海甲肝爆发流行造成200万人感染，31万多人发病，47人因抢救无效死亡，经济损失10亿多元人民币。
预防甲肝最经济、最有效的措施就是接种甲肝疫苗。
根据山东省卫生厅下发的“鲁卫疾控字[2009]21号”文件的要求，我县将对全县1岁半至14岁儿童开展甲肝疫苗查漏补种工作。
凡1岁半至14岁儿童无甲肝患病史及未接种或未全程接种甲肝疫苗者都应补种。
为了保护儿童的健康，请家长及时带儿童并携带预防接种证于年月日到接种门诊接种甲肝疫苗。
接种时请交疫苗款共 90 元。
接种甲肝疫苗非常安全，仅有个别人在接种后会有局部疼痛或红肿，也可能出现低热， 2～3天后会自行恢复。
请注意：如有下列情况不得接种甲肝疫苗：1、身体不适，腋温超过37.5℃者；2、患急性传染病或其他严重疾病者；3、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗者。
我已阅过以上内容，同意为我的孩子接种甲肝减毒活疫苗。
家长签字：
接种门诊
咨询电话：
年月日。
疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。
母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。
乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。
在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。
根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。
儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
出生24小时内、1月、6月各注射一剂。
（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。
（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。
有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。
甲肝预防接种告知书1
甲肝灭活疫苗接种通知
儿童家长：
甲型肝炎是我国最常见的急性传染病，是由甲型肝炎病毒引起、经过消化道传播、以肝脏炎症和坏死病变为主的一种急性传染病。
由于其主要传播途径为饮食和日常接触，人群普遍易感、易发。
临床表现为肝区疼痛、食欲减退、厌油、恶心呕吐、全身乏力并伴有发热、黄疸。
重症可导致死亡。
目前对于甲型肝炎仍无特效治疗方法，只能以支持和辅助治疗为主。
最有效的预防方法是接种甲肝疫苗。
接种对象：所有1至15周岁，无甲肝疫苗接种史或只有一次接种史的儿童。
禁忌症：①已知对疫苗过敏者。
②妊娠期妇女。
③患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
④患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
为了您孩子的身体健康，请及时到预防接种门诊接种甲肝疫苗。
特别提示：甲肝灭活疫苗属于国家二类疫苗管理，接种时请交纳159元。
涿鹿县卫生局
年月日
甲肝疫苗接种告知单（存根）
编号村名
儿童姓名性别年龄岁
家长签名村医签名
说明：此联为村医履行告之义务之凭证，请家长详细阅读告知单的内容后认真填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甲肝疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、甲肝减毒活疫苗（免费）
2、甲肝灭活疫苗（儿童型，国产，自费）
3、甲肝灭活疫苗（儿童型，进口，自费）
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位
接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名：时间：年月日
供预防接种门诊存档
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
甲肝疫苗接种知情告知书（第剂次）
【疾病知识】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一种急性肠道传染病，主要是经粪-口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。
甲肝是一种常见病、多发病，发病率高，病程长。
甲肝病毒主要侵犯肝脏，临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。
人一旦患病，往往使患者丧失体力，影响工作和学习，给病人和家庭带来精神和经济负担，危害身体健康，重者可危及生命。
预防甲肝最有效、最安全的手段是接种甲型肝炎疫苗。
【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗。
一、甲肝减毒活疫苗
（一）甲肝减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
在儿童18月龄时接种一剂。
（二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他严重疾病者、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者及过敏体质者禁止接种该疫苗；血小板减少症及有出血倾向者、妊娠期及哺乳期妇女应慎用。
（三）注射丙种球蛋白者应间隔1个月以上再接种该疫苗。
二、甲肝灭活疫苗
（一）甲肝灭活疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两种，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
接种程序为在儿童18月龄接种第1剂次，24-32月龄时加强免疫1剂次，2剂次间隔6个月以上。
（二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他严重疾病者、过敏体质者禁止接种。
但免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者可以接种。
（三）接种后一般无不良反应，常见为轻度的接种部位疼痛、皮肤发红或以低热为主，一般不需要特殊处理。
三、接种后请在休息室留观30分钟。